T形全機(jī)械食管胃頸部側(cè)側(cè)吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

潘友俊，丁伯應(yīng)，任 剛，龔榮福，熊克品，徐 東，倪錚錚

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

T形全機(jī)械食管胃頸部側(cè)側(cè)吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

潘友俊，丁伯應(yīng)，任 剛，龔榮福，熊克品，徐 東，倪錚錚

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討T形全機(jī)械食管胃頸部側(cè)側(cè)吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法:回顧性分析2015年7月～2016年1月我科完成的23例T形全機(jī)械食管胃頸部側(cè)側(cè)吻合患者臨床資料，觀察吻合時(shí)間以及吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口返流、吻合口出血等并發(fā)癥。結(jié)果:所有患者均順利完成吻合，平均吻合時(shí)間(18.5±2.4)min，術(shù)后無(wú)吻合口狹窄、吻合口返流、吻合口出血發(fā)生，1例出現(xiàn)吻合口瘺。結(jié)論:T形全機(jī)械食管胃頸部側(cè)側(cè)吻合簡(jiǎn)便易行，縮短了吻合時(shí)間，且明顯降低了吻合口狹窄的發(fā)生率，值得臨床推廣。

食管癌；T形吻合；側(cè)側(cè)吻合；吻合口瘺；吻合口狹窄

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.016

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤，在惡性腫瘤死亡總數(shù)中所占比例僅次于胃癌，居第二位。早中期食管癌的首選治療方式為手術(shù)治療[1]。雖然吻合技術(shù)和吻合器械不斷發(fā)展和改進(jìn)，但吻合口瘺和吻合口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，特別是吻合口瘺發(fā)生率達(dá)3%～25%[2]。我科自2015年7月開(kāi)始在食管癌手術(shù)中采用T形全機(jī)械食管胃頸部側(cè)側(cè)吻合(以下簡(jiǎn)稱(chēng)T形吻合)，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我科2015年7月～2016年1月完成的23例T形吻合患者臨床資料。其中男性15例，女性8例，上段癌13例，中段癌9例，下段癌1例，術(shù)前活檢病理均為鱗狀細(xì)胞癌，腫塊上緣距門(mén)齒≥24 cm，臨床分期均低于ⅢA期，均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌證，均行食管癌頸部吻合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者均取右側(cè)臥位，予靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，雙腔氣管插管單肺通氣。取左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，常規(guī)游離食管，制作管胃。取左側(cè)胸鎖乳突肌前緣縱形切口，游離頸部食管，將食管及管胃由頸部切口牽出。于癌腫上方約8～10 cm處切開(kāi)食管后壁約0.8 cm，于管胃后壁切開(kāi)胃壁約0.8 cm。將直線切割縫合器由食管及管胃后壁切口處插入食管與管胃內(nèi)，全層內(nèi)翻切割縫合管胃及食管(見(jiàn)圖1A)。切口兩側(cè)交角全層縫合2針牽引線，并向兩側(cè)拉緊。以切割縫合器于兩牽引線下方橫向鉗夾管胃及食管，全層外翻切割縫合管胃及食管前壁(見(jiàn)圖1B)，并予間斷全層縫合，可吸收線包埋縫合漿肌層，前壁兩交角做荷包縫合。頸部置放引流皮片，放置胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管、胸腔引流管及縱膈負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

A: 直線切割縫合器吻合食管胃后壁；B: 切割縫合器吻合食管胃前壁。

圖1 T形全機(jī)械食管胃頸部側(cè)側(cè)吻合

1.3 術(shù)后處理 均予抗炎止血補(bǔ)液等對(duì)癥處理，持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后第1天予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，第2天經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，第8天拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)，逐步過(guò)渡至半流質(zhì)，第10天拔除胸管及縱膈引流管，第11天拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，行食道碘油造影檢查，無(wú)特殊即予出院。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后定期隨訪(術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)，如出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、哽噎等癥，行食道碘油造影檢查。

2 結(jié)果

本組23例均順利完成T形吻合，平均吻合時(shí)間(18.5±2.4)min，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口返流、吻合口出血，1例出現(xiàn)吻合口瘺，予敞開(kāi)頸部切口，定期換藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，后痊愈。

3 討論

近年來(lái)食管胃頸部吻合比例越來(lái)越高[3],其主要優(yōu)點(diǎn)是腫瘤易被完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃更為方便及徹底。其吻合術(shù)式包括手工端側(cè)吻合、圓形管狀吻合器端側(cè)吻合、Collard側(cè)側(cè)吻合、Orringer半機(jī)械側(cè)側(cè)吻合、食管胃三角吻合、T形吻合等。食管癌手術(shù)最為關(guān)鍵也最為困難的步驟乃消化道重建，即代食管與食管的吻合，吳維繼等[4]采用結(jié)腸代食管，林永德等[5]采用空腸間置代食管，這些術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜且并發(fā)癥多，胃代食管與食管吻合，是目前食管癌的主要手術(shù)方式，但食管不同于胃，其無(wú)完整外膜，兩者解剖差異導(dǎo)致食管胃吻合口抗張力差、不易愈合、靜脈曲張易出血，加之吻合技術(shù)的參差不齊，吻合口瘺、吻合口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。這些并發(fā)癥加重了患者的身心創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。如何減少術(shù)后并發(fā)癥，是食管癌手術(shù)的核心研究課題。

手工端側(cè)吻合是最早出現(xiàn)的吻合術(shù)式，其難度較大，對(duì)術(shù)者吻合技術(shù)要求較高，且較費(fèi)時(shí)，因黏膜整齊對(duì)合困難，加之食管血供差，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高。且吻合口環(huán)形處于同一平面，吻合口發(fā)生瘢痕收縮，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率亦較高。隨著吻合器械的出現(xiàn)，圓形管狀吻合器端側(cè)吻合成為目前主流的食管胃頸部吻合術(shù)式，其降低了吻合難度，縮短了吻合時(shí)間，一定程度上降低了吻合口瘺的發(fā)生率。但其與手工吻合一樣均屬端側(cè)吻合，吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率仍偏高，且在頸部進(jìn)行吻合，需將管胃提出頸部切口較長(zhǎng)一段后方可進(jìn)行操作，故易受管胃長(zhǎng)度的限制。1998年Collard首先提出食管胃機(jī)械側(cè)側(cè)吻合技術(shù)[6]，即先切除管胃頭端胃底組織，直線切割縫合器插入管胃與食管腔內(nèi)，切割縫合管胃與食管后壁，完成食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合，食管前壁可手工縫合或器械閉合，分別稱(chēng)之為半機(jī)械吻合和全器械吻合。譚黎杰將Collard側(cè)側(cè)吻合術(shù)加以改進(jìn)，提出食管胃三角吻合術(shù)式[7]，在保留Collard管胃與食管后壁側(cè)側(cè)縫合的基礎(chǔ)上，前壁改用直線切割縫合器分兩次做1/2 前壁的全層外翻吻合,形成三角形的前壁，并予漿肌層包埋縫合，完成食管胃三角吻合。以上兩種吻合大大增加了吻合口的面積，降低了吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率，但其操作步驟較多，存在一定的技術(shù)難度，且易受空間限制，與手工或圓形管狀吻合器端側(cè)吻合相比，并未明顯縮短吻合時(shí)間。2000年Orringer提出半機(jī)械側(cè)側(cè)吻合[8]，國(guó)內(nèi)2004年由韓振國(guó)率先將其應(yīng)用于食管癌頸部手術(shù)中[9]，即將食管后壁與胃前壁靠攏重疊約5.0 cm，將食管斷端切成前壁長(zhǎng)后壁短的斜形，在胃前壁開(kāi)口，置入直線切割縫合器，釘倉(cāng)插入食管，切割縫合胃前壁與食管后壁，再手工縫合食管斜形斷端前壁與管胃前壁，完成全部吻合。該術(shù)式除降低了吻合口狹窄的發(fā)生率外，另一優(yōu)點(diǎn)是管形胃頂部可以在食管后形成一囊狀結(jié)構(gòu)，機(jī)械地防止胃食管的返流，以減少或消除術(shù)后吻合口返流的發(fā)生，但該術(shù)式屬于半機(jī)械吻合，前壁仍需手工縫合，難度較大，對(duì)術(shù)者縫合技術(shù)提出了較高的要求。

2015年劉永煜提出了T形全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合術(shù)[10]，并將其應(yīng)用于Ivor Lewis手術(shù)中。與手工和圓形管狀吻合器端側(cè)吻合相比，其吻合口狹窄發(fā)生率明顯降低。而與Collard側(cè)側(cè)吻合、Orringer半機(jī)械側(cè)側(cè)吻合和三角吻合相比，其手術(shù)難度大大降低，吻合時(shí)間明顯縮短，且不增加吻合口瘺和吻合口返流的發(fā)生率。本組實(shí)驗(yàn)很好地證實(shí)了其優(yōu)點(diǎn)，我們總結(jié)如下：①T形吻合實(shí)現(xiàn)了食管胃前壁外翻吻合，黏膜對(duì)合整齊，且與傳統(tǒng)端側(cè)吻合吻合口處于同一環(huán)形平面不同，其吻合口不在同一平面，從而降低了傳統(tǒng)端側(cè)吻合因吻合口瘢痕生成而引起吻合口狹窄的發(fā)生率；②傳統(tǒng)的端側(cè)吻合，其吻合口直徑接近于頸段食管直徑(約2.0～3.0 cm)，而T形吻合吻合口直徑約5.0 cm,其吻合口面積大大增加，食管胃血管吻合支增多，血供明顯增加，從而減少了吻合口瘺發(fā)生的可能；③與Collard及Orringer的手工吻合前壁和三角吻合分兩次吻合前壁不同，T形吻合一次性吻合前壁，操作簡(jiǎn)便易行，不易受空間限制，降低了吻合的難度，縮短了吻合時(shí)間；④與傳統(tǒng)端側(cè)吻合相同，T形吻合保留了管胃的使用，故并不增加吻合口返流的發(fā)生率(研究表明，管胃可減少吻合口返流的發(fā)生)；⑤除頸部吻合手術(shù)外，在全胸腔鏡Ivor Lewis手術(shù)中采用T形吻合[10]，可規(guī)避胸腔內(nèi)狹小空間帶來(lái)的限制，更能發(fā)揮其操作簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)。T形吻合雖操作簡(jiǎn)便，但仍需注意以下幾點(diǎn)：①吻合完成后，頸部切口須放置皮片引流，以減少殘留出血對(duì)吻合口的腐蝕；②與傳統(tǒng)吻合一樣，制作管胃需注意適當(dāng)?shù)膶挾?，一般?.0～4.0 cm，即接近于頸段食管的直徑，以利于吻合口前壁黏膜整齊對(duì)合和包埋縫合；③吻合口應(yīng)處于無(wú)張力狀態(tài)，以防止撕脫。T形吻合雖優(yōu)點(diǎn)頗多，但仍有其一定的局限性：①對(duì)于腫塊上緣距門(mén)齒<24 cm的食管癌，仍需選擇傳統(tǒng)的端側(cè)吻合術(shù)式；②研究表明，T形吻合并不能明顯降低吻合口瘺這一核心并發(fā)癥的發(fā)生率，其手術(shù)操作仍需進(jìn)一步改進(jìn)。

總之，與上述其他吻合相比，T形吻合簡(jiǎn)便易行，降低了吻合的難度，規(guī)避了空間的限制，縮短了吻合時(shí)間，且明顯降低了吻合口狹窄的發(fā)生率，具有較好的應(yīng)用前景。

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Technique of T-shaped total mechanical cervical esophagogastric side-to-side anastomosis in esophagectomy

PAN Youjun，DING Boying，REN Gang，GONG Rongfu，XIONG Kepin，XU Dong，NI Zhengzheng

Department of Cardiothoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To evaluate the clinical values of T-shaped total mechanical cervical esophagogastric side-to-side anastomosis(TSA) in esophagectomy.Methods: The clinical data were reviewed in 23 cases undergone TSA in our department between July 2015 and January 2016.The outcomes,including anastomosis time,anastomotic leak,postoperative stricture,anastomotic reflux and bleeding,were observed.Results: TSA was accomplished in all patients.The mean time for anastomosis was(18.5±2.4) min.No postoperative anastomotic stricture,refluex and bleeding occurred except for anastomotic leakage in one patient.Conclusion: The technique of TSA can be worthy of wider clinical recommendation for its simple performance,shortened anastomosis time and significantly reduced incidence of postoperative stricture.

】esophageal carcinoma;T- shaped anastomosis；side-to-side anastomosis；anastomotic leakage；anastomotic stricture

1002-0217(2017)03-0253-03

2016-10-30

潘友俊(1983-)，男，2015級(jí)碩士研究生，(電話)18226795157，(電子信箱)pan_youjun@126.com; 丁伯應(yīng)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)Dingboyin96308@yahoo.com.cn，通信作者。

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