自身免疫性溶血性貧血患者膽紅素特點(diǎn)的分析

劉善浩，何合勝

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

自身免疫性溶血性貧血患者膽紅素特點(diǎn)的分析

劉善浩，何合勝

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：總結(jié)我院自身免疫性溶血性貧血患者膽紅素水平以及直接膽紅素與總膽紅素的比值，為鑒別診斷溶血性黃疸提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。方法：對(duì)我院2005年3月～2015年4月診治的81例自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者及70例肝細(xì)胞性黃疸患者的膽紅素測(cè)定結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：81例AIHA患者總膽紅素范圍為6.30～214.90 μmol/L，中位數(shù)62.30 μmol/L；65例(80.2%)患者直接膽紅素占總膽紅素的比值>20%。70例肝細(xì)胞性黃疸患者總膽紅素范圍29.40～730.40 μmol/L，中位數(shù)203.24 μmol/L；56例(80%)直接膽紅素與總膽紅素比值范圍30%～60%。結(jié)論：我院AIHA患者直接膽紅素與總膽紅素的比值高于診斷學(xué)教科書(shū)推薦的數(shù)值，建議擴(kuò)大數(shù)據(jù)進(jìn)一步總結(jié)，減少溶血性黃疸的誤診。

自身免疫性溶血性貧血；肝細(xì)胞性黃疸；直接膽紅素；總膽紅素；比值

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.011

據(jù)統(tǒng)計(jì)，溶血性貧血約占同期貧血患者中的10%～15%，沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)[1]，正確診斷及治療可改善患者的生活質(zhì)量。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(reticulocyte count,RC)升高、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)升高、非結(jié)合膽紅素升高、骨髓紅系代償性增生等是判斷溶血性貧血的幾個(gè)重要指標(biāo)，尤其是直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)與總膽紅素(total bilirubin,TBIL)的比值在判斷黃疸的原因時(shí)更具有很好的鑒別診斷價(jià)值[2]。根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第8版《診斷學(xué)》提供的參考值，溶血性黃疸直接膽紅素與總膽紅素的比值為<20%，肝細(xì)胞性黃疸則在20%～50%，膽汁淤積性黃疸>50%[3]。但實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分溶血性黃疸患者該比值甚至超過(guò)50%，與上述參考值相差較大，容易誤診。鑒于這種現(xiàn)象，現(xiàn)對(duì)我院2005年3月～2015年4月診治的81例自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)患者、70例肝細(xì)胞性黃疸患者的膽紅素測(cè)定結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，了解溶血性貧血患者TBIL水平、DBIL/TBIL比值情況以指導(dǎo)溶血性黃疸的臨床診斷。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2005年3月～2015年4月在我院血液內(nèi)科收治的81例確診AIHA患者，其中男性29例，女性52例，年齡13～90歲，中位年齡52歲；同期感染性疾病科70例確診肝細(xì)胞性黃疸患者(病毒性肝炎55例，藥物性肝炎8例，其他7例)，其中男性50例，女性20例，年齡15～79歲，中位年齡49歲。AIHA的診斷采用張之南《血液病學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第3版)[4]。

1.2 膽紅素檢驗(yàn) 我院檢驗(yàn)科采用釩酸鹽氧化法檢測(cè)TBIL及DBIL，檢驗(yàn)科采用符合要求的質(zhì)控血清進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，保證膽紅素測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 主要儀器和試劑 日立7600全自動(dòng)生化分析儀，TBIL、DBIL試劑及標(biāo)準(zhǔn)品均為北京利德曼生化股份有限公司產(chǎn)品。

1.4 我院膽紅素正常值 TBIL 4.00～26.00 μmol/L；DBIL 1.17～14.00 μmol/L。

2 結(jié)果

2.1 AIHA與肝細(xì)胞性黃疸患者TBIL水平的比較 結(jié)果顯示，AIHA患者TBIL(62.30±38.12)μmol/L，范圍6.30～214.90 μmol/L；肝細(xì)胞性黃疸患者(203.23±146.73)μmol/L，范圍29.40～730.40 μmol/L。肝細(xì)胞性黃疸患者的TBIL水平明顯高于AIHA患者，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.239，P<0.05)。

2.2 AIHA與肝細(xì)胞性黃疸患者DBIL/TBIL比值的比較 結(jié)果顯示，肝細(xì)胞性黃疸患者DBIL/TBIL比值多半低于AIHA患者，采用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Uc=7.935，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者DBIL/TBIL比值的比較

分組n<20%20%～30%～40%～>50%AIHA患者81161927109肝細(xì)胞性黃疸患者700063034

2.3 DBIL/TBIL比值在30%～50%的AIHA組及肝細(xì)胞黃疸組的乳酸脫氫酶(LDH)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)的比較 結(jié)果顯示AIHA組的LDH水平高于肝細(xì)胞性黃疸組，ALT、AST、γ-GT低于肝細(xì)胞性黃疸組，見(jiàn)表2。

表2 DBIL/TBIL比值在30%～50%的AIHA組及肝細(xì)胞黃疸組的LDH、ALT、AST、γ-GT的比較 U/L

3 討論

溶血性黃疸的診斷重點(diǎn)在于判斷有無(wú)溶血發(fā)作，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、骨髓細(xì)胞學(xué)、血清膽紅素都是判斷溶血的重要指標(biāo)[2]。根據(jù)《診斷學(xué)》第8版提供的參考值：溶血性黃疸時(shí)DBIL比例<20%，TBIL常<85.00 μmol/L；膽汁淤積性黃疸的DBIL比例常>50%；肝細(xì)胞性黃疸的結(jié)合膽紅素比值則在20%～50%，TBIL常在17.10～171.00 μmol/L[3]；國(guó)外經(jīng)典教材《凱氏內(nèi)科學(xué)》第4版曾建議將溶血性黃疸時(shí)DBIL/TBIL比例調(diào)整至15%～25%左右，肝細(xì)胞性黃疸則在50%～60%[5]。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)不少溶血性黃疸患者的DBIL/TBIL比值>20%，甚至有部分患者>50%，而近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告的AIHA病例中也有DBIL/TBIL比值>20%的現(xiàn)象[6-10]，但未進(jìn)一步總結(jié)并討論原因。因此本文總結(jié)了我院81例AIHA患者的TBIL水平以及DBIL/TBIL的比值以了解AIHA時(shí)膽紅素的變化。我院采用釩酸鹽氧化法檢測(cè)膽紅素水平，有較高的準(zhǔn)確性、靈敏性及特異性，抗干擾能力強(qiáng)，尤其是溶血的干擾[11-12]，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可靠性高，結(jié)果顯示AIHA患者中65例(80.2%)的TBIL<85.00 μmol/L，與診斷學(xué)教科書(shū)提供的TBIL參考值(<85.00 μmol/L)相一致；DBIL/TBIL比值20%～30%者19例(23.5%)，30%～40%者27例(33.3%)，<20%僅16例(19.8%)，比值集中在20%～40%，提示多數(shù)患者DBIL/TBIL比值>20%，這一結(jié)果與Devgun等[11]報(bào)道的結(jié)果相似，與教科書(shū)提供的參考值有差異。

同時(shí)觀察同期70例肝細(xì)胞性黃疸患者的上述指標(biāo)是否與參考值一致，以排除檢驗(yàn)偏倚。結(jié)果顯示TBIL范圍為29.40～730.40 μmol/L，DBIL/TBIL比值多在30%～60%(80%)，無(wú)1例<30%，DBIL/TBIL比值與推薦參考值相一致。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者DBIL/TBIL的比值有差異(P<0.05)，肝細(xì)胞性黃疸患者組的比值高于AIHA患者組，這一結(jié)果符合臨床疾病特點(diǎn)，也可證實(shí)我院實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)偏倚小，AIHA患者組的膽紅素結(jié)果更能反映臨床實(shí)際。

本文報(bào)告的結(jié)果與診斷學(xué)教科書(shū)參考值不一致，分析可能的原因如下：①各個(gè)醫(yī)院采用的檢查方法、試劑、儀器不一致，且是否采取嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致各家醫(yī)院測(cè)得的膽紅素水平產(chǎn)生一定程度的差異；②溶血性貧血發(fā)作時(shí)血紅蛋白下降速度快，急進(jìn)性貧血時(shí)機(jī)體代償不足，會(huì)導(dǎo)致肝臟ATP合成減少，造成ATP供能的鈉鉀泵功能下降，肝細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，細(xì)胞腫脹，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死及毛細(xì)膽管或小膽管壓迫，會(huì)表現(xiàn)出類(lèi)似肝細(xì)胞性或梗阻性黃疸的特點(diǎn)；③溶血性貧血嚴(yán)重發(fā)作時(shí)當(dāng)骨髓增生不足以維持正常的紅細(xì)胞水平，作為胎兒時(shí)期重要的造血器官，肝臟恢復(fù)了部分造血功能，形成髓外造血灶壓迫毛細(xì)膽管或小膽管，造成膽汁排泄障礙，膽管內(nèi)壓力升高，直接膽紅素逆流入血液[13]；④在測(cè)定的直接膽紅素中，有真正的結(jié)合膽紅素，也有一種白蛋白和膽紅素間非酶促反應(yīng)形成的共價(jià)結(jié)合物δ-膽紅素(δ-BIL)，其半衰期較長(zhǎng)，使直接膽紅素值偏高。

本文數(shù)據(jù)顯示45.7%AIHA患者及51.4%肝細(xì)胞性黃疸患者的比值都處于30%～50%，容易造成AIHA的臨床漏診。進(jìn)一步分析生化指標(biāo)方面發(fā)現(xiàn)AIHA組及肝細(xì)胞性黃疸組LDH均升高，AIHA組更明顯(P<0.05)，而肝細(xì)胞性黃疸組ALT、AST、GGT等升高明顯(P<0.05)；另外大多數(shù)肝細(xì)胞性黃疸患者有病毒性肝炎感染、長(zhǎng)期飲酒史。因此當(dāng)DBIL/TBIL比值處于30%～50%時(shí)，且有貧血的患者，為了避免漏診，需注意詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善ALT、AST、GGT、LDH、RC、溶血全套等檢查。

當(dāng)然，本文的數(shù)據(jù)僅是我院?jiǎn)沃行馁Y料，病例數(shù)有限，為減少臨床醫(yī)師對(duì)溶血性黃疸的漏診，有條件可以進(jìn)行多中心的流行病學(xué)調(diào)查，以進(jìn)一步總結(jié)我國(guó)溶血性黃疸患者的膽紅素實(shí)際水平。

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Analysis on the bilirubin levels in patients with autoimmune hemolytic anemia

LIU Shanhao,HE Hesheng

Department of Hematology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

Objective：To analyze the bilirubin levels and the ratio of direct bilirubin(DBIL) to total bilirubin(TBIL) in patients with autoimmune hemolytic anemia(AIHA) for laboratory evidence to diagnose hemolytic jaundice.Methods: Retrospective analysis was performed in 81 cases of AIHA and 70 cases of hepatocellular jaundice diagnosed and treated in our hospital between March 2005 and April 2015.Results: In the 81 patients with AIHA,TBIL ranged from 6.30 μmol / L to 214.90 μmol / L,with a median level of 62.30 μmol / L.Sixty-five patients had a ratio of DBIL to TBIL equal to or over 20%.TBIL level ranged between 29.40 μmol/L and 730.40 μmol/L with a median of 203.24 μmol/L in the 70 patients with hepatocellular jaundice,in whom 56 had DBIL to TBIL ratio between30% and 60%.Conclusion: The ratio of DBIL/ TBIL measured in patients in our hospital appears significantly higher than the reference values recommended in the diagnostics textbooks.This difference should be verified through large clinical data in order to reduce misdiagnosis of hemolytic jaundice.

autoimmune hemolytic anemia；hepatocellular jaundice；direct bilirubin；total bilirubin；ratio

1002-0217(2017)03-0237-03

皖南醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)科研項(xiàng)目培育基金(WK2015ZF02)

2017-01-13

劉善浩(1979-)，男，主治醫(yī)師，講師，碩士，(電話)15855998575，(電子信箱)h.s-zm@163.com； 何合勝，男，副主任醫(yī)師，(電子信箱)hhsmed2012@126.com，通信作者。

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