血栓剝除聯(lián)合痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療嵌頓性環(huán)狀混合痔的療效分析

葉 輝，周啟昌，龔治林△，于 杰，黃淑娟，郗昌磊，曹龍磊，錢(qián) 群，江從慶

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科，湖北荊州 434020；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科，武漢 430071)

血栓剝除聯(lián)合痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療嵌頓性環(huán)狀混合痔的療效分析

葉 輝1，周啟昌1，龔治林1△，于 杰1，黃淑娟1，郗昌磊1，曹龍磊1，錢(qián) 群2，江從慶2

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科，湖北荊州 434020；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科，武漢 430071)

目的 觀察血栓剝除聯(lián)合痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)對(duì)嵌頓性環(huán)狀混合痔中的治療效果。方法 將118例嵌頓性環(huán)狀混合痔患者分為兩組，試驗(yàn)組60例，采用血栓剝除術(shù)聯(lián)合PPH手術(shù)方法；對(duì)照組58例，采用外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)方法。觀察兩組患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，水腫、出血、皮贅殘留例數(shù)，傷口愈合時(shí)間，肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁例數(shù)，肛管直腸測(cè)壓及滿(mǎn)意度差異。結(jié)果 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后水腫、出血、皮贅殘留例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.63、4.19、6.64，P<0.05)；術(shù)后肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38、1.11，P>0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分、愈合時(shí)間、滿(mǎn)意程度、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 血栓剝除聯(lián)合PPH術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，對(duì)肛門(mén)功能影響小。

肛門(mén)疾?。恢?；手術(shù)后并發(fā)癥；血栓；痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)；混合痔；嵌頓；外剝內(nèi)扎術(shù)

痔是最常見(jiàn)的直腸肛管良性疾病，據(jù)報(bào)道其健康人群發(fā)病率約為50%[1]。嵌頓是痔常見(jiàn)的，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，如不及時(shí)處理可能會(huì)引起壞死、感染等嚴(yán)重后果。但是，目前臨床上對(duì)嵌頓痔的處理意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，手術(shù)方法也各種各樣。本研究對(duì)血栓剝除聯(lián)合痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療嵌頓性環(huán)狀混合痔進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2016年5月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院收治的嵌頓性環(huán)狀混合痔患者118例，其中男65例，女53例；年齡20～70歲，平均45歲；病程1～30年，平均5年；住院時(shí)間7～10 d，平均8 d?；颊叻譃閮山M：使用血栓剝除術(shù)聯(lián)合PPH者為試驗(yàn)組，共60例；使用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)者為對(duì)照組，共58例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合嵌頓性環(huán)狀混合痔的臨床診斷；(2)簽署知情同意書(shū)。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)痔核已出現(xiàn)壞死或局部嚴(yán)重感染；(2)合并有全身嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，如嚴(yán)重的心腦血管疾病；(3)凝血功能?chē)?yán)重障礙者；(4)拒絕手術(shù)或不能配合手術(shù)治療者。該研究已通過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院倫理審查委員會(huì)評(píng)估批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血栓剝除術(shù)聯(lián)合PPH手術(shù)步驟 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取折刀位，局部常規(guī)碘伏消毒鋪巾。肛門(mén)指檢，排除手術(shù)禁忌，充分?jǐn)U肛，暴露痔核(圖1)。用剪刀在外痔表面間斷性剪長(zhǎng)約1.5 cm梭形切口，一般為1、5、7、10點(diǎn)位，也可根據(jù)實(shí)際情況選擇位點(diǎn)(圖2)。清除各傷口及之間皮下靜脈叢、血栓，注意保護(hù)皮橋(圖3)。在齒狀線上2 cm處通過(guò)旋轉(zhuǎn)縫扎器，用持針器在直腸黏膜下荷包縫合1圈。將吻合器張開(kāi)到最大限度，頭端深入到荷包縫合處直腸近端，收緊荷包并打結(jié)。適當(dāng)牽引結(jié)扎線使脫垂的黏膜及部分痔核進(jìn)入套管，旋緊吻合器后擊發(fā)，吻合并切除黏膜、黏膜下層，保持擊發(fā)狀態(tài)1 min。將吻合器打開(kāi)取出，如出血?jiǎng)t用可吸收線縫合加固。完成PPH術(shù)后肛門(mén)外形見(jiàn)圖4。檢查肛門(mén)局部無(wú)狹窄及出血，局部應(yīng)用肛泰軟膏(榮昌制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060212)、凡士林、碘伏紗布填塞壓迫傷口，肛周局部注射長(zhǎng)效止痛劑(1.00%美蘭與0.75%羅哌卡因按1∶4配制)，見(jiàn)圖5。術(shù)后靜脈使用3 d抗生素預(yù)防感染，第2天拔出肛門(mén)紗布，拔出紗布后肛門(mén)外形見(jiàn)圖6。常規(guī)1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴及肛門(mén)局部應(yīng)用肛泰軟膏塞肛至痊愈，每天2次。外剝內(nèi)扎手術(shù)步驟：按傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎方式進(jìn)行手術(shù)，即充分?jǐn)U肛后，將痔核按照生理性分界分為3至5個(gè)點(diǎn)逐個(gè)進(jìn)行處理。用組織鉗提起其中一個(gè)點(diǎn)的外痔部分，取“V”字形切口，從外痔頂部剪開(kāi)皮膚，至外痔外側(cè)緣，剝離外痔組織，包括其中的曲張血管和增生纖維結(jié)締組織，將外痔部分完全剝離至齒線上約0.3 cm處，在內(nèi)痔基底部用血管鉗夾閉后雙重結(jié)扎，剪除部分痔核，保留一定長(zhǎng)度的蒂部防止脫落出血。用同樣的方法處理其他部位痔核，注意每個(gè)傷口之間保留部分正常皮膚。其他處理措施均同試驗(yàn)組。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者出院時(shí)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，觀察肛門(mén)部水腫情況；出院后定期復(fù)診，觀察出血、皮贅殘留例數(shù)，傷口愈合時(shí)間，肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁情況；術(shù)后2個(gè)月行肛管直腸測(cè)壓[包括肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(AMSP)]，了解肛管功能情況并進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。出血：患者大便時(shí)噴血、滴血、流血或有血塊排出，大便表面或手紙上帶血不列入出血范疇。肛門(mén)部水腫：傷口或其邊緣腫脹高出周?chē)M織。滿(mǎn)意度：患者對(duì)手術(shù)和(或)治療經(jīng)過(guò)、效果滿(mǎn)意的程度，分為非常滿(mǎn)意(3分)、滿(mǎn)意(2分)和不滿(mǎn)意(1分)。

圖1 充分?jǐn)U肛,暴露痔核圖2 剪刀在外痔表面間斷性做梭形切口圖3 清除靜脈叢、血栓

圖4 完成PPH術(shù)后肛門(mén)外觀圖5 注射長(zhǎng)效止痛劑圖6 術(shù)后第2天肛門(mén)外觀

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)過(guò)程均順利。試驗(yàn)組術(shù)后水腫7例，出血6例，皮贅殘留5例，肛門(mén)狹窄1例，肛門(mén)失禁1例。對(duì)照組術(shù)后水腫18例，出血14例，皮贅殘留15例，肛門(mén)狹窄2例，肛門(mén)失禁3例。試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后水腫、出血、皮贅殘留例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.63、4.19、6.64，P<0.05)；術(shù)后肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38、1.11，P>0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、愈合時(shí)間、滿(mǎn)意程度、ARP、AMSP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、愈合時(shí)間、滿(mǎn)意程度、ARP、AMSP情況

3 討 論

嵌頓是痔常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。癥狀為肛門(mén)部脫出腫物不能回納，并出現(xiàn)疼痛難忍[2]。如不及時(shí)治療可能會(huì)出現(xiàn)痔核壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，臨床上治療嵌頓性混合痔包括保守和手術(shù)治療兩種。保守治療主要包括復(fù)位、應(yīng)用痔瘡膏、熏洗、坐浴、理療、止痛和抗炎等治療[3-4]。手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH、肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)等[5-7]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為急性嵌頓痔組織中必然存在細(xì)菌感染，在感染區(qū)手術(shù)易引起感染播散而致蜂窩組織炎、門(mén)靜脈炎和敗血癥等，應(yīng)先保守后擇期手術(shù)治療[8]。同時(shí)，嵌頓的痔核因水腫，組織脆弱，可能會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者支持直接行手術(shù)治療的觀點(diǎn)。(1)保守治療所需時(shí)間較長(zhǎng)，一般需2至3周或更長(zhǎng)時(shí)間，患者疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且嵌頓解除后原有癥狀仍會(huì)持續(xù)出現(xiàn)，日后稍不注意可能會(huì)再次出現(xiàn)嵌頓，仍需擇期手術(shù)治療。(2)手術(shù)治療能一次性解決患者癥狀、體征。(3)嵌頓痔病理變化嚴(yán)重，但早期并無(wú)感染存在[9]。

本研究使用新型手術(shù)治療嵌頓性環(huán)狀混合痔，并與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果為血栓剝除聯(lián)合PPH術(shù)后效果及并發(fā)癥明顯優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)。在血栓剝除聯(lián)合PPH術(shù)中，進(jìn)行外痔開(kāi)窗減壓、血栓剝除后，可見(jiàn)肛門(mén)口明顯松弛的皮瓣組織，術(shù)后可能會(huì)水腫及形成大量的皮贅；同時(shí)，因內(nèi)痔未處理，術(shù)后可能會(huì)繼續(xù)便血及內(nèi)痔脫出等癥狀，故需進(jìn)一步處理。PPH能使下移的肛墊組織上移并懸吊固定、阻斷痔核血管[10]，脫出于肛門(mén)外的齒線下殘留皮瓣也會(huì)隨之上移并粘貼于肛管壁，暴露于肛門(mén)外的松弛皮瓣組織消失，恢復(fù)正常肛門(mén)外觀。應(yīng)用凡士林碘伏紗布填塞壓迫局部有利于止血及水腫消退，使松弛皮瓣組織與肛管壁皮下組織緊密結(jié)合，有利于傷口愈合。該手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷明顯較外剝內(nèi)扎手術(shù)小，基本不會(huì)傷及內(nèi)外括約??；(2)PPH吻合口位于痔上黏膜，該部位沒(méi)有水腫，理論上出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能性變小；(3)進(jìn)行外痔開(kāi)窗減壓、清除其中血栓及靜脈團(tuán)后再進(jìn)行PPH能使水腫、松弛的皮瓣上提恢復(fù)到正常的肛管位置并與皮下組織緊密粘貼在一起，有利于減輕術(shù)后水腫及減少肛門(mén)口皮贅殘留概率，促進(jìn)傷口愈合；(4)本手術(shù)保留了完整的齒線；(5)能一次性解決外痔和內(nèi)痔部分。

術(shù)后2個(gè)月檢測(cè)ARP、AMSP，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與血栓剝除聯(lián)合PPH術(shù)比較，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)組上述2個(gè)指標(biāo)均顯著下降，這說(shuō)明外剝內(nèi)扎術(shù)不同程度地?fù)p傷了肛門(mén)內(nèi)、外括約肌。因?yàn)锳RP主要由內(nèi)括約肌持續(xù)性收縮形成[11]，而外括約肌的收縮在AMSP中起重要的作用[12]。血栓剝除聯(lián)合PPH在外痔做表淺梭形放射狀切口，清除其中的血栓及靜脈團(tuán)，PPH切除的是痔上黏膜及黏膜下組織，兩種切口創(chuàng)傷均較小，也不會(huì)傷及內(nèi)、外括約肌組織，對(duì)肛門(mén)功能影響小，故術(shù)后也不容易出現(xiàn)肛門(mén)失禁。

本研究認(rèn)為，血栓剝除聯(lián)合PPH術(shù)治療嵌頓性環(huán)狀混合痔術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，是一種安全、有效的手術(shù)方式，符合微創(chuàng)治療原則，在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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Thrombus removal of external hemorrhoid combined with procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of incarcerated circumferential mixed hemorrhoids

YeHui1,ZhouQichang1,GongZhilin1△,YuJie1,HuangShujuan1,XiChanglei1,CaoLonglei1,QianQun2,JiangCongqing2

(1.DepartmentofColorectalSurgery，JingzhouHospital，TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Jingzhou，Hubei434020，China；2.DepartmentofColorectalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan，Hubei430071，China)

Objective To observe the clinical effect of thrombus removal of external hemorrhoid combined with procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH) in the treatment of circumferential mixed hemorrhoid with incarceration.Methods A total of 118 cases of circumferential mixed hemorrhoid with incarceration were divided into two groups:experimental group of 60 cases was treated by thrombus removal combined with PPH;control group of 58 cases was treated by Milligan-Morgan.We observed the differences of postoperative visual analogue scale (VAS)score,edema,bleeding,residual skin tag,wound healing time,anal stenosis,fecal incontinence,anorectal manometry and satisfaction in the two groups.Results There was significant difference between the experimental group and the control group in postoperative edema,bleeding and residual skin tag(χ2=6.63,4.19,6.64，P<0.05),but postoperative anal stenosis and fecal incontinence weren′t statistically significant different(χ2=0.38,1.11，P>0.05).Postoperative VAS score,wound healing time,satisfaction,anal resting and anal maximal squeeze pressure between the two groups were all statistically different(P<0.01).Conclusion The operation of thrombus removal of external hemorrhoid combined with PPH can effectively reduce the postoperative complications and promote recovery.

anus diseases;hemorrhoids;postoperative complications；thrombus；procedure for prolapse and hemorrhoids；mixed hemorrhoid；incarceration；milligan-morgan

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.022

葉輝(1984-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事結(jié)直腸肛門(mén)外科相關(guān)疾病方面研究?！?/p>

，E-mail:zhilingong669868@163.com。

R657.1+8

A

1671-8348(2017)14-1938-03

2016-11-26

2017-01-14)