結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合鎖定鋼板治療股骨距粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究

張施展，張衛(wèi)國(guó)，徐 鈞，周 忠，陳 豐，簡(jiǎn)小飛，黃 杰

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院骨科 430014)

結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合鎖定鋼板治療股骨距粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究

張施展，張衛(wèi)國(guó)，徐 鈞，周 忠，陳 豐，簡(jiǎn)小飛，黃 杰

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院骨科 430014)

目的 探討股骨近端鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療股骨距粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法 選擇45例股骨距粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用股骨近端鎖定鋼板結(jié)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨手術(shù)治療，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患髖功能。結(jié)果 所有病例均在門診獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～34個(gè)月，平均16個(gè)月。無(wú)骨折不愈合、復(fù)位丟失、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或切出、股骨頭缺血性壞死、肢體短縮等并發(fā)癥發(fā)生。參照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患髖功能，優(yōu)29例，良11例，中4例，差1例，優(yōu)良率為88.9%。結(jié)論 采用自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨重建粉碎、缺損的股骨距可加強(qiáng)內(nèi)固定效果，促進(jìn)骨折愈合，聯(lián)合股骨近端鎖定鋼板效果更好。

骨折，粉碎性；骨折固定術(shù)，內(nèi)；股骨;轉(zhuǎn)子間骨折；骨移植；股骨近端鎖定鋼板

近年來(lái)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率不斷增加，約占髖部骨折的一半，其中不穩(wěn)定類型的發(fā)生率高達(dá)60%[1]。目前，臨床上穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)療效肯定，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折，由于后內(nèi)側(cè)股骨距粉碎失去皮質(zhì)支撐，內(nèi)側(cè)弓壓應(yīng)力支持功能喪失，術(shù)后復(fù)位丟失和內(nèi)固定失敗率較高[2]，因而不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療相對(duì)棘手，選擇何種固定方式尚存爭(zhēng)議。本研究采用自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨重建股骨距的穩(wěn)定性，并結(jié)合股骨近端鎖定鋼板固定治療股骨距粉碎性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得滿意效果，其中45例獲得隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月至2015年7月在本院采用鎖定鋼板結(jié)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療股骨距粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者45例，其中男13例，女32例；年齡42.0～87.0歲，平均68.5歲。所有患者均為不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，伴股骨距嚴(yán)重破壞粉碎。受傷原因：交通傷8例，摔傷29例，重物砸傷3例，高處墜落傷5例。合并傷：同側(cè)或?qū)?cè)踝關(guān)節(jié)骨折3例，橈骨遠(yuǎn)端骨折4例，脊柱骨折2例，顱腦損傷2例，胸腹部外傷1例。按美國(guó)創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)(AO/OTA)分型如下：A2.2型22例，A2.3型18例，A3.1型5例。其中3例合并糖尿病，7例合并心血管疾病，4例合并腦梗死后遺癥。入院后首先處理危及生命的合并傷，合并內(nèi)科疾病者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理，待患者生命體征平穩(wěn)后手術(shù)治療，均于傷后7.0 d內(nèi)手術(shù)，平均4.2 d。該試驗(yàn)符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并取得武漢中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患側(cè)臀部適當(dāng)墊高。取股外側(cè)直切口自大轉(zhuǎn)子上方延伸至股骨干近端，分離股外側(cè)肌顯露骨折端，適度剝離轉(zhuǎn)子區(qū)前側(cè)，分離骨折遠(yuǎn)近端，探查股骨距粉碎及缺損情況，按探查情況及股骨距弧度切取合適長(zhǎng)度的同側(cè)三面皮質(zhì)骨髂骨塊，取出后剔除骨塊上附著的軟組織，修剪成直徑長(zhǎng)度與股骨距粉碎缺損區(qū)相匹配，將其一端插入髓腔內(nèi)股骨頸基底部?jī)?nèi)側(cè)，另一端插入髓腔內(nèi)股骨距內(nèi)側(cè)弓遠(yuǎn)端粉碎缺損處，然后置入合適長(zhǎng)度的股骨近端鎖定鋼板。術(shù)中需注意在骨折復(fù)位后，置入鋼板前應(yīng)再次探查及確認(rèn)內(nèi)側(cè)缺損處大小，根據(jù)探查情況修剪髂骨塊使其能合適匹配缺損，以保證植入的髂骨塊能起到最大的支撐作用，且同時(shí)可輔助維持復(fù)位避免髖內(nèi)翻。鋼板近端包繞、貼附于大轉(zhuǎn)子，連接鋼板近端3枚鎖定螺釘?shù)膶?dǎo)向器，鉆入合適長(zhǎng)度的螺釘，行正側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，螺釘在股骨頸內(nèi)分布位置良好，且至少有1枚螺釘打入髂骨塊穿過(guò)股骨距區(qū)固定，至股骨頭下0.5～1.0 cm，骨折遠(yuǎn)端保證3～4枚螺釘穿透股骨干雙層皮質(zhì)固定?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常，沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉兩處切口，各置引流管一根接負(fù)壓。

1.2.2 術(shù)后處理與康復(fù)鍛煉 術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素及靜脈泵治療儀預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后2周拆線。術(shù)后第2天在醫(yī)師指導(dǎo)下行髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，以后逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6周內(nèi)避免患肢負(fù)重，鼓勵(lì)患者床上或床邊行下肢肌肉鍛煉及髖膝踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后6周在助行器保護(hù)下逐步開(kāi)始負(fù)重，其后視復(fù)查骨折愈合情況決定下肢完全負(fù)重時(shí)間。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于術(shù)后即刻，術(shù)后6周，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及隨訪結(jié)束時(shí)復(fù)查X射線。參照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患髖功能，包括疼痛(44分)、功能(47分)、下肢畸形(4分)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)。滿分為100分，≥90分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為中，<70分為差。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 本組術(shù)中出血量110～570 mL，平均200 mL。手術(shù)時(shí)間50～130 min，平均68 min。住院時(shí)間8～31 d，平均14 d。術(shù)前1例患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，請(qǐng)血管科協(xié)助行靜脈濾網(wǎng)植入，其余患者住院期間均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口淺層感染，經(jīng)換藥及抗炎治療后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。45例患者術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查X射線時(shí)43例患者獲得骨性愈合，2例患者骨折愈合不佳，這2例骨折愈合不佳患者分別于術(shù)后5個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查X射線獲得骨性愈合。全部病例隨訪時(shí)間8～34個(gè)月，平均16個(gè)月，無(wú)骨折不愈合、復(fù)位丟失、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或切出、股骨頭缺血性壞死、肢體短縮等并發(fā)癥發(fā)生。參照Harris評(píng)分，本組患者優(yōu)29例，良11例，中4例，差1例，優(yōu)良率為88.9%。

2.2 典型病例 患者，女，56歲，摔傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA分型為A2.2型。接受股骨近端鎖定鋼板結(jié)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨手術(shù)治療。術(shù)前X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(圖1A)；術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好，股骨距處髂骨塊支撐良好(圖1B)；術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折愈合良好(圖1C)。

A：術(shù)前X線片；B：術(shù)后X線片；C：術(shù)后3個(gè)月X線片。

圖1 典型病例

3 討 論

3.1 股骨距的解剖及重建股骨距的必要性 股骨距位于股骨頸干連接部的后內(nèi)方，近端起于股骨頸內(nèi)后側(cè)，遠(yuǎn)端止于小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，該結(jié)構(gòu)具有加強(qiáng)股骨頸基底部的作用，且使相對(duì)薄弱的轉(zhuǎn)子間區(qū)能承受較高的壓縮負(fù)荷[3]。伴股骨距粉碎或缺損的股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性極差，內(nèi)側(cè)弓完整性的破壞導(dǎo)致壓應(yīng)力無(wú)法通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致內(nèi)固定物上的張應(yīng)力顯著增大[4]。王國(guó)勝等[5]認(rèn)為忽視股骨距缺損的重建，容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、切割出股骨頭頸、內(nèi)固定斷裂及骨不連等并發(fā)癥。因此，從生物力學(xué)角度考慮，重建粉碎、缺損的股骨距可提高不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性，重建后的股骨距可吸收75%的負(fù)荷，而內(nèi)置物僅吸收25%的負(fù)荷[6]，故而同時(shí)也極大程度上降低了內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。

3.2 不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式選擇 目前臨床上常用的髓內(nèi)固定裝置主要有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、Gamma釘?shù)?，髓外固定裝置主要有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定鋼板等，但孰優(yōu)孰劣尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[7]。理論上髓內(nèi)固定具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，且可微創(chuàng)植入，因此在臨床中得到了廣泛的使用，但近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者研究證實(shí)髓內(nèi)固定雖無(wú)可否認(rèn)具備上述理論優(yōu)勢(shì)，但仍有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率[8-10]，如腓總神經(jīng)損傷，術(shù)中股骨干骨折，大轉(zhuǎn)子骨折，股骨頸或膝關(guān)節(jié)穿孔，骨折延遲愈合或不愈合，頭頸螺釘切出，內(nèi)翻畸形，內(nèi)固定斷裂等。而DHS因抗旋轉(zhuǎn)能力較差，術(shù)后螺釘松動(dòng)、螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加[11]。Haidukewych等[12]認(rèn)為，與DHS比較，角穩(wěn)定裝置可提供更好的抗旋轉(zhuǎn)和過(guò)度的外側(cè)滑動(dòng)，可避免術(shù)中造成股骨近端外側(cè)壁骨折。Zha等[13]報(bào)道采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中不穩(wěn)定型76例，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后內(nèi)固定斷裂發(fā)生率1.0%，骨不連率1.0%，再手術(shù)率1.9%，效果更好且并發(fā)癥更少。綜合考慮，對(duì)于股骨距破壞嚴(yán)重的粉碎性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端鎖定鋼板固定療效滿意且并發(fā)癥較少，因此股骨近端鎖定鋼板不失為一種良好的內(nèi)固定選擇。

3.3 股骨近端鎖定鋼板的特點(diǎn) 股骨近端鎖定鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)鋼板近端按解剖設(shè)計(jì)，可良好貼附于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，避免鋼板對(duì)軟組織及髂脛束的刺激，減少患者術(shù)后髖周疼痛不適。(2)近端3枚鎖定螺釘成“品”字形立體交叉固定可有效防止骨折旋轉(zhuǎn)移位；鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機(jī)制具有較強(qiáng)的抗垂直剪切能力，抗拔出區(qū)域更大，抗切割及退釘能力強(qiáng)[14]。(3)不需要廣泛剝離和暴露，可運(yùn)用MIPPO技術(shù)插入，局部血運(yùn)得以保留，骨折更易愈合。(4)鋼板固定于股骨外側(cè)張力側(cè)，術(shù)中不破壞股骨近端外側(cè)壁的穩(wěn)定性。(5)對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，股骨近端鎖定鋼板的設(shè)計(jì)解決了松質(zhì)骨把持力弱、容易退釘?shù)膯?wèn)題，固定確切而穩(wěn)定。

3.4 結(jié)構(gòu)性植骨重建股骨距的特點(diǎn)及注意事項(xiàng) 本研究采用自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨重建股骨距，重建后的股骨內(nèi)側(cè)弓可提供良好的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)支撐。移植髂骨的長(zhǎng)度對(duì)于重建股骨距增強(qiáng)固定非常關(guān)鍵，不能太長(zhǎng)，當(dāng)插入轉(zhuǎn)子區(qū)內(nèi)側(cè)后要允許進(jìn)行骨折復(fù)位，其長(zhǎng)度必須能橋接粉碎、缺損的股骨距，在進(jìn)行鋼板螺釘固定時(shí)，需保證近端的螺釘1～2枚可以單獨(dú)直接固定到髂骨，從而將移植骨塊牢靠固定。進(jìn)行結(jié)構(gòu)植骨的目的及特點(diǎn)是：(1)減少外側(cè)植入螺釘?shù)墓ぷ鲝?qiáng)度，為近端螺釘提供皮質(zhì)上的錨定，分擔(dān)近端螺釘承受的壓應(yīng)力。(2)提供大量骨質(zhì)加強(qiáng)固定效果避免術(shù)后復(fù)位丟失，可有效對(duì)抗骨折塌陷、髖內(nèi)翻，提高最大失敗載荷，增加結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。(3)三面皮質(zhì)髂骨塊取材方便，其支撐力強(qiáng)，可有效重建粉碎、缺損的股骨距，且移植骨為自體骨，無(wú)免疫排斥反應(yīng)，并為粉碎、缺損區(qū)新骨的生長(zhǎng)提供橋梁的作用，極大地促進(jìn)了骨折的愈合。

本組患者均采用股骨近端鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，達(dá)到了良好的臨床效果?；颊邍?yán)格依從醫(yī)師指導(dǎo)術(shù)后6周內(nèi)避免患肢負(fù)重，但可在床上或床邊最大限度功能鍛煉，無(wú)需絕對(duì)臥床休息，既保證了患者術(shù)后可早期功能鍛煉減少臥床并發(fā)癥發(fā)生，又避免了骨折愈合前患肢過(guò)早負(fù)重引起的內(nèi)固定失效和骨折移位；結(jié)構(gòu)性植骨重建股骨距可保護(hù)內(nèi)固定物并促進(jìn)骨折愈合，故本組患者術(shù)后療效滿意。但本研究尚存在一定的局限性，如樣本量偏小，但自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨加強(qiáng)固定是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)固定技巧的一種改進(jìn)，固定效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，關(guān)注一定的術(shù)中手術(shù)技巧細(xì)節(jié)及合理的術(shù)后管理，可以獲得滿意的臨床療效。

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Structural bone grafting combined with locking compression plate for the treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures

ZhangShizhan,ZhangWeiguo,XuJun,ZhouZhong,ChenFeng,JianXiaofei,HuangJie

(DepartmentofOrthopedics,theCentralHospitalofWuhan，TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430014,China)

Objective To evaluate the clinical effects of proximal femoral locking compression plate(PFLCP) combined with iliac structural bone grafting for the treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures.Methods A total of 45 patients with comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures were treated with PFLCP combined with iliac structural bone grafting.The hip function was evaluated by Harris hip score system.Results All patients were followed up from 8 to 34 months(average 16 months) in the outpatient department. All cases healed without complications of non-union，reduction lost，varus deformity of the hip，losening，breakage or cut-out of the internal fixation，femoral head necrosis and shortening of the limbs.According to Harris hip score,there were 29 excellent cases,11 good cases，4 fair cases and 1 poor case，with excellent and good rate of 88.9%.Conclusion Reconstruction of the comminuted or defected femoral calcar with the iliac structural bone grafting can enhance the internal fixation and promote the bone healing. Combined with PFLCP fixation it is an effective method for treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures.

fractures,comminuted；fracture fixation,internal;femur；intertrochanteric fracture；bone transplantaion；proximal femoral locking compression plate

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.016

張施展(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事骨科臨床方面研究。

R683.42

A

1671-8348(2017)14-1919-03

2016-11-22

2017-02-10)