中醫(yī)藥在危重疾病中的地位與應(yīng)用

木其爾，陳偉

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，重癥醫(yī)學科，上海200032

中醫(yī)藥在危重疾病中的地位與應(yīng)用

木其爾，陳偉

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，重癥醫(yī)學科，上海200032

隨著我國人口老齡化加速，慢性非傳染性疾病發(fā)病率及死亡率不斷上升[1]，造成嚴重的經(jīng)濟負擔[2]，因此提高救治危重疾病的臨床水平刻不容緩。

中醫(yī)藥治療危重疾病歷史悠久，是我國古代人民維系性命的重要依托，為中華民族的繁衍做出了不可磨滅的貢獻。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的引進和發(fā)展，中醫(yī)藥在危重疾病的救治中雖已不再居于主導(dǎo)地位，但中西醫(yī)結(jié)合的合理應(yīng)用往往能優(yōu)勢互補，有所突破。

1 歷代中醫(yī)藥在危重疾病中的地位與應(yīng)用

中醫(yī)藥對危重疾病的研究始于先秦兩漢時期。《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)藥理論體系形成的標志，對“厥”、“逆”等危重疾病進行了深入探討。張仲景《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，詳細論述了傷寒、中風等外感熱病的變化規(guī)律，記載了高熱、厥脫、痙厥、暴喘等病證的臨床特點及理法方藥。

魏晉隋唐時期，隨著醫(yī)學分科的細化，中醫(yī)藥對危重疾病的研究逐步深入。葛洪《肘后備急方》是我國古代最早對危重疾病進行論述的專著，以病為綱，收錄了內(nèi)、外、五官、骨傷等各科危重疾病的單方、驗方。孫思邈《備急千金要方》理法方藥俱全，堪稱醫(yī)學百科全書，共有婦幼科、七竅病、內(nèi)科病、外科病等三十余卷，分科論述了包括中風、血證、中毒等危重疾??；對于傳染病的認識達到了新的高度，如認識到霍亂的傳播“皆因食飲，非關(guān)鬼神”。

陳偉 教授

宋金元時期的醫(yī)家對中醫(yī)藥救治危重疾病進行了承上啟下的總結(jié)與創(chuàng)新。兩宋時期，兒科學發(fā)展迅速，《幼幼新書》中提出觀察虎口指紋顏色以預(yù)測疾病輕重。錢乙在《小兒藥證直訣》中提出了小兒急、慢驚風的不同病因及治則。金元四大家從不同角度對危重疾病進行了探討，如張從正《儒門事親》一書，主張攻邪理論，強調(diào)通過汗、吐、下法救治傷寒、時疫、溫毒、中暑、伏熱等危重疑難疾病，給邪以出路。

明清時期是中醫(yī)藥對危重疾病研究的鼎盛時期，這一階段的理論體系對后世危重疾病的治療有著重要的指導(dǎo)意義。吳又可的《溫疫論》是中醫(yī)對傳染性、感染性危重疾病防治的第一部專著。書中提出了“戾氣”的概念，揭示了溫疫病的傳播方式，并提出了開達募原、表里分消等治療原則。葉天士對溫熱病的傳變規(guī)律和治療原則進行了系統(tǒng)論述，創(chuàng)立了衛(wèi)、氣、營、血辨證，后世加以借鑒和發(fā)揚，極大地豐富和發(fā)展了中醫(yī)辨治外感病的理論體系，提高了中醫(yī)救治危重疾病的理論水平。

2 現(xiàn)代中醫(yī)藥在危重疾病中的地位與應(yīng)用

在現(xiàn)代醫(yī)學占主導(dǎo)地位的今天，中醫(yī)藥對諸多虛證性危重疾患往往有著獨到的臨床作用與良好的臨床療效。

2.1 休克 現(xiàn)代醫(yī)學按照始動因素的不同將休克分為感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克等，其共同病理生理基礎(chǔ)是存在微循環(huán)障礙。休克病情復(fù)雜，演變迅速，不同醫(yī)家從氣血、陰陽或三焦等角度對休克的辨證分型、治法方藥進行了探討，將休克歸屬于中醫(yī)學“厥脫”范疇。目前認為休克是邪毒內(nèi)陷、氣血亡失等各種原因?qū)е碌臍庋\行障礙，臟腑功能受損，甚至出現(xiàn)氣機逆亂，陰陽離決。休克的辨證論治可分為熱毒內(nèi)盛、氣陰耗傷、正氣虧虛、氣滯血瘀、陰竭陽脫等，分別治以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、扶正固脫、行氣化瘀、回陽救逆。

臨床研究證明，西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，辨證論治采用中藥注射制劑如生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等治療休克[3]，可取得更好的療效，提高救治率，這可能與上述方劑具有抑制促炎細胞因子、改善血流動力學等作用有關(guān)[4]。

2.2 膿毒癥 中醫(yī)學認為膿毒癥可參考外感熱病、溫病、走黃、內(nèi)陷等疾病進行辨證論治。從臟腑理論辨治膿毒癥，主要有熱毒內(nèi)蘊、瘀血阻滯、臟腑不通等證型，治療當以清熱解毒[5]、活血化瘀[5]、通腑攻下[6]為主。從三焦理論辨證論治膿毒癥，認為病犯上焦者以“肺熱內(nèi)郁，風邪束表”為主，治以辛涼解表；病在中焦，以“肺胃熱盛，濕濁內(nèi)蘊”為主，治以清肺胃之熱；病在下焦以“內(nèi)閉外脫，氣陰耗竭”為主，治以益氣扶正[7]。中醫(yī)藥可以不同程度地改善膿毒癥患者臨床癥狀，降低死亡率[8]。

2.3 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）臨床表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯痰和喘息，呈進行性加重，可歸屬于中醫(yī)學“喘證”、“肺脹”的范疇。也有學者認為，COPD可歸屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇[9]。根據(jù)病程可分為急性加重期（AECOPD）和穩(wěn)定期。AECOPD可引起呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，是臨床常見危重疾病。

對COPD病因病機的認識包括虛、實兩端?！疤摗敝阜?、脾、腎之正虛；“實”指濕、痰、瘀之邪實。治療當以補肺、補脾、補腎為本，以化濕、化痰、化瘀為輔。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，益氣活血[10]、通腑瀉肺[11]等方法均能改善AECOPD患者癥狀，提高療效。COPD患者在機械通氣、抗感染治療的基礎(chǔ)上加服中藥湯藥能有效改善患者臨床癥狀，提高運動能力、肺功能及生活質(zhì)量[12]。

2.4 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征 急性肺損傷（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）表現(xiàn)為呼吸困難、窘迫及頑固性低氧血癥，是多種因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭，可歸屬于中醫(yī)喘證、結(jié)胸、暴喘、喘脫等范疇。

ALI/ARDS病情復(fù)雜，中醫(yī)學認為ALI/ARDS病位以肺為主，涉及心、大腸、脾、肝、腎等臟腑；病因包括機體正氣虧虛，以及邪毒傷肺兩方面，邪毒既指外邪，又包括他臟病邪傳之于肺；病機演變過程包括肺失宣降、氣機瘀滯、病理產(chǎn)物聚積等[13]，最終導(dǎo)致肺氣虧虛；病情由實轉(zhuǎn)虛，且隨著病情發(fā)展變化，逐漸顯現(xiàn)出與大腸的密切關(guān)系，這也體現(xiàn)出中醫(yī)學“肺與大腸相表里”理論的科學性[14]；早期治療以攻邪為主，常用清熱解毒、活血化瘀、宣肺化痰，配合通里攻下；后期以扶正為主，包括補益肺腎，益氣養(yǎng)陰等[15]。

2.5 心力衰竭 心力衰竭是多種心血管疾病后期的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為心悸乏力，氣急喘促，肢體水腫，小便短少等等，可以歸屬于中醫(yī)學心悸、喘證、水腫、痰飲等范疇。對心力衰竭病因病機的認識可歸納為因?qū)嵵绿摶虮咎摌藢崱Ｌ摓樾臍狻⑿难?、心陰、心陽之正虛；實為瘀血、痰濁、水飲之邪實[16]；病位在心，與其余四臟均相關(guān)[16]；中醫(yī)藥治療以扶正為主,消補并用，可改善心功能、提高生活質(zhì)量[17]，常用方劑包括真武湯、木防己湯、四逆湯、苓桂術(shù)甘湯、血府逐瘀湯、生脈散、炙甘草湯等。頑固性心衰在上述病機的基礎(chǔ)上，還存在熱毒入絡(luò)，可以清熱解毒為治則[18]。2.6重癥急性胰腺炎 重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）屬于急性胰腺炎中的危重癥，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克，病死率高，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、發(fā)熱、嘔吐、高燒不退等，屬于中醫(yī)學腹痛、脾心痛、胰癉范疇。證候表現(xiàn)以里、實、熱證為主；病位主要在脾、胃、肝、膽；病機演變以濕、熱、瘀、毒蘊結(jié)中焦，脾胃運化不利，肝失疏泄為主；治療可以疏肝理氣、清熱瀉下、清熱利濕、涼血解毒、健脾和胃、活血化瘀等為主[19]。如大承氣湯能通過降低血清淀粉酶、脂肪酶而改善 SAP癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

危重疾病者，特別是危重的老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，免疫功能低下，常合并多種疾病，一旦出現(xiàn)危急重癥，往往預(yù)后不良。傳統(tǒng)中醫(yī)藥對危重疾病的治療有著深厚的歷史積淀，中西醫(yī)結(jié)合治療老年患者危重疾病常能取得較好的療效。因此，在危重疾病的救治中如能早期采用中西醫(yī)結(jié)合治療，使傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學有機結(jié)合，將為老年患者危重疾病的救治打開新的思路與方法。

[1]何柳,石文惠.人口老齡化對中國人群主要慢性非傳染性疾病死亡率的影響[J].中華疾病控制雜志,2016,20(2):121-124.

[2]Yang Y,Zheng A,Li M,Medical econom ic burden of the ageing population:a multistage sampling analysis of 3532517 cases[J].Lancet,2016,388 Suppl 1:S79.

[3]Li MQ,Pan CG,Wang XM,Effect of theShenfu Injection Combinedw ith Early Goal-Directed Therapy on Organ Functions and Outcomes of Septic Shock Patients[J].Cell Biochem Biophys,2015,72(3):807-812.

[4]劉燕君,桂丹,周代偉,等.生脈注射液對失血性休克兔促炎因子TNF-和IL-6的影響[J].廣東醫(yī)學,2011,32(1):43-45.

[5]高潔,孔令博,劉斯,等.血必凈注射液治療膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的前瞻性多中心臨床研究 [J].中華危重病急救醫(yī)學,2015,27(6):465-470.

[6]杜立建,吳旭清,張娟輝,等.通腑益氣湯聯(lián)合西藥治療重癥膿毒癥臨床療效觀察 [J].四川中醫(yī),2015,33(10):68-70.

[7]張儉,龔虹,孔祥照.從三焦辨證探討膿毒癥傳變規(guī)律及其治療 [J].新中醫(yī),2013,45(8):211-213.

[8]Liang X,Zhou M,Ge XY,Efficacy of traditional Chinese medicine on sepsis:a systematic review and Meta-Analysis[J]. I Int J Clin Exp Med,2015,8(11):20024-20034.

[9]龔甜,劉桂穎.從絡(luò)病理論探討通絡(luò)法治療慢性阻塞性肺疾病[J].山東中醫(yī)雜志,2016,35(1):10-13.

[10]閔婕,毛兵,蔣紅麗,等.“益氣活血”法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期（氣虛血瘀證）的臨床研究 [J].四川大學學報：醫(yī)學版,2014,45(4):601-605.

[11]李淑芳,熊旭東,施榮,等.通腑瀉肺方治療AECOPD痰熱壅肺證臨床研究 [J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(2):223-226.

[12]Chen Y,Shergis JL,Wu L,A systematic review andmetaanalysis of the herbal formula Buzhong Yiqi Tang for stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Complement Ther Med, 2016,29:94-108.

[13]陳巖,白雪松,隋吉峰,等.聚類分析研究急性呼吸窘迫綜合征證候規(guī)律[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,15(11):13-14.

[14]楊英偉,李建,劉恩順,等.204例ALI/ARDS患者中醫(yī)證候分布與演變特征研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(3):911-913.

[15]童曉萍,王維亮,何德平.肺部感染所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征中醫(yī)病因病機特點及從腸論治理論探討[J].新中醫(yī),2016,48(8):1-3.

[16]馮秀芝,李文杰.心衰病中醫(yī)病因病機探討 [J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2012,14(11):102-103.

[17]麥麗莎,何耀東,蔣穎.加味苓桂術(shù)甘湯治療老年慢性心力衰竭的臨床研究及對左室射血分數(shù)的影響 [J].遼寧中醫(yī)雜志, 2012,39(9):1761-1763.

[18]張洋,張艷,張紅,等.從虛痰瘀毒論治頑固性心力衰竭 [J].長春中醫(yī)藥大學學報,2016,32(1):61-64.

[19]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見 [J].中華中醫(yī)藥雜志，2013,28(6):1826-1831.

[20]Chen Z,Chen Y,Pan L,Dachengqi Decoction Attenuates Inflammatory Response via Inhibiting HMGB1 Mediated NF-kappaB and P38 MAPK Signaling Pathways in Severe Acute Pancreatitis[J].Cell Physiol Biochem,2015,37(4):1379-1389.

2016-11-22）

陳偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，從事中西醫(yī)結(jié)合急、危重癥及疑難疾病的臨床與基礎(chǔ)研究工作三十余年。目前任世界中醫(yī)聯(lián)合會感染管理專業(yè)委員會副會長；上海醫(yī)師協(xié)會危重病專業(yè)委員會副會長；上海中醫(yī)藥大學學位評審委員會專家；上海市高級職稱評審專家；上海市中西醫(yī)結(jié)合學會危重癥專業(yè)委員會及災(zāi)害醫(yī)學、虛證老年病、活血化瘀專業(yè)委員會副主任委員；著有相關(guān)著作并發(fā)表論文多篇，主持參與多項國家、省部級研究課題。

（本文編輯：鄧春光）

陳偉，電子信箱：cwdoctor@163.com