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    28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

    2017-06-05 15:13:49吳嬌嬌朱向明李國杰

    吳嬌嬌,朱向明,李國杰

    (皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,安徽 蕪湖 241001)

    28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

    吳嬌嬌,朱向明,李國杰

    (皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,安徽 蕪湖 241001)

    目的:探討28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值。方法:回顧性分析30例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分值,將其與血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)、患者視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果:28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分結(jié)果與上述各項(xiàng)指標(biāo)之間存在正相關(guān)。結(jié)論:28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分法可為臨床判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情提供較可靠的依據(jù)。

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分法;滑膜

    【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.024

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種病因未明、以炎性滑膜炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病。近年來,超聲技術(shù)發(fā)展迅猛,已經(jīng)可以在病變的早期觀察到滑膜增厚等一系列的變化[1-4]。超聲評(píng)分法是通過對(duì)全身多發(fā)病變關(guān)節(jié)的總體評(píng)分來評(píng)估RA病情的一種方法,本文選取與28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(disease activity score in 28 joints,DAS28)相對(duì)應(yīng)的28個(gè)關(guān)節(jié),通過超聲做總體評(píng)分,判斷疾病的進(jìn)展程度[5]。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取30例2015年1~6月在我院風(fēng)濕科住院治療并確診為RA的患者,所選患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)2009年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并排除外傷、腫瘤等其他原因引起的關(guān)節(jié)病變患者。其中男9例,女21例,年齡23~76歲,發(fā)病時(shí)間6月~18年。

    1.2 儀器 檢查使用Esaote MyLab 90型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率 5 ~12 MHz,調(diào)至骨骼肌肉系統(tǒng)模式,觀察滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕以及彩色多普勒血流情況(color Doppler flow imaging,CDFI)。

    1.3 方法

    1.3.1 DAS28 DAS28>5.1表示疾病活動(dòng)度高,5.1~3.2表示活動(dòng)度中度,3.2~2.6表示活動(dòng)度低,<2.6表示疾病緩解。

    1.3.2 視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS) 0分:無疼痛;<3分:輕微疼痛;4~6分:疼痛影響睡眠,尚能忍受;7~10分:漸強(qiáng)烈的疼痛,難以忍受,影響食欲及睡眠。

    1.3.3 28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分(28-joint ultrasonic score,US28) 應(yīng)用超聲觀察雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕以及滑膜CDFI。具體方法參考Hartung 等[6]、Szkudlarek等[7]介紹的方法,根據(jù)表1的具體評(píng)分細(xì)則對(duì)單個(gè)關(guān)節(jié)4個(gè)單項(xiàng)分別給予評(píng)分(0~3分),然后將4個(gè)單項(xiàng)的評(píng)分值相加得到單個(gè)關(guān)節(jié)的評(píng)分值(0~12分),再將上述28個(gè)關(guān)節(jié)的評(píng)分值相加,得到最終的US28(0~336分)。

    表1 RA各項(xiàng)指標(biāo)超聲評(píng)分

    評(píng)分滑膜厚度關(guān)節(jié)積液骨侵蝕CDFI0分無滑膜高回聲無積液骨表面光滑滑膜內(nèi)無彩色血流信號(hào)1分滑膜輕度增厚,小關(guān)節(jié)滑膜未達(dá)到關(guān)節(jié)連線上緣,大關(guān)節(jié)滑膜厚度>2mm,≤5mm關(guān)節(jié)積液未達(dá)到關(guān)節(jié)連線上緣骨表面不光滑但沒有骨質(zhì)缺損≤3個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)2分滑膜中度增厚,小關(guān)節(jié)滑膜達(dá)到關(guān)節(jié)連線上緣,未達(dá)骨干,大關(guān)節(jié)滑膜厚度>5mm,≤9mm關(guān)節(jié)積液達(dá)到關(guān)節(jié)連線上緣骨表面形成輕微骨質(zhì)缺損>3個(gè)點(diǎn)狀血流或血流融合成片,但<50%滑膜面積3分滑膜重度增厚,小關(guān)節(jié)滑膜超過關(guān)節(jié)連線上緣,大關(guān)節(jié)滑膜厚度>9mm關(guān)節(jié)積液超過關(guān)節(jié)連線上緣骨表面骨質(zhì)缺損形成廣泛破壞血流信號(hào)分布>50%滑膜區(qū)域,網(wǎng)狀血流信號(hào)

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù),將US28與血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-rective protein,CRP)、DAS28、患者VAS進(jìn)行相關(guān)性分析,P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異,P<0.01為差異有顯著性意義。

    2 結(jié)果

    2.1 記錄指標(biāo) 所記錄的指標(biāo)①生化指標(biāo):包括ESR(mm/h)、CRP(mg/L);②臨床指標(biāo):包括DAS28(分)、患者VAS(分);③US28(分)。30名患者上述各項(xiàng)指標(biāo)的平均值及其具體測得的數(shù)值范圍見表2。

    表2 30名患者各項(xiàng)指標(biāo)具體數(shù)值

    指標(biāo) x±s數(shù)值范圍ESR/(mm/h)57.97±25.5928.64~97.17CRP/(mg/L)32.36±27.303.95~79.26DAS28/分5.63±0.803.53~7.93患者VAS/分6.18±1.793.37~10.97US28/分15.88±5.107.28~29.71

    2.2 US28與生化、臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果 US28與ESR之間的相關(guān)性為r=0.716(P<0.01),與CRP之間的相關(guān)性為r=0.659(P<0.01),與DAS28之間的相關(guān)性為r=0.616(P<0.01),與患者的VAS之間的相關(guān)性為r=0.721(P<0.01)。

    通過分析,我們可以看出US28與上述各項(xiàng)指標(biāo)之間均存在正相關(guān)。說明US28可為臨床判斷疾病的程度提供較可靠的依據(jù)。

    3 討論

    RA的主要病理變化是滑膜炎癥、增生[8],釋放入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性物質(zhì)使關(guān)節(jié)軟骨、骨皮質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮,韌帶拉長以至斷裂,兩關(guān)節(jié)面之間纖維性增生甚至骨化。該病如治療不及時(shí),最終會(huì)造成關(guān)節(jié)畸形和功能喪失等,所以早期診斷顯得尤為重要。

    隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,高頻、超高頻超聲在關(guān)節(jié)疾病診斷中開始廣泛應(yīng)用。大量的研究顯示,超聲和 MRI 在診斷 RA 上具有較高的一致性[9],對(duì)于早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病變,超聲較X線更為敏感[10],且其具有無電離輻射、價(jià)格低廉、易于操作等優(yōu)點(diǎn)[11],現(xiàn)階段超聲已經(jīng)越來越多地被臨床用于判斷RA的進(jìn)展程度[12],并取得了較為滿意的效果[13-14]。

    目前國內(nèi)外有多項(xiàng)研究表明超聲評(píng)分法可以敏感地早期診斷RA并評(píng)估其活動(dòng)性[16],但對(duì)于受檢查的關(guān)節(jié)數(shù)目沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),研究中所包括的關(guān)節(jié)數(shù)5~78個(gè)不等。本文采用的28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分法是選取與DAS28相對(duì)應(yīng)的28個(gè)關(guān)節(jié),通過超聲觀察這28個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液(圖1)、骨侵蝕情況(圖2)和滑膜血流情況(圖3),最終對(duì)其結(jié)果進(jìn)行匯總,得出一個(gè)具體的評(píng)分,以期更加精確地來表示疾病的發(fā)展程度。在臨床實(shí)際工作中,我們發(fā)現(xiàn)部分小關(guān)節(jié)增生不明顯的滑膜血流信號(hào)很難顯示,這時(shí)選用能量多普勒可以克服這一難題,使得微血供清晰顯示,從而準(zhǔn)確地給予評(píng)分。國內(nèi)已經(jīng)有學(xué)者提出超聲造影可以更加清晰顯示滑膜微血供的情況[15],這也將使得我們今后的超聲評(píng)分更加客觀、準(zhǔn)確。不同的關(guān)節(jié)其病變的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不可能完全相同,而臨床對(duì)不同關(guān)節(jié)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一,本文綜合參考國內(nèi)外文獻(xiàn)資料,歸納分析得出可以應(yīng)用于不同病變關(guān)節(jié)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),也將為今后臨床工作提供參考,使得超聲評(píng)分更加準(zhǔn)確、可靠。

    圖1 關(guān)節(jié)腔積液

    圖2 骨皮質(zhì)表面的侵蝕現(xiàn)象

    圖3 血流信號(hào)增多的增生滑膜

    DAS28、CRP是目前臨床診斷RA最為常用的指標(biāo),ESR也相對(duì)較敏感,本文的研究結(jié)果認(rèn)為US28與上述各項(xiàng)指標(biāo)之間存在顯著的正相關(guān)性。因?yàn)榧膊≈委煹淖罱K目的是使得患者疼痛感減輕,生活質(zhì)量提高,所以文中加入了VAS評(píng)分。VAS是一種視覺模擬評(píng)分,用來反映疼痛程度,分為醫(yī)生通過患者面部表情的主觀判斷評(píng)分及患者自身感覺的評(píng)分。因?yàn)榭紤]到醫(yī)生的VAS主觀因素較多,所以文中選用了患者的VAS。通過數(shù)據(jù)對(duì)比得出US28與患者疼痛感的VAS也是呈正相關(guān)的,這也提示了患者的疼痛感隨著疾病活動(dòng)期的緩解而減輕。同時(shí),考慮到類風(fēng)濕因子RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 Anti-ccp與疾病的進(jìn)展程度相關(guān)性不高,所以文中未再次將兩者與US28進(jìn)行對(duì)比分析。

    綜上所述,28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分法綜合考慮到患者全身多發(fā)關(guān)節(jié)病變,可以精確地通過具體的數(shù)值來表示疾病的進(jìn)展程度,為臨床診斷、治療和隨診提供較可靠、客觀的依據(jù)。但是28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分法目前尚未將關(guān)節(jié)軟骨的破壞、肌腱的腫脹、腱鞘的積液及滑膜RI的具體數(shù)值納入診斷標(biāo)準(zhǔn),這可能使得部分較晚期的患者評(píng)分結(jié)果會(huì)偏低,在今后的工作中,我們需要進(jìn)一步完善28關(guān)節(jié)評(píng)分法的具體細(xì)則,以期能夠?yàn)榕R床提供更加準(zhǔn)確的評(píng)判指標(biāo)。

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    Values of evaluation of the 28-joint ultrasonic score for rheumatoid arthritis

    WU Jiaojiao,ZHU Xiangming,LI Guojie

    Department of Medical Ultrasound,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

    Objective: To assess the 28-joint ultrasonic score(US28) for rheumatoid arthritis(RA).Methods: Retrospective analysis was performed in 30 cases of RA undergone US28 scoring,and the scores were calculated and compared with erythrocyte sedimentation rate(ESR),C-reactive protein(CRP),DAS28 and VAS scoring.Results: The US28 scores were positively correlated with the indicators aforementioned.Conclusion: The US28 score may be reliable assessment for the severity of RA in clinic.

    rheumatoid arthritis;the 28-joint Ultrasonic score;synovial membrane

    1002-0217(2017)03-0277-03

    2016-12-15

    吳嬌嬌(1982-),女,主治醫(yī)師,(電話)15155358682,(電子信箱)972760967@qq.com; 朱向明,男,主任醫(yī)師,教授,碩士生導(dǎo)師,(電子信箱)zhuxmwuhu@163.com,通信作者。

    R 445.1;R 593.22

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