老年手術患者不同診療方式與術后轉(zhuǎn)歸的相關性研究*

楊 雪，馮鐵男，李 萍

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院院部，上海 201318；3.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院院部 201300)

老年手術患者不同診療方式與術后轉(zhuǎn)歸的相關性研究*

楊 雪1，馮鐵男1，李 萍2,3△

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院院部，上海 201318；3.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院院部 201300)

目的 分析診療方式與老年患者術后死亡和并發(fā)癥發(fā)生的相關性。方法 采集某三級綜合醫(yī)院2013-2015年70歲以上1 932例手術患者病案首頁記載的診療信息：收治科室、入院方式(急診或門診入院)、切口類別、手術方式、手術級別。統(tǒng)計患者手術后轉(zhuǎn)歸死亡或術后并發(fā)癥發(fā)生率，分析診療方式與術后轉(zhuǎn)歸對并發(fā)癥或病死率的影響。結果 入院情況、切口類別是老年患者術后死亡的危險因素；入院情況、切口類別、是否微創(chuàng)、手術級別是老年手術是術后的并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。結論 為減少老年患者術后死亡和并發(fā)癥的發(fā)生，應評估入院情況和切口類別對老年患者手術后風險的影響。

手術后期間；老年人；診療方式；手術結果

老年患者易患多系統(tǒng)疾病，在是否接受手術治療的問題上，存在是否手術與手術時機選擇的疑問。有學者在生理學和手術嚴重度評分系統(tǒng)(POSSUM)的基礎上，對患者的手術風險進行預測[1]。但對于與老年患者相關的診療方式少見相關研究。因此，本文采集上海某綜合醫(yī)院2013-2015年1 932例大于或等于70歲的骨科、普外科、泌尿外科手術的患者資料，綜合分析診療方式與老年患者手術轉(zhuǎn)歸的相關性，為臨床醫(yī)生在選擇手術時機和手術方式時提供參考依據(jù)，減少老年患者術后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過計算機病案管理系統(tǒng)，調(diào)取某三級綜合醫(yī)院2013-2015年骨科、普外科、泌尿外科手術患者病例13 696例，其中，≥70歲手術患者1 932例。

1.2 方法 根據(jù)70歲以上手術患者病案首頁記錄的信息收集老年患者與診療方式相關的數(shù)據(jù):患者入院情況、手術科室、切口類別、是否微創(chuàng)、手術級別5項變量信息，統(tǒng)計患者手術后轉(zhuǎn)歸死亡或術后并發(fā)癥發(fā)生率，分析診療方式與術后轉(zhuǎn)歸對并發(fā)癥或病死率的影響。切口類別分為無切口、清潔切口、半污染切口、污染切口；手術級別根據(jù)手術的復雜疑難程度和對手術技術的要求，分為Ⅰ級手術、Ⅱ級手術、Ⅲ級手術和Ⅳ級手術。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，以術后死亡和并發(fā)癥發(fā)生率分別為因變量，以5項診療方式指標為自變量進行二元Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 老年患者術后死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況 該院大于或等于70歲手術的患者1 932例，男861例，女1 071例；術后發(fā)生死亡14例(0.72%)，并發(fā)癥264例(13.66%)。骨科大于或等于70歲手術患者991例，死亡1例(0.10%)，術后并發(fā)癥142例(14.33%)；普外科大于或等于70歲手術患者579例，死亡12例(2.07%)，術后并發(fā)癥101例(17.44%)；泌尿外科大于或等于70歲手術患者362例，死亡1例(0.28%)，術后并發(fā)癥21例(5.80%)。

2.2 不同診療方式的老年手術患者術后病死率的比較 ≥70歲的手術患者中，急診入院手術的有359例，術后死亡8例(2.23%)；普通門診入院手術的有1 573例，術后死亡6例(0.38%)；兩種入院方式的老年手術患者病死率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。普外科術后病死率高于骨科和泌尿外科，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。無切口手術術后病死率0.44%，清潔切口手術后病死率0.09%，半污染切口手術后病死率2.08%，污染切口手術后病死率1.47%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。是否微創(chuàng)和手術級別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同診療方式對老年患者術后病死率的影響比較

a:Pearsonχ2；b:似然比統(tǒng)計量；c:連續(xù)校正卡方值。無切口：手術是在人體自然腔道內(nèi)進行的手術。

2.3 不同診療方式的老年手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 ≥70歲的手術患者中，急診入院與普通門診入院手術患者術后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。污染和半污染切口的術后并發(fā)癥率高于清潔切口和無切口的手術，切口手術術后并發(fā)癥率高于微創(chuàng)手術，Ⅳ級手術術后并發(fā)癥率高于低級別手術，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同診療方式對老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響比較

續(xù)表2 不同診療方式對老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響比較

a:Pearsonχ2；b:似然比統(tǒng)計量；c:連續(xù)校正卡方值。

2.4 不同診療方式與術后病死率的相關性分析 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院情況、切口類別是老年患者術后病死的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 不同診療方式與術后病死率的相關性分析

2.5 不同診療方式與術后并發(fā)癥發(fā)生率的相關性 入院情況、切口類別、是否微創(chuàng)、手術級別是老年患者術后并發(fā)癥的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 不同診療方式與術后并發(fā)癥發(fā)生率的相關性

3 討 論

Donegan等[2]指出，隨著患者年齡的增長，患者對手術的耐受能力明顯降低，如因此患者、家屬及外科醫(yī)生知難而退選擇保守治療可能會使患者面臨長期臥床引發(fā)如肺部感染、尿路感染、褥瘡和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的可能性，甚至導致死亡[3]；實施手術成功可防止了長期臥床并提高了老年人的生活質(zhì)量，但面臨著手術時機選擇的挑戰(zhàn)。Tzimas等[4]認為手術時機的選擇對術后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的差異性，如術前低估了手術風險，未進行有效的術前干預就采取手術治療，可能會使部分患者術后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。但Merani 等[5]的研究表明，超高年齡(80歲以上)和術前并發(fā)癥不應該作為手術治療的限制因素，老年或并發(fā)癥的數(shù)量不能預測手術的死亡和并發(fā)癥發(fā)生率。因此，為臨床醫(yī)生在選擇手術時機和手術方式時提供參考依據(jù)，減少老年患者術后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率，綜合分析診療方式與老年患者手術轉(zhuǎn)歸的相關性是非常有必要的。

不同的入院方式、切口類別、收治科室之間的老年患者術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率不同；急診入院、污染切口的患者較門診入院、其他切口類別的患者術后發(fā)生死亡和并發(fā)癥的可能性更大。骨科的患者以創(chuàng)傷疾病居多，多以急診方式入院[6]，手術也多為急診手術，因此應做好術前風險的評估和術后的管理，選擇合適的手術時機開展手術[7]。普外科的患者多為污染切口手術，病情較危重，術前患者的各系統(tǒng)的指標調(diào)整對避免術后發(fā)生切口感染和肺部感染都是非常重要的[8]。

不同的收治科室之間患者術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率有差異，但與總體老年患者手術后是否發(fā)生死亡或發(fā)生并發(fā)癥并無統(tǒng)計意義上的相關性。可能還是與患者本身的疾病的復雜程度有關。

是否采用微創(chuàng)手術和手術的級別之間的老年患者術后病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從相關性來看，切開手術和Ⅳ級手術與老年患者手術后并發(fā)癥發(fā)生是有相關性的，與術后病死率的發(fā)生不相關。近年來隨著腔鏡技術的發(fā)展，普外科在肝膽、胃腸疾病的治療中，越來越多地采用了腔鏡技術，治療發(fā)生切口感染、肺部感染的概率大大減少[9]，微創(chuàng)手術所選擇的病例與開腹手術的患者復雜程度也相當[10]。技術的發(fā)展使得手術方式的選擇和手術級別對手術后死亡的影響越來越小，在術后并發(fā)癥方面看，手術級別的影響程度還是高于手術入路方式。

老年患者手術治療能夠改善生活質(zhì)量，但手術后并發(fā)癥的發(fā)生不僅受到本身基礎疾病的影響，同時也受到入院方式、切口類別、是否微創(chuàng)、手術大小等診療方式的影響，越是急診入院、切口污染程度高、開腹手術和大手術，對老年手術患者術后并發(fā)癥的影響越大，具有正向的相關性。其中急診入院方式和切口的污染程度與老年患者術后死亡和并發(fā)癥的發(fā)生程度最密切。收治科室雖然在本次數(shù)據(jù)的分析中與老年手術患者的術后死亡及并發(fā)癥的發(fā)生相關性不明顯，但不同手術科室之間術后并發(fā)癥的發(fā)生是有差異的，不僅體現(xiàn)在發(fā)生率上，在發(fā)生種類方面也有明顯的不同。因此各手術科室的手術醫(yī)生在評估老年手術患者風險時，既要考慮患者自身并發(fā)癥情況，同時也要評估診療方式的影響。

[1]陳海云,胡瀛宇,何澤慧,等.老年髖部骨折手術并發(fā)癥風險預測體系的建立與臨床應用[J].中國老年學雜志,2014,34(11):3007-3011.

[2]Donegan DJ,Gay AK,Morales EE,et al.Use of medical comorbidities to predict complications after hip fracture surgery in the elderly[J].J Bone Joint Surg AM,2010,92(4):807-813.

[3]臧怡雯,周易明,陳宗祐.75歲及以上高齡結直腸癌患者手術治療安全性、遠期療效及腹腔鏡手術可行性評估[J].上海醫(yī)學,2011,34(11):831-836.

[4]Tzimas P,Liarmakopoulou A,Arnaoutoglou H,et al.Importance of perioperative monitoring of cerebral tissue saturation in elderly patients:an interesting case[J].Minerva Anestesiol,2010,76(3):232-235.

[5]Merani S,Payne J,Padwal RS，et al.Predictors of in-hospital mortality and complications in very elderly patients undergoing emergency surgery[J].World J Emer Surg,2014(9):43.

[6]于榮華，梁朝革，唐獻忠,等.老年髖部骨折手術時機及住院時間的相關因素研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21(24)：2482-2485.

[7]潘凌霄,林劍浩,張恒,等.80歲以上高齡患者關節(jié)置換圍手術期風險因素探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(1):12-16.

[8]閆廣照,蔡文偉,鄭悅亮,等.老年人急診腹部手術風險因素分析[J].中國臨床保健雜志,2016,19(2)：219-221.

[9]王良偉,鄭圓,王新.腹腔鏡與開腹手術治療膽囊并膽總管結石的臨床對比分析[J].吉林醫(yī)學，2013,34(2):209-210.

[10]林國樂,邱輝忠,肖毅,等.腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療高齡結直腸癌患者[J/CD].中華腔鏡外科雜志電子版,2013,6(6):5-8.

Study on the correlation between different treatment methods and postoperative outcome in elderly patients*

YangXue1,FengTienan1,LiPing2,3△

(1.SchoolofMedicine,TongjiUniversity,Shanghai200092,China；2.AdministrativeOffice,ZhoupuHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofMedicine&HealthScience,Shanghai201318,China;3.AdministrativeOffice,GuangmingTraditionalChineseMedicineHospital,Shanghai201300,China)

Objective To analyze the correlation between the diagnosis and treatment and the postoperative death and complication of the elderly patients.Methods A total of 1 932 cases of surgical patients (over 70 years old) were collected from a three-level general hospital 2013-2015.Their medical information of the treatment methods were recorded,including incision category,surgical approach,surgical grade and patient outcome after surgery(death or postoperative complications).Then we analyzed the incidence of death or postoperative complications,as well as the effects of treatment and postoperative outcome on complications or mortality.Results The admission status and incision type were the risk factors of postoperative death in elderly patients.Admission status pollution type,surgical approach and surgical grade were the risk factors of postoperative complications.Conclusion In order to reduce the risk of postoperative death and complications in elderly patients,the effect of admission and incision on the postoperative risk of elderly patients should be evaluated.

postoperative period;aged；treatment way;surgical outcomes

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.027

上海市衛(wèi)計委課題資助項目(20134130)；上海市浦東新區(qū)科委課題資助項目(PKJ2014-Y32)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領先人才培養(yǎng)計劃(PWR12012-06)。 作者簡介：楊雪(1989-)，在讀碩士，主要從事公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學方面研究?！?/p>

，E-mail:yiwuchulp@126.com。

R619

A

1671-8348(2017)14-1953-03

2016-11-25

2017-02-02)