經(jīng)動脈入路結(jié)合球囊輔助技術(shù)Onyx膠栓塞硬腦膜動靜脈瘺的臨床研究

李小輝　黃戈　馮正健　吳宇紅　伍益　李智斌

[摘要] 目的 探究經(jīng)動脈入路結(jié)合球囊輔助技術(shù)介入栓塞硬腦膜動靜脈瘺（DAVFs）在技術(shù)上的安全性及療效的確切性。 方法 選擇廣東省江門市中心醫(yī)院2013年1月～2016年4月收治的22例DAVFs患者作為研究對象。根據(jù)病情和影像特征，將患者分為觀察組（12例）和對照組（10例）。觀察組包含8例經(jīng)動脈入路和4例經(jīng)靜脈入路，均采用球囊輔助技術(shù)進行栓塞，對照組包含6例經(jīng)動脈入路和4例經(jīng)靜脈入路，均單純用Onyx膠栓塞方法。術(shù)后隨訪觀測患者并發(fā)癥情況和DAVFs的瘺口閉塞及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 觀察組和對照組各1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。所有患者沒有神經(jīng)功能損傷、嚴重腦梗死等情況，生存率為100%。觀察組12例全部栓塞，復(fù)發(fā)率為8.33%；對照組全部栓塞8例，1例次全栓塞，1例部分栓塞，復(fù)發(fā)率為20.00%。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)動脈入路結(jié)合球囊輔助技術(shù)Onyx膠栓塞硬腦膜動靜脈瘺能夠提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 動脈入路；靜脈入路；硬腦膜動靜脈瘺；球囊輔助技術(shù)；Onyx膠

[中圖分類號] R651.12 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0055-04

Artery approach combined with balloon assistive technology Onyx glue occluding dural arteriovenous fistulas

LI Xiaohui1 HUANG Ge1 FENG Zhengjian1 WU Yuhong2 WU Yi1 LI Zhibin1

1.Department of Neurosurgery， the Central Hospital of Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China； 2.Department of Cardiovascular， the Central Hospital of Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China

[Abstract] Objective To explore the curative effect and security of occluding dural arteriovenous fistulas （DAVFs） via artery approach combine with the balloon assisted technique and Onyx glue. Methods From January 2013 to April 2016， a total of 22 patients with DAVFs in the Central Hospital of Jiangmen were selected. According to the illness and imaging characteristics， those patients were divided into the observation group （n=12） and the control group （n=10）. The patients in the observation group were occluded by balloon assisted technique， including 8 cases via artery approach and 4 cases via vein approach. The patients in the control group were only occluded by Onyx glue， including 6 cases via artery approach and 4 cases via vein approach. Complications， occlusion and relapse of the fistula after operation were observed by follow-up visit. Results 1 patient had complications in the observation group as well as 1 patient had complications in the control group. All of the patients had no neurologic injury and severe cerebral infarction. The survival rate was 100%. All 12 patients in the obsercotion group had complete embolism which had 8 cases in the control， another two patients had secondary complete embolism and partial embolism respectively in the control group. The recurrence rate of observation group was 8.33% and the recurrence rate of control group was 25.00%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The artery approach combine with clinical balloon assistive technology Onyx glue can improve the cure rate of patients with DAVFs， which is worthy of clinical application.

[Key words] Artery approach； Vein approach； Dural arteriovenous fistula； Balloon assistive technology； Onyx glue

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVFs）是指發(fā)生在硬腦膜上的顱內(nèi)血管畸形，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%[1]，多見于成人，是臨床上易漏診、誤診的難治性腦血管疾病。DAVFs因素在顱內(nèi)血管畸形造成顱內(nèi)出血的因素中，高于5%[2]，每年死亡率達10.4%[3]。目前，介入血管內(nèi)栓塞是治療DAVFs的主要手段[4]，而Onyx膠是較為新型的一種液態(tài)栓塞劑，能夠在血管沉淀后呈柔軟的海綿狀顆粒，其用于DAVFs的栓塞治療的安全性及有效性已得到初步認可。本文探討經(jīng)動脈入路方式和經(jīng)靜脈入路方式，并分別結(jié)合球囊輔助栓塞技術(shù)和單純Onyx膠栓塞技術(shù)的效果，為五邑地區(qū)的腦卒中防治提供一種新的方法?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過廣東省江門市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理道德委員會批準。選取2013年1月～2016年4月在我院確診的22例患有硬腦膜動靜脈瘺患者作為研究對象。男∶女為14∶8，年齡17～62歲，平均（41.56±10.21）歲；其中自發(fā)性發(fā)病19例，頭部外傷發(fā)病3例。綜合判斷臨床癥狀：有眼球突出和球結(jié)膜充血水腫癥狀者8例，頭痛者13例，耳鳴和顱內(nèi)雜音者6例，癲癇癥狀2例，惡心嘔吐3例。根據(jù)病情和影像特征，將患者分為觀察組（12例）和對照組（10例）。觀察組包含8例經(jīng)動脈入路和4例經(jīng)靜脈入路，均采用球囊輔助技術(shù)進行栓塞，對照組包含6例經(jīng)動脈入路和4例經(jīng)靜脈入路，均單純用Onyx膠栓塞方法。

納入標準：①耳鳴、頭痛、視覺模糊充血、腦神經(jīng)功能缺損等典型臨床癥狀；②影像學CT等檢查確診為DAVFs；③有頸內(nèi)外動脈等多條供血動脈參與供血，集中向靜脈竇引流；④各種血管簇的流量及走向異常。

排除標準：①典型癥狀不突出，合并有腦梗死、顱內(nèi)出血；②病情反復(fù)，DAVFs被多次栓塞；③臨床資料或影像學資料欠缺；④患者及家屬不同意簽署協(xié)議進行研究[5-7]。

1.2 方法

所有患者術(shù)前12 h禁食禁水。術(shù)前0.5 h肌注苯巴比妥100 mg、阿托品0.5 mg及靜脈注射地塞米松5 mg，施全身麻醉，并在穿刺部位施以浸潤麻醉。無法正常進行全身麻醉者，可輔以氣管插管。栓塞前Onyx膠需震蕩20 min以上，混合成均勻的渾濁液，防止Onyx膠在微導管內(nèi)發(fā)生凝結(jié)，增加手術(shù)風險，造成類似血栓等障礙，并且震蕩不可提前，否則膠粒可能再次沉淀。另外，為避免患者出現(xiàn)大出血，需給予患者全身肝素化。為降低手術(shù)風險，需先判斷“危險吻合”，找清切入點[8-10]。結(jié)合腦血管造影（DSA）圖像結(jié)果，分析瘺口的各項特征，包括位置、大小、供血動脈以及回流靜脈，確定栓塞位置。

1.2.1 動脈入路栓塞

1.2.1.1 對照組 應(yīng)用Seldinger技術(shù)，選擇系列導管進行引導至患者的側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈平第二頸椎水平并穿刺。根據(jù)穿刺需要及血管粗細，塑形導管末端，內(nèi)置導絲，防止塌軟不便入內(nèi)。在X線監(jiān)視下，應(yīng)用同軸導管技術(shù)，把微導管緩慢插入目標位置，盡可能使微導管頭接近或進入DAVFs血管團，緩慢滴入生理鹽水。在導管推送完成后，可選擇造影，再次確定供血動脈和畸形血管團位置、大小、血流速度等，方便后續(xù)栓塞。在介入栓塞治療前，需要控制性降壓，適宜降低范圍在15%～20%之間。在DSA透視下，Onyx膠的推注速度在0.15 mL/min。若發(fā)生反流，根據(jù)具體情況可暫停60 s，再行注膠，直至栓塞完成。栓塞完成后，再行DSA檢查栓塞結(jié)果。拔出導管鞘后，穿刺部位應(yīng)壓迫10～15 min，包扎，防止傷口感染。

1.2.1.2 觀察組 選擇好栓塞位置，確認導管接近瘺口，將球囊放置其動脈分支內(nèi)進行封堵。在確認封堵球囊充盈，無反流情況出現(xiàn)后，注入Onyx膠。若發(fā)生反流，視推注情況可暫停60 s，再行推注。然后通過放置在同側(cè)頸內(nèi)動脈（或椎動脈）的另一根導管進行造影，以觀察瘺口的閉塞情況。瘺口被完全栓塞，表現(xiàn)為靜脈無異常顯影。依次撤出栓塞球囊、導管。同樣術(shù)中注意控制血壓，術(shù)后防止傷口感染。

1.2.2 靜脈入路栓塞

1.2.2.1 對照組 因靜脈入路常在海綿竇區(qū)，因此可選擇經(jīng)股靜脈—海綿竇區(qū)入路。行Seldinger法，選擇系列引導管穿刺一側(cè)靜脈。在左右股靜脈插入導管鞘，將導管經(jīng)下腔靜脈、右心房、上腔靜脈、頸內(nèi)靜脈至第2頸椎椎體平面。在患者側(cè)方動脈內(nèi)，插入造影管觀察導管走向。術(shù)后再行DSA觀察栓塞結(jié)果。拔出導管鞘后，穿刺部位應(yīng)壓迫10～15 min，包扎，防止傷口感染。

1.2.2.2 觀察組 選擇好栓塞位置，在瘺口附近手推對比劑，其引流入靜脈及靜脈竇后，再經(jīng)靜脈途徑送入球囊，充盈球囊，微導管注入Onyx膠。若出現(xiàn)反流，視推注情況可暫停60 s，再行推注。經(jīng)DSA證實，瘺口已不再顯影后，依次撤出靜脈內(nèi)的球囊、微導管。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察患者生命體征、臨床癥狀變化。可適當給予止痛鎮(zhèn)靜處理。

1.2.4 隨訪

所有患者均在術(shù)后半年、1年、2年內(nèi)門診或電話隨訪，行DSA復(fù)查了解瘺口情況。

1.3 療效判斷

1.3.1 DAVFs栓塞程度

①全部栓塞為無顯影；②次全栓塞為栓塞程度達90%以上，即顯影部分占總面積10%以下；③部分栓塞為栓塞程度在90%以下，即顯影部分占總面積10%以上。

1.3.2 并發(fā)癥

血管損傷、顱內(nèi)出血，神經(jīng)功能損傷、心動過緩、顱神經(jīng)損害、微導管留置、意外栓塞、射線腦損傷等[11-12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組中有1例發(fā)生輕微面部麻木癥狀，而后癥狀又完全消失。對照組中有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，頭痛加重，因及時發(fā)現(xiàn)，在隨訪中癥狀減輕明顯。所有患者無一例有神經(jīng)功能損傷、嚴重腦梗死等情況。生存率為100%。

2.2 栓塞效果及復(fù)發(fā)情況

觀察組術(shù)后栓塞程度為全部栓塞，100%栓塞成功；對照組有1例次全栓塞，1例部分栓塞，其余為全部栓塞。觀察組復(fù)發(fā)率為8.33%，對照組復(fù)發(fā)率為20.00%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

2013年，我院成為首批獲得神經(jīng)介入準入資格的醫(yī)院。我院相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者已熟練掌握神經(jīng)介入技術(shù)，逐步開展結(jié)合使用球囊輔助技術(shù)下經(jīng)動脈入路Onyx膠栓塞治療DAVFs。本研究通過對球囊輔助技術(shù)在Onyx膠介入栓塞DAVFs進行評估，證實了其有效性和安全性，為五邑地區(qū)腦卒中患者的防治提供新方法。

3.1 DAVFs現(xiàn)代治療進展

為控制耳鳴、頭痛等癥狀，降低腦卒中風險，介入血管內(nèi)栓塞、外科手術(shù)和立體定向放射治療等方法都在臨床上使用過[4，13]。由目前的臨床資料來看，介入栓塞治療效果更加明顯，在此基礎(chǔ)上不斷改進的治療方案也表現(xiàn)出突出的優(yōu)勢[14]。經(jīng)動脈途徑栓塞治療早期，多采用NBCA或Glubran作為栓塞材料，但因為介入栓塞治療的目的是永久、完全閉塞動靜脈瘺口，此材料栓塞時間受限使得此方法效果較差。而當20世紀90年代末期新型液態(tài)栓塞劑Onyx首次應(yīng)用于臨床后[15]，其可長時間注射、不黏管的特性使其應(yīng)用于DAVFs的栓塞治療的安全性、有效性得到認可。Onyx膠兼?zhèn)淠叟c非黏附兩種特性，屬于液體栓塞劑范疇。Onyx膠由溶質(zhì)共聚物（EVOH）和溶劑二甲基亞砜（DMSO）混合而成，溶質(zhì)包括鉭粉和乙烯/乙烯醇共聚物兩種成分。鉭粉本身不透射線使Onyx膠在栓塞過程中X線下可以良好顯影；且EVOH不溶于水，沉淀慢，其在血管沉淀后呈柔軟的海綿狀顆粒，可通過建立固體鑄型了解畸形血管的結(jié)構(gòu)。在栓塞治療中，Onyx膠在富含水分的血液環(huán)境中，伴隨著DMSO彌散，EVOH共聚物發(fā)生沉淀，因為Onyx膠本身不發(fā)生聚合反應(yīng)，所以整個過程為物理沉淀而非化學反應(yīng)，因此不會與微導管頭端或者血管內(nèi)皮黏合，在DAVFs的治療中表現(xiàn)出良好的可控性，與傳統(tǒng)膠材料相比，其對DAVFs的治愈率更高[16]。

除了栓塞材料的變革，仍有以下手術(shù)難題需要攻克，如：存在需要保護的供血動脈和危險吻合時，如何避免過度栓塞供血動脈近端；如何在閉塞瘺口的同時，又能保留供血動脈和危險吻合血管，避免誤栓正常血管；需要保留引流的靜脈竇時，如何防止Onyx彌散入靜脈竇內(nèi)；當存在多支供血動脈、多個細小瘺口時，當存在瘺口高流量時，當供血動脈迂曲和纖細微導管頭端無法到達瘺口時，如何增加Onyx膠的彌散將多支供血動脈和多個瘺口完全栓塞。這些就需要有球囊輔助技術(shù)的參與，但其在DAVFs的應(yīng)用于近期國外才有少量報道[17]，我國只報道了1例經(jīng)動脈入路結(jié)合靜脈竇球囊保護技術(shù)Onyx膠栓塞側(cè)竇DAVFs[18]。這時采用球囊輔助技術(shù)能夠較好地控制這些缺陷所帶來的問題[19]。

3.2 手術(shù)入路方式的選擇

動脈入路適合供血動脈較少，且以頸外動脈供血為主，經(jīng)DSA明確無“危險吻合”者的情況。操作方便、造影方便、栓塞材料用量少、價格經(jīng)濟等都成為動脈入路的絕對優(yōu)勢。但是相對靜脈入路而言，動脈入路有栓塞顯影的盲區(qū)，反流致頸內(nèi)動脈等風險，而且這些風險往往非常危急。此外，對于瘺口分散不集中的患者，需要栓塞的就不僅僅是幾根供血動脈，不僅工作量增大延長手術(shù)時間，閉塞瘺口也是個極大挑戰(zhàn)[20-21]。為避免此類并發(fā)癥，采用球囊輔助技術(shù)，能夠相應(yīng)降低風險。

靜脈入路可用來治療海綿竇區(qū)域DAVFs。因為該類DAVFs供血動脈通常較多，而引流靜脈則通常僅有1根，無論從栓塞效果還是手術(shù)方面，靜脈入路更尤為適宜。但由于海綿竇空間大、毗鄰神經(jīng)豐富，在充分填塞海綿竇的同時，容易引起眼部神經(jīng)、三叉神經(jīng)等周圍神經(jīng)組織受壓迫到等并發(fā)癥。此外，Onyx栓塞系統(tǒng)中DMSO的毒性容易刺激海綿竇周圍顱神經(jīng)[22-23]。對患者來講，靜脈入路的費用也因病灶較動脈入路大而增高。

綜上所述，臨床上經(jīng)動脈入路結(jié)合球囊輔助技術(shù)Onyx膠栓塞硬腦膜動靜脈瘺能夠提高全部栓塞率，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

[參考文獻]

[1] Katsaridis V. Treatment of dural arteriovenous fistulas [J]. Curr Treat OptionsNeurol，2009，11（1）：35-40.

[2] Cordonnier C，Al-Shahi Salman R，Bhattacharya JJ，et al. Differences between intracranial vascular malformation types in the characteristics of their presenting haemorrhages：prospective， population-based study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（1）：47-51.

[3] Dijk JM，Ter Brugge KG，Willinsky RA，et al. Clinical course of cranial dural arteriovenous fistulas with long-term persistent cortical venous reflux [J].Stroke，2002，33（5）：1233-1236.

[4] Jiamsripong P，Mookadam M，Mookadam F. An uncommon cause of epistaxis：carotid cavernous fistula [J]. Emerg Med J，2007，24（5）：28.

[5] Cifarelli CP，Kaptain G，Yen CP，et al. Gamma knife radiosurgery for dural arteriovenous fistulas [J]. Neurosurgery，2010，6（7）：1230-1235.

[6] 唐建建，張紫寅，周建，等.Onyx膠栓塞在腦動靜脈畸形患者臨床安全性及預(yù)后探究[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（16）：116-118，138.

[7] 彭旭豐，寧培云，陳燕萍，等.比較不同腦脊液置換術(shù)對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的防治[J].中華老年心血管病雜志，2014，27（10）：1302-1304.

[8] Tomak PR，Cloft HJ，Kaga A，et al. Evolution of the management of tentorial dural arteriovenous malformations [J]. Neurosurgery，2003，52（6）：750-762.

[9] 冷冰，宋冬雷.Onyx-34治療顱內(nèi)動-靜脈畸形和硬腦膜動-靜脈瘺[J].中國臨床神經(jīng)科學，2007，15（8）：270-273.

[10] 徐新良，洪韜，葉明，等.硬脊膜動靜脈瘺的診斷與顯微外科治療[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（16）：150-152.

[11] 宋冬雷，徐斌，冷冰，等.球囊輔助技術(shù)在腦血管畸形血管內(nèi)治療中的初步應(yīng)用[J].中國腦血管病雜志，2007，4（12）：551-554.

[12] Kim DJ，terBrugge K，Krings T，et al.Spontaneous angiographic conversion of intracranial dural arteriovenous shunt：long-term follow-up in nontreated patients [J]. Stroke，2010，41（12）：1489-1494.

[13] 吳云，張紫寅.硬腦膜動靜脈瘺的血管內(nèi)治療進展[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（16）：34-37.

[14] Hurst RW，Bagley LJ，Galetta S，et al. Dementia resulting from dural arteriovenous fistulas：the pathologic findings of venous hypertensive Encephalopathy [J]. Am J Neuroradiol，1998，19（2）：1267-1273.

[15] Meyers PM，Halbach VV，Dowd CF，et al. Dural carotid cavernous fistula：Definitive endovascular management and long term follow up [J]. Am J Ophthalmol，2002，134（1）：85-92.

[16] M■hlenbruch M，Bendszus M，Rohde S. Comment on：curative embolization of brain arteriovenous malformations with Onyx：patient selection，embolization technique，and results [J]. Clin Neuroradiol，2012，22（2）：181-182.

[17] Rabinov JD，Yoo AJ，Ogilvy CS，et al. ONYX versus n-BCA for embolization of cranial dural arteriovenous fistulas [J]. J Neurointerv Surg，2013，5（4）：306-310.

[18] 徐斌，宋冬雷，冷冰，等. 經(jīng)動脈入路結(jié)合靜脈竇球囊保護技術(shù)0nyx膠栓塞側(cè)竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺一例[J].中國腦血管疾病雜志，2012，9（4）：206-207.

[19] Paramasivam S，Niimi Y，F(xiàn)ifi J，et al. Onyx embolization using dual-lumen ballooncatheter：initial experience and technical note [J]. J Neuroradiol，2013，40（4）：294-302.

[20] Strom RG，Botros JA，Refai D，et al. Cranial dural arteriovenous fistulae：asymptomatic cortical venous drainage portends less aggressive clinical course [J]. Neurosurgery，2009，64（8）：241-248.

[21] 利偉江，羅玉媚，李光寧.蛛網(wǎng)膜下隙出血后血管痙攣致認知功能障礙的療效觀察[J].當代醫(yī)學，2013，19（18）：109-110.

[22] 何宗澤，黃光富.尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（2）：139-140.

[23] Delgado F，Munoz F，Bravo-Rodriguez F，et al. Treatment of dural arteriovenous fistulas presenting as pulsatile tinnitus [J]. Otol Neurotol，2009，30（7）：897-902.

（收稿日期：2016-08-05 本文編輯：程 銘）