1470 nm半導(dǎo)體激光汽化切割術(shù)在高危前列腺增生癥治療中的應(yīng)用

徐 煒，張書賢，周發(fā)友，王允武，彭 偉，章小毅，沈亞軍，吳宜龍，鄭久德，高 攀

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

1470 nm半導(dǎo)體激光汽化切割術(shù)在高危前列腺增生癥治療中的應(yīng)用

徐 煒，張書賢，周發(fā)友，王允武，彭 偉，章小毅，沈亞軍，吳宜龍，鄭久德，高 攀

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

目的：探討經(jīng)尿道1470 nm半導(dǎo)體激光汽化切割術(shù)治療高危前列腺增生癥臨床效果與安全性。方法：回顧性分析2016年1～10月在我院接受經(jīng)尿道1470 nm半導(dǎo)體激光汽化切割術(shù)42例高危前列腺患者臨床資料。所有患者均有明顯進(jìn)行性排尿困難，經(jīng)泌尿系彩超、肛門指檢、PSA、前列腺穿刺活檢等明確前列腺增生診斷，排除前列腺癌。每位患者均合并1種或1種以上老年性基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、肺氣腫、腦梗死后遺癥等。觀察患者術(shù)中生命體征變化、出血情況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管保留時(shí)間、繼發(fā)性出血以及手術(shù)前后紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清鉀、鈉變化情況，以評(píng)價(jià)手術(shù)安全性；術(shù)后2個(gè)月評(píng)估國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)與術(shù)前比較，以評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果：42例手術(shù)均順利完成，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，平均手術(shù)時(shí)間(81.1±35.7)min，術(shù)中幾乎無(wú)出血，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(19.1±9.2)h，術(shù)后尿管平均保留時(shí)間(4.5±0.6)d,術(shù)后平均住院日(5.4±1.3)d,手術(shù)前后紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清鉀、鈉等無(wú)顯著改變(P>0.05)，隨訪2個(gè)月，IPSS、QOL、Qmax、PVR各指標(biāo)較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，無(wú)大出血、尿失禁、心肺功能衰竭及明顯的尿路刺激癥狀等發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)尿道1470 nm半導(dǎo)體激光治療高危前列腺增生具有安全性高、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合高危前列腺患者。

前列腺增生；半導(dǎo)體激光；1470 nm;高危

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.008

隨著社會(huì)人口老齡化的進(jìn)展，前列腺增生癥的發(fā)病率也在逐年升高，尿頻、尿急甚至尿潴留等癥狀嚴(yán)重影響了老年男性的生活質(zhì)量。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethralresection of prostate，TURP)長(zhǎng)期以來(lái)一直被視為治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但出血、液體吸收等并發(fā)癥局限了該技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。近年來(lái)，鈥激光、綠激光等技術(shù)已廣泛應(yīng)用于前列腺增生的治療，取得了良好的療效。高危前列腺患者，大多合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，全身情況較差，上述技術(shù)依然存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)心肺功能衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。1470 nm半導(dǎo)體激光是治療前列腺增生癥的新一代技術(shù)，由于其被水和血紅蛋白雙重吸收的特性，從而具有汽化高效、切割精準(zhǔn)、止血徹底等優(yōu)勢(shì)，尤其適合高危前列腺患者。我院于2016年1～10月對(duì)42例高危BPH患者采用1470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化切割術(shù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例，年齡70～91歲，平均(77.9±4.7)歲，病程2～21年。均有不同程度的排尿困難、尿無(wú)力、尿滴瀝等癥狀，其中11例以急性尿潴留就診，術(shù)前均行直腸指檢(digital examination，DRE)、泌尿系彩超、尿動(dòng)力學(xué)、血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、心臟彩超、肺功能測(cè)定等檢查，部分PSA灰質(zhì)區(qū)患者結(jié)合前列腺體積、年齡及其他相關(guān)因素排除前列腺腺癌可能，4例PSA大于10 ng/mL行前列腺穿刺活檢排除前列腺惡性腫瘤。術(shù)前檢查前列腺體積28～157 mL，平均(55.6±11.2)mL,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)(24.5±4.1)分、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life score，QOL)(4.9±0.7)分、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)(8.6±2.9)mL/s、殘余尿量(postvoid residual urine volume，PVR)(128.4±86.9)mL。合并高血壓22例，糖尿病15例，冠心病12例，膀胱結(jié)石7例，急性尿潴留11例，腎功能不全5例，肺氣腫5例，腦梗死后遺癥7例，心臟支架術(shù)后1例，其中合并兩種及以上基礎(chǔ)疾病有27例，對(duì)于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病暫時(shí)不能實(shí)施手術(shù)的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)治療以達(dá)到可以接受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備儀器 采用國(guó)產(chǎn)1470 nm半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，選用直射光纖傳輸能量，最大汽化功率150 W。配套使用德國(guó)STORZ公司生產(chǎn)的F26回流式前列腺電切鏡。

1.3 手術(shù)操作 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，遇前尿道狹窄患者，先用尿道擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，然后直視下置入F26回流式前列腺電切鏡，安裝直射光纖，光纖露出鏡頭1 cm為宜，開啟紅色指示燈。灌注液為生理鹽水，灌注壓維持在40～60 cmH2O之間，汽化功率設(shè)為140 W，凝血功率設(shè)為40 W。以精阜為解剖標(biāo)記，在膀胱頸口5、7點(diǎn)處分別由前向后縱行汽化出兩條寬闊溝槽，深達(dá)前列腺環(huán)狀包膜，兩條縱行溝槽于精阜尖部平面匯合，在匯合部以約5 mm層厚左右擺動(dòng)光纖由后向前逐層汽化切割前列腺組織，直至前列腺包膜，如果前列腺組織塊偏大，可以再次切割成以ELLICK能沖吸出的大小為宜，繼以同樣方法分別汽化切割兩側(cè)葉至前列腺包膜，頂部前列腺組織一般不作處理，如果組織偏厚或下垂，必要時(shí)行薄層汽化，靠近精阜尖部上方黏膜予以保留，避免尿道外括約肌的損傷，最后薄層汽化修平膀胱頸部及前列腺創(chuàng)面，精阜附近殘余組織采用點(diǎn)射汽化，使前列腺尖部呈杯狀。部分患者前列腺中葉較大，可以在6點(diǎn)處增加一條縱向汽化溝槽，以增加手術(shù)效率，如果突入膀胱較多，輸尿管開口顯露不清，汽化切割相對(duì)困難，膀胱充盈后擺動(dòng)光纖逐層汽化，逐漸蠶食前列腺組織，以避免組織殘留及膀胱黏膜和輸尿管開口的損傷。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 膀胱持續(xù)沖洗6～36 h，術(shù)后第2天下床活動(dòng)，3～5 d拔除尿管，術(shù)后24 h恢復(fù)基礎(chǔ)疾病用藥。術(shù)后2個(gè)月評(píng)價(jià)IPSS、QOL、Qmax、PVR。隨訪2個(gè)月，隨訪內(nèi)容為繼發(fā)出血、尿潴留、尿失禁、下尿路刺激癥狀等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及差值標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

汽化切割腺體時(shí)間30～200 min，平均(81.1±35.7)min，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(19.1±9.2)h，尿管平均保留時(shí)間(4.5±0.6)d,術(shù)后平均住院日(5.4±1.3)d，術(shù)中無(wú)前列腺包膜穿孔、直腸損傷、大出血、心肺功能衰竭病例，無(wú)輸血及死亡病例，術(shù)后24 h紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)與術(shù)前無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。術(shù)后隨訪無(wú)大出血、尿失禁、心肺功能衰竭及明顯的尿路刺激癥狀等發(fā)生，1例出院后半月出現(xiàn)鮮紅肉眼血尿,予以保留導(dǎo)尿1周后痊愈。術(shù)后2個(gè)月隨訪，IPSS(9.83±2.34)分、QOL(2.33±0.72)分、Qmax(19.17±3.76)mL/s、PVR 為(33.45±3.76)mL，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后 d±sd配對(duì)tP血紅蛋白/(g/L)127．62±13．14127．43±13．220．19±0．631．9470．058紅細(xì)胞/(×1012/L)4．22±0．454．19±0．470．03±0161．4000．169紅細(xì)胞壓積/%38．85±3．5438．72±3．650．13±0．471．8210．076血鉀/(mmol/L)4．09±0．373．97±0．410．13±0．412．0100．051血鈉/(mmol/L)140．95±2．54140．80±3．090．15±2．660．3590．721二氧化碳結(jié)合率/(mmol/L)25．40±2．2624．98±2．600．42±2．441．1150．271IPSS/分24．48±4．069．83±2．3414．64±4．2622．2820．000QOL/分4．86±0．682．33±0．722．52±0．8319．6260．000Qmax/(mL/s)8．56±2．8519．17±3．7610．60±4．1916．3960．000PVR/mL128．38±86．9833．45±34．6794．93±60．6810．1390．000

3 討論

前列腺增生癥是老年男性常見病，尿頻、尿急及尿潴留等癥狀嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，經(jīng)尿道切除增生腺體，能夠改善患者排尿困難，保護(hù)腎臟及膀胱功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生[2]。大部分高?；颊叱：喜⒏哐獕?、冠心病、糖尿病、腦梗死后遺癥、腎功能不全等一種或多種疾病，抵抗力弱，免疫機(jī)能降低，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療前列腺增生，經(jīng)歷了開放手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、等離子前列腺汽化術(shù)及激光技術(shù)等，常見的激光有綠激光、銩激光、鈥激光、半導(dǎo)體激光。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，目前開放手術(shù)已很少使用，僅適合無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病的巨大前列腺患者[3]；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)一直被視為治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于水吸收和出血等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重限制了其在高?；颊咧械氖褂茫烩€激光由于僅被水吸收，盡管具有良好的組織微爆破功能，但汽化效率、止血功能并不理想，對(duì)術(shù)中出血往往難以駕馭，明顯增加了高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且具有技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等不足[4]；綠激光不被水吸收，僅被血紅蛋白吸收，一般只用于前列腺汽化，但在汽化過(guò)程中前列腺創(chuàng)面會(huì)逐漸形成碳化層，隨著碳化層的增厚以及激光能量的衰減，汽化效率也隨之降低，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后前列腺創(chuàng)面焦痂脫落易產(chǎn)生嚴(yán)重的尿路刺激癥狀與出血[5]。1470 nm半導(dǎo)體激光是治療前列腺增生的最新技術(shù)，能夠被水及血紅蛋白雙重吸收，汽化切割腺體時(shí)幾乎無(wú)出血，手術(shù)過(guò)程中可采用組織汽化、分塊切割等方法，顯著提高了組織消融效率，而且患者耐受性好，與鈥激光、綠激光等相比，優(yōu)勢(shì)顯著[6-8]。

本組手術(shù)均順利完成，手術(shù)過(guò)程中患者生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯水吸收、大出血病例，也未出現(xiàn)心肺功能不全而終止手術(shù)者，無(wú)輸血及死亡病例，術(shù)中清醒患者手術(shù)耐受性良好，未出現(xiàn)顯著不適感，患者手術(shù)前后血紅蛋白、電解質(zhì)等無(wú)明顯變化，1例患者術(shù)后半月因熱水坐浴突然出現(xiàn)鮮紅肉眼血尿，予以保留導(dǎo)尿1周后血尿消失，隨訪2個(gè)月，患者排尿情況明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。我們的體會(huì)是，對(duì)于高危前列腺患者，首先必須重視圍手術(shù)期處理，以提高手術(shù)成功率和降低相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、高血糖、腎功能異常、長(zhǎng)期口服抗凝藥物等，術(shù)前必須予以糾正；其次，高危患者麻醉及手術(shù)耐受性較差，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，切除前列腺組織以解除梗阻、通暢排尿?yàn)榛灸康?，不?yīng)過(guò)度追求組織切除的徹底性；汽化切割前列腺組織時(shí)，采用淺層塊狀切除聯(lián)合深部及接近包膜區(qū)域組織時(shí)左右擺動(dòng)光纖汽化殘余組織，顯著提高了手術(shù)效率，節(jié)約了時(shí)間；術(shù)中遇到動(dòng)脈性出血，用光纖在出血點(diǎn)的兩側(cè)快速拖動(dòng)止血，小的出血點(diǎn)也可用光纖在非激發(fā)狀態(tài)下利用尖部的高溫輕按出血點(diǎn)止血，均取得良好效果，切忌將光纖對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)連續(xù)激發(fā)止血，這樣容易造成包膜穿孔、液體吸收，影響手術(shù)的安全性；用點(diǎn)射的方法處理前列腺尖部殘余組織，操作精準(zhǔn)，組織汽化徹底，避免了尿道外括約肌的損傷。

綜上所述，1470 nm半導(dǎo)體激光具有組織汽化切割效率高、術(shù)中幾乎無(wú)出血、也無(wú)明顯水吸收，而且操作精準(zhǔn)、學(xué)習(xí)周期短、患者耐受性好，是治療前列腺增生的有效手段，尤其適合伴有心肺功能不全等慢性疾病的高危前列腺患者。

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1470 nm diode laser for benign prostatic hyperplasia in high-risk patients

XU Wei,ZHANG Shuxian,ZHOU Fayou,WANG Yunwu,PENG Wei,ZHANG Xiaoyi,SHENG Yajun,WU Yilong,ZHENG Jiude,GAO Pan

Department of Urology,The Second Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241000,China

Objective：To assess the clinical efficacies and safety of transurethral vaporization for treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH) using 1470 nm diode laser in patients with high risk.Methods: Retrospective analysis was performed in 42 cases of high risk BPH treated in our hospital by transurethral vaporization using 1470 nm diode laser between January and October of 2016.All patients had typical progressive dysuria,and the cancerous neoplasm was excluded by urinary ultrasonography,anal digital examination(DRE),test of the prostate specific antigen(PSA) and prostatic biopsies.Each patient was concomitant with one or more basic senile diseases,including diabetes,hypertension,coronary heart disease,emphysema or sequel following cerebral infarction.The surgical safety was assessed by observing the intraoperative changes of vital signs,blood loss,surgical duration,time of postoperative bladder irrigation and urinary tube retention,secondary hemorrhage as well as the changes of red blood cell(RBC),hemoglobin(Hb),hematocrit(HCT) and serum potassium(K+) and sodium(Na+) levels before and after operation,and the surgical efficacies were evaluated three months after surgery using the international prostate symptom score(IPSS),quality of life score(QOL),maximum urinary flow rate(Qmax),and postvoid residual urine volume(PVR).Results: The operation was completed smoothly in all patients whose vital signs were stable.The operative time was(81.1±35.7) min,and the intraoperative blood loss was minor.Postoperative bladder irrigation was(19.1±9.2)h,and postoperative retention of the urinary tube was(4.5±0.6)d.Postoperative hospital stay was(5.4±1.3)d.The change of RBC,Hb,HCT,serum potassium(K+) and sodium(Na+) levels was not significant before and after operation(P> 0.05).Follow-up in two months following surgery indicated significant improvement in IPSS,QOL,Qmax and PVR(P<0.05).No severe complications were reported,including massive hemorrhage,urinary incontinence,heart-lung failure or severe lower urinary tract symptoms.Conclusion: Transurethral vaporization using 1470 nm diode laser can be safe and effective for treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH),particularly for BPH patients with high risk.

benign prostatic hyperplasia;diode laser;1470 nm;high-risks

1002-0217(2017)03-0228-04

皖南醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)科研項(xiàng)目培育基金(WK2016ZF10)

2016-11-29

徐 煒(1979-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13955382631，(電子信箱)13955382631@139.com； 張書賢，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)13956212887@139.com，通信作者。

R 699.8

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