靜脈通路管理聯(lián)合氣壓泵治療對(duì)危重患者預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果評(píng)價(jià)

歸燕華，歸承瑩，王雅霖

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院護(hù)理部，上海200062

靜脈通路管理聯(lián)合氣壓泵治療對(duì)危重患者預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果評(píng)價(jià)

歸燕華，歸承瑩，王雅霖

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院護(hù)理部，上海200062

目的探討靜脈通路管理聯(lián)合氣壓泵治療儀（IPC）對(duì)危重患者預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（DVT）的效果。方法 選擇2015年1月1日—2016年1月31日入住重癥監(jiān)護(hù)室的160例存在DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組80例。對(duì)照組采用常規(guī)翻身、按摩、運(yùn)動(dòng)等預(yù)防下肢 DVT的方法，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用靜脈通路管理聯(lián)合氣壓泵進(jìn)行雙下肢氣壓治療，2組患者在治療前后1周予血管多普勒超聲檢查雙下肢深靜脈血流情況。對(duì)2組患者腫痛和舒適度等進(jìn)行觀察，以及對(duì)栓子直徑、檢出率和DVT發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 2組患者均無(wú)DVT發(fā)生，試驗(yàn)組栓子檢出率低于對(duì)照組（＜0.05），主要為可吸收性栓子（直徑0.1～0.3 cm），通過(guò)靜脈通路管理和氣壓泵治療后在下肢消除腫脹、減輕疼痛及提高舒適度方面效果明顯。結(jié)論靜脈通路管理聯(lián)合氣壓泵的綜合治療可有效的預(yù)防ICU危重患者下肢深靜脈血栓形成。

靜脈通路管理；氣壓泵治療儀；危重病；下肢深靜脈血栓；預(yù)防護(hù)理

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床危重病患者常見并發(fā)癥，約占深靜脈血栓的90%以上，術(shù)后臥床患者DVT發(fā)病率在24%左右[1]。近年來(lái)研究表明，危重病患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素主要有：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、激素的應(yīng)用、長(zhǎng)期臥床、偏癱、脫水、心臟病、糖尿病等[1-2]。血栓的脫落可以導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞，嚴(yán)重者甚至致殘、猝死[3]。為探討靜脈通路管理聯(lián)合氣壓泵治療儀預(yù)防危重病患者下肢DVT發(fā)生效果，本研究隨機(jī)選取2015年1月1日—2016年1月31日入住上海醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室160例危重癥存在DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行靜脈通路管理聯(lián)合氣壓泵治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理方法，試驗(yàn)組通過(guò)靜脈通路管理和氣壓泵治療儀進(jìn)行雙下肢氣壓治療。對(duì)照組在常規(guī)藥物治療外，護(hù)士輔助物理治療：（1）加強(qiáng)下肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，定時(shí)做下肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)收、屈伸運(yùn)動(dòng)[4]，以加快靜脈血流速度。2 h更換1次臥位，定時(shí)按摩雙下肢，每日3次，每次20 m in。（2）健康教育：告知患者要戒煙，病情允許的情況下盡量多飲水，宜清淡低脂飲食，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等。

1.2.2 靜脈通路管理 試驗(yàn)組通過(guò)靜脈通路管理和氣壓泵治療儀進(jìn)行雙下肢氣壓治療。靜脈通路管理由靜脈管理小組的護(hù)理人員執(zhí)行，每位患者有2～3名護(hù)士的管理小組進(jìn)行相關(guān)治療和護(hù)理，其中有1名主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)。護(hù)理和治療內(nèi)容：（1）對(duì)患者下肢血管進(jìn)行評(píng)估，血管穿刺成功率、炎癥反應(yīng)進(jìn)行記錄；（2）避免反復(fù)穿刺下肢靜脈，減少重復(fù)操作，減少下肢血管損傷；（3）避免使用刺激血管藥物，減少血管內(nèi)膜細(xì)胞損傷；（4）強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作，對(duì)于局部紅腫等炎癥反應(yīng)及時(shí)拔針和藥物外敷，炎癥發(fā)生和消退做好記錄評(píng)估；（5）避免長(zhǎng)時(shí)間使用壓迫帶，過(guò)度擠壓靜脈提高靜脈壓。

1.2.3 氣壓泵 (IPC)治療方法 試驗(yàn)組在靜脈通路管理基礎(chǔ)上采取韓國(guó)（株）大星產(chǎn)業(yè)的Doctor Live V空氣波壓力治療儀治療。操作流程如下：（1）讓患者放松，取舒適的平臥位；（2）將壓力充氣管與泵連接電源；（3）將壓力護(hù)套置于患者合適下肢位置，并安全扣好尼龍搭扣；（4）將與壓力泵相連壓力管的另一端連接到壓力護(hù)套上，確保護(hù)套和氣泵連接緊密；（5）將壓力旋鈕調(diào)到醫(yī)囑要求的壓力，且在氣囊膨脹所允許的壓力范圍內(nèi)，充氣順序依次是足、小腿、大腿下部、大腿上部；（6）壓力治療20 m in后，取下壓力護(hù)套關(guān)機(jī)，消毒后放在潔凈處備用。

1.3 效果評(píng)價(jià) 2組患者在進(jìn)行治療后1周行彩色血管多普勒超聲檢查雙下肢深靜脈血流情況。（1）對(duì)2組患者深靜脈內(nèi)栓子直徑、檢出率以及DVT發(fā)生率進(jìn)行比較；（2）對(duì)患者肢體腫痛和舒適度等方面，比較兩組總體DVT預(yù)防干預(yù)效果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)良：血管超聲檢查靜脈通暢，下肢無(wú)腫痛，體溫正常，無(wú)感覺異常；較好：血管超聲檢查靜脈通暢，單側(cè)或雙側(cè)下肢隱痛、輕度酸脹，體溫正常，腓腸肌試驗(yàn)陰性；較差：血管超聲檢查示靜脈血液流速下降或堵塞，單側(cè)或雙側(cè)下肢腫痛，直立活動(dòng)后腫痛加劇，可伴有發(fā)熱，腓腸肌試驗(yàn)陽(yáng)性[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者一般資料比較采用2檢驗(yàn)和 檢驗(yàn)；2組患者靜脈栓子檢出率比較采用2檢驗(yàn)，靜脈栓子直徑和以及總體DVT預(yù)防干預(yù)效果比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療7 d后2組患者均無(wú)DVT發(fā)生，但多普勒彩超檢查均檢出深靜脈內(nèi)直徑大小不一的栓子。2組患者靜脈栓子檢出率及栓子直徑比較見表2。2組總體DVT預(yù)防干預(yù)效果比較見表3。

表3 2組患者總體DVT預(yù)防干預(yù)效果比較

3 討論

臨床研究表明，血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷、高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個(gè)重要因素。危重患者由于長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸血治療、有創(chuàng)操作增多等更易發(fā)生深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓栓子脫落可以導(dǎo)致腦栓塞、肺栓塞，甚至嚴(yán)重致殘、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。彩色多普勒超聲診斷作為一種無(wú)創(chuàng)、快捷、可重復(fù)診斷的下肢靜脈血栓形成的輔助檢查方法，具有高度的敏感性和特異性，不僅可診斷下肢靜脈血栓，還可動(dòng)態(tài)觀察其演變情況，是臨床診斷下肢靜脈血栓形成首選的輔助檢查方法[6]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者均無(wú)DVT發(fā)生，但多普勒彩超檢查檢出試驗(yàn)組深靜脈血栓栓子數(shù)比對(duì)照組明顯減少（＜0.001），并且對(duì)照組的深靜脈栓子直徑大于試驗(yàn)組（＜0.001）。表明氣壓泵治療可以降低深靜脈血栓形成，減小血栓的直徑，防止危患者的DVT的發(fā)生有著重要作用。2組患者總體DVT預(yù)防干預(yù)效果比較中，試驗(yàn)組患者的下肢腫脹、酸痛等癥狀有所改善，整體評(píng)價(jià)“優(yōu)良”和“較好”高于對(duì)照組（＜0.001）。

靜脈通路管理是預(yù)防DVT發(fā)生的?？谱o(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容[7]。以靜脈小組為核心執(zhí)行相關(guān)護(hù)理和治療內(nèi)容，目的是有效保護(hù)高危人群的因?yàn)殪o脈的損傷、炎癥等原因?qū)е碌南轮o脈血栓形成。小組執(zhí)行中是以評(píng)估、執(zhí)行、再評(píng)估、再修正，循環(huán)達(dá)到治療護(hù)理效果的最大化。血管內(nèi)膜的損傷是發(fā)生DVT的重要發(fā)病基礎(chǔ)，而通過(guò)靜脈通路管理的護(hù)理方案，可以盡最大限度降低血管內(nèi)膜損傷的發(fā)生幾率，從而減少DVT發(fā)生和發(fā)展，減少內(nèi)皮損傷后凝血異常、血小板聚集和血栓的形成。當(dāng)然?？苹撵o脈通路管理的護(hù)理，對(duì)已有的護(hù)理模式提出了更高的要求，需要進(jìn)一步細(xì)化和制度化。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者靜脈栓子檢出率與栓子直徑比較

氣壓泵治療儀的作用原理[4-5,8]：（1）間歇性加壓，有利于調(diào)節(jié)深靜脈的血流速度，減少血液的淤積；（2）提高纖維蛋白酶溶解活性，減少血凝塊形成，加快纖維蛋白的溶解；（3）減少靜脈瓣湍流發(fā)生，保證靜脈瓣的調(diào)節(jié)功能，減少血栓形成；（4）有利于血管內(nèi)皮活性物質(zhì)的釋放，抑制血小板的聚集。氣壓式治療按摩，受力均勻，且按摩速率與人體血流速率相近，患者感覺更為舒適。氣壓泵治療儀操作簡(jiǎn)便，患者接受度高，氣囊間歇性充氣，不影響休息、體位限制少、無(wú)損傷等特點(diǎn)[9]。

氣壓泵治療中，靜脈通路管理小組成員需要密切觀察下肢末梢血液循環(huán)及下肢感覺活動(dòng)變化，避免因充氣壓力過(guò)大，導(dǎo)致血液回流障礙、肢體功能障礙的發(fā)生。對(duì)于老年高齡可疑有心功能異常的患者，要選擇適度的充氣壓，并及時(shí)與患者溝通告知相關(guān)注意事項(xiàng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓和中心靜脈壓等變化，防止回心血量劇增、心臟過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心力衰竭的發(fā)生。運(yùn)用氣壓泵輔助治療，減少護(hù)理工作量，省時(shí)省力，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也避免了藥物治療會(huì)出現(xiàn)的不良并發(fā)癥。間歇性加壓治療能有效改善下肢深靜脈局部血液循環(huán)，有利于靜脈血液和淋巴液回流，保證主動(dòng)脈灌注，改善肢體功能，防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的預(yù)防和護(hù)理，不是單一的方案能夠解決，需要個(gè)性化的綜合治療和護(hù)理方案。靜脈通路管理和氣壓泵的物理治療相結(jié)合的方式，可以有效地預(yù)防血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的DVT發(fā)生。此種強(qiáng)調(diào)個(gè)性化護(hù)理和治療方案，在我院危重患者臨床護(hù)理應(yīng)用中獲得良好評(píng)價(jià)，期待在今后臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使之進(jìn)一步推廣使用。

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Effect Evaluation of Venous Access Management Combined w ith Interm ittent Pneumatic Compression in Preventing Deep Venous Thrombosis in Critical Patients

Gui Yanhua*,Gui Chengying,Wang Yalin
Department of Nursing,Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai,200062,P.R.China

Objective To discuss the effect of venous access management combined w ith intermittent pneumatic compression(IPC)in preventing deep venous thrombosis(DVT)in critical patients.Methods 160 cases w ith the risk of DVT in ICU during the period from Jan.,1,2015 to Jan.,31,2016 were enrolled and random ly divided into 2 groups:experiment group and control group,80 casesin each;conventionalmethods to preventDVT,suchasmassageand exercisewere applied to cases in both groups while venous access management combined w ith IPCwas added to cases in experiment group;1 week before and after treatment,all the cases in both groups

Doppler ultrasound exam ination of the blood flow of deep venae in lower limbs,an observation was made to the swelling pain and com fort degrees and a comparative study to the diameters of embolus, the detection rate and the occurrence of DVT between the 2 groups.Results No DVT occurred in both groups,the detection rate of embolus in experiment group was lower than that in control group(＜0.05),most embolus were self absorbable w ith the diameter of 0.1～0.3 cm;venous access management combined w ith interm ittent pneumatic compression provided obvious effect in relieving swelling pain and promoting com fort degrees.Conclusions Venous access management combined w ith interm ittent pneumatic compression can effectively prevent the occurrence of DVT of lower limbs in critical patients in ICU.

venous access management;pneumatic pump therapeutic apparatus;critical disease;deep venous thrombosis(DVT)in lower limbs;preventive nursing

2016-09-28）

（本文編輯：鄧春光）

歸燕華，電子信箱：guiyanhua@163.com

*Corresponding author:Gui Yanhua，E-mail:guiyanhua@163.com