循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展述評(píng)

劉建平

(北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029)

循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展述評(píng)

劉建平

(北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029)

劉建平

循證醫(yī)學(xué)自1992年提出至今已經(jīng)25年，在中國(guó)的引入和傳播也已經(jīng)20年。循證醫(yī)學(xué)從最初概念的引入介紹到傳播其方法學(xué)，從開始進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析到后來(lái)循證臨床實(shí)踐指南的發(fā)展和規(guī)范，對(duì)于推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展起到非常重要的促進(jìn)作用[1]。本文擬對(duì)過(guò)去10年來(lái)循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一些重要進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)研究

臨床循證實(shí)踐促進(jìn)了對(duì)臨床問(wèn)題答案的需求，循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床研究結(jié)果的應(yīng)用價(jià)值。除了開展原始性研究以外，循證醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)對(duì)證據(jù)的綜合，該領(lǐng)域的證據(jù)范圍不斷擴(kuò)大，從醫(yī)療干預(yù)措施(包括預(yù)防、治療、康復(fù)措施)的效果評(píng)價(jià)，擴(kuò)大到疾病篩查與診斷、疾病病因與危險(xiǎn)因素、疾病預(yù)后、疾病遺傳相關(guān)性、疾病分布如患病率和發(fā)病率的評(píng)價(jià)。因此，其研究綜合的方法也逐漸發(fā)展豐富，除了經(jīng)典意義上的系統(tǒng)綜述及Meta分析、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、臨床實(shí)踐指南、計(jì)算機(jī)醫(yī)療決策支持系統(tǒng)等，還包括單個(gè)病例資料的Meta分析(Meta-analysis based on individual patient data)、網(wǎng)狀Meta分析(network Meta-analysis)，以及定量與定性相結(jié)合的系統(tǒng)綜述。出于對(duì)醫(yī)療決策的需求增加，療效評(píng)價(jià)從既往效力(efficacy)評(píng)估逐步向效果(effectiveness)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變，更加強(qiáng)調(diào)實(shí)效性研究。

隨著臨床研究發(fā)表文獻(xiàn)逐漸增多，對(duì)證據(jù)綜合的需求也不斷擴(kuò)大。為了獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，規(guī)范臨床研究、提高質(zhì)量已經(jīng)提到前所未有的高度，包括臨床試驗(yàn)的選題和設(shè)計(jì)、方案注冊(cè)、規(guī)范報(bào)告、臨床實(shí)踐指南制訂，以及衛(wèi)生決策領(lǐng)域的決策依據(jù)。因此，在循證醫(yī)學(xué)研究的方法學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)了新的拓展，比如引入社會(huì)學(xué)的研究方法如生態(tài)學(xué)研究、結(jié)局研究、比較效果研究(comparative effectiveness research,CER)、注冊(cè)登記研究、數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘等方法。

2 循證實(shí)踐的研究進(jìn)展

循證醫(yī)學(xué)提出的初衷是幫助臨床醫(yī)生閱讀和理解發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)，以此來(lái)促進(jìn)研究證據(jù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)最佳的臨床效果。這就要求臨床醫(yī)生掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)技能，如能提出臨床相關(guān)的問(wèn)題，可查找證據(jù)，具有批判性思維及臨床評(píng)價(jià)的能力，就此開展相關(guān)的方法學(xué)培訓(xùn)[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，人們逐漸意識(shí)到光有證據(jù)是不夠的，諸多臨床研究的證據(jù)存在各種偏倚，因此，循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)判別證據(jù)的真?zhèn)魏唾|(zhì)量，這項(xiàng)技能即是人們常說(shuō)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)或批判性閱讀。這一進(jìn)展體現(xiàn)在臨床醫(yī)生將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的證據(jù)，與患者的價(jià)值觀和選擇偏好相結(jié)合，在充分知情的情況下做出診療決策(shared decision making)，形成一種新型醫(yī)患聯(lián)盟的關(guān)系[3]。

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍存在的過(guò)度診斷和過(guò)度治療的現(xiàn)實(shí)情況，國(guó)內(nèi)外專家在循證臨床實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中不斷地產(chǎn)生對(duì)高質(zhì)量、可信的證據(jù)的需求，摒棄那些已經(jīng)被證明無(wú)效甚至有害的證據(jù)，促進(jìn)有效醫(yī)療干預(yù)措施的推廣應(yīng)用，在此過(guò)程中促進(jìn)針對(duì)臨床問(wèn)題的高質(zhì)量證據(jù)的產(chǎn)生[4-5]。當(dāng)有足夠數(shù)量的、高質(zhì)量的證據(jù)之后，按照循證醫(yī)學(xué)的方法，采用如普遍認(rèn)可和采用的國(guó)際證據(jù)評(píng)估與推薦形成的規(guī)范證據(jù)評(píng)價(jià)與分級(jí)(GRADE)工具，制訂臨床實(shí)踐指南，并通過(guò)臨床應(yīng)用不斷地加以完善和更新。同時(shí)，另一方面，也注重充分發(fā)揮循證臨床實(shí)踐指南在臨床實(shí)踐中作為評(píng)估工具的重要作用。

3 循證決策的進(jìn)展

政府醫(yī)療決策，包括國(guó)家基本藥物目錄、醫(yī)保目錄、臨床實(shí)踐指南、臨床路徑、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、上市后再評(píng)價(jià)、藥物安全性監(jiān)測(cè)等，越來(lái)越重視引入循證決策的機(jī)制和方法。循證決策的方法包括政策調(diào)研、橫斷面調(diào)查、證據(jù)檢索、專家咨詢及利益各方介入等。

4 循證醫(yī)學(xué)教育

循證醫(yī)學(xué)已常規(guī)性地納入長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、研究生教育；循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)已擴(kuò)展到公共衛(wèi)生、藥學(xué)、護(hù)理等醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)領(lǐng)域。然而，循證醫(yī)學(xué)在文獻(xiàn)閱讀方法和批判性思維的培養(yǎng)尚顯不足，導(dǎo)致證據(jù)及時(shí)納入臨床、提高療效的進(jìn)程受到一定程度滯后。

5 循證醫(yī)學(xué)資源

以循證醫(yī)學(xué)最大、最權(quán)威的醫(yī)療干預(yù)措施資料庫(kù)Cochrane圖書館為例，全世界范圍內(nèi)通過(guò)協(xié)作產(chǎn)生為一線臨床醫(yī)生使用的證據(jù)，目前Cochrane系統(tǒng)綜述的影響因子已超過(guò)6分，位居綜合醫(yī)學(xué)期刊全球排名前7位。此外，諸多供臨床醫(yī)生使用的循證資料庫(kù)包括ClinicalEvidence(http://www.clinicalevidence.com),UpToDate(http://www.uptodate.com),PubmedClinicalqueries(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical)等[6]。

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家述評(píng)·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.001

R-33

A

1671-8348(2017)14-1873-01

2017-01-18

2017-03-06)

劉建平(1961-)：醫(yī)學(xué)博士，教育部長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)及循證醫(yī)學(xué)中心主任，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。曾留學(xué)并工作于澳大利亞、丹麥、英國(guó)、挪威。學(xué)術(shù)任職為國(guó)際補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)研究會(huì)(ISCMR)候任主席，WHO傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員；國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科評(píng)議組成員；教育部高等學(xué)校公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)委員，教育部長(zhǎng)江學(xué)者獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃評(píng)審專家，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)審專家；擔(dān)任國(guó)內(nèi)外30余種期刊主編、副主編、編委。主編出版教材及專著9部，國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文520余篇，被SCI收錄151篇，被引用3 000余次。