綜合保溫護(hù)理對(duì)全麻術(shù)后低體溫患者蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)的影響

陳淑萍，管斐，徐綠萍，唐國民，孫建良

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006）

綜合保溫護(hù)理對(duì)全麻術(shù)后低體溫患者蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)的影響

陳淑萍，管斐，徐綠萍，唐國民，孫建良

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的觀察綜合保溫護(hù)理措施對(duì)全麻術(shù)后低體溫患者蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)的影響。方法將100例轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室且體溫低于36℃的全麻腹部手術(shù)患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組予以綜合保溫護(hù)理，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。分別記錄患者術(shù)前體溫、入麻醉恢復(fù)室時(shí)體溫、復(fù)溫30mi n體溫、出麻醉恢復(fù)室時(shí)體溫以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間；記錄術(shù)后寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組術(shù)前體溫、入麻醉恢復(fù)室體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組復(fù)溫30mi n體溫、出麻醉恢復(fù)室體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間13.11（10.34-43.46）mi n、麻醉蘇醒時(shí)間20.13（18.98-50.32）mi n、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間23.11（19.54-31.61）mi n，均低于對(duì)照組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間32.12（25.46-54.32）mi n、麻醉蘇醒時(shí)間54.21（51.86-68.97）mi n、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間56.87（53.41-74.32）mi n，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。觀察組患者在蘇醒過程中寒顫發(fā)生率為14.0%，低于對(duì)照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組躁動(dòng)發(fā)生率為10.0%，低于對(duì)照組的50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論綜合保溫護(hù)理措施能縮短全麻術(shù)后低體溫患者蘇醒時(shí)間并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

低體溫；綜合保溫護(hù)理；蘇醒時(shí)間；不良反應(yīng)d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.022

數(shù)＞10×109/L），心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上、嚴(yán)重心律失常），嚴(yán)重高血壓者（術(shù)前血壓＞170/100 mmHg），肝腎功能不全者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組男28例、女22例；年齡48~77歲，平均年齡63.5歲；體質(zhì)量48.1~78.9 kg，手術(shù)時(shí)間（199±52）m in，麻醉時(shí)間（242±50）m in，術(shù)中出血量（384±67）m l，術(shù)中輸液量（2 250±125）m l。觀察組男29例、女21例；年齡45~79歲，平均年齡64.5歲；體質(zhì)量49.1~83.3 kg，手術(shù)時(shí)間（208±49）m in，麻醉時(shí)間（255±45）m in，術(shù)中出血量（396±60）m l，術(shù)中輸液量（2 153±153）m l。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸液量等基本資料的組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 保溫措施PACU室溫設(shè)定為24~26℃，濕度50%～60%。

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)保溫措施，如覆蓋毛毯、棉被，更換潮濕的衣服。

1.2.2 觀察組實(shí)施綜合保溫護(hù)理措施。在常規(guī)保溫措施的基礎(chǔ)上，使用充氣式加溫毯，覆蓋面積為除頭面部的全部身體，加溫毯輸出溫度設(shè)置為43℃，并在充氣式加溫毯上加蓋棉被；液體及血液經(jīng)輸血輸液加溫儀加溫至37℃輸入。當(dāng)患者核心溫度≥36℃時(shí)停止充氣式加溫毯加溫。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別記錄患者術(shù)前體溫（T1）、進(jìn)入PACU時(shí)體溫（T2）、復(fù)溫30 m in體溫（T3）、出PACU時(shí)體溫（T4），以鼓膜作為核心體溫測(cè)量部位，采用紅外耳式體溫計(jì)，由專人負(fù)責(zé)測(cè)量。記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和PACU滯留時(shí)間。記錄患者術(shù)后PACU復(fù)蘇期間寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用S P SS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各時(shí)間點(diǎn)體溫比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析并進(jìn)一步兩兩比較，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫比較見表1。

表1兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫比較(x±s)℃

2.2 兩組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)各指標(biāo)比較見表2。

表2兩組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)各指標(biāo)比較m i n

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況見表3。

表3兩組患者麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況例（%）

3討論

3.1 對(duì)PACU麻醉手術(shù)后患者實(shí)施積極保溫措施的重要意義PACU是麻醉手術(shù)后特別是全麻患者蘇醒直至生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的醫(yī)療單位，也是保證患者安全渡過麻醉恢復(fù)期的有效平臺(tái)。受麻醉方式、麻醉藥物和肌松藥的作用及低溫環(huán)境和手術(shù)操作等因素的影響，幾乎所有的大手術(shù)全麻患者蘇醒期都可能出現(xiàn)低體溫[5-6]。低體溫可致血管事件的發(fā)生率上升，手術(shù)切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染率增加等不利結(jié)局[7-8]。英國國家臨床技術(shù)研究院（National Institute for Clinical E xcellence，NIC E）倡導(dǎo)體溫低于36℃的PACU患者需要主動(dòng)實(shí)施積極的保溫措施[9-10]。因此，對(duì)麻醉手術(shù)后患者實(shí)施積極保溫措施至關(guān)重要。

3.2 PACU綜合保溫護(hù)理能縮短全麻術(shù)后低體溫患者的蘇醒時(shí)間本研究觀察對(duì)全麻術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU的低體溫患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)與綜合保溫護(hù)理措施的效果。觀察組患者實(shí)施綜合保溫措施，其使用的充氣式加溫毯可恒定輸出35~45℃熱空氣，減少體溫的進(jìn)一步喪失，另一方面熱空氣與患者體表產(chǎn)生對(duì)流、輻射可彌補(bǔ)低體溫患者麻醉恢復(fù)期自身產(chǎn)熱不足的缺陷；同時(shí)配合輸入加熱至37℃的液體、覆蓋毛毯、棉被等。而對(duì)照組僅使用覆蓋毛毯、棉被和更換潮濕衣物的常規(guī)保溫措施。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前體溫、入PACU體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組復(fù)溫30 min體溫、出PACU體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者在麻醉蘇醒期自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為13.11（10.34-43.46）m in、麻醉蘇醒時(shí)間為20.13（18.98-50.32）m in，均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明綜合保溫護(hù)理措施能縮短低體溫全麻患者蘇醒時(shí)間，對(duì)低體溫患者的蘇醒有一定的促醒作用。這與體溫較快恢復(fù)正常后患者血液循環(huán)速度加快，外周血管擴(kuò)張，機(jī)體代謝速率增加，體內(nèi)各種酶活性升高，從而加快體內(nèi)殘留麻醉藥物的代謝有關(guān)[11]。因而，觀察組患者在PACU的滯留時(shí)間也隨之縮短，結(jié)果顯示，觀察組患者PACU滯留時(shí)間為23.11（19.54-31.61）m in，遠(yuǎn)低于對(duì)照組56.87（53.41-74.32）m in，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3 PACU綜合保溫護(hù)理能減輕全麻術(shù)后低體溫患者寒顫躁動(dòng)等不良反應(yīng)有研究顯示，麻醉恢復(fù)過程中出現(xiàn)低體溫且未行有效復(fù)溫的患者，寒顫發(fā)生率可高達(dá)40%[12]，其機(jī)制考慮與麻醉劑抑制體溫調(diào)節(jié)中樞使寒顫的閾值降低有關(guān)，隨著麻醉作用逐漸消失，寒顫的閾值恢復(fù)正常，但此時(shí)體溫尚未恢復(fù)，出現(xiàn)偏差，機(jī)體溫度感受器功能恢復(fù)正常可感知低體溫時(shí)，機(jī)體骨骼肌為產(chǎn)熱而產(chǎn)生不隨意的節(jié)律性收縮。寒顫的發(fā)生不但增加機(jī)體的耗氧量，使血壓升高、肌肉痙攣，還增加PACU不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)PACU患者的調(diào)查顯示，多數(shù)患者認(rèn)為低體溫導(dǎo)致的術(shù)后寒顫比術(shù)后疼痛更難以忍受[13]。因此，實(shí)施積極的保溫護(hù)理措施是復(fù)蘇期基礎(chǔ)護(hù)理的重點(diǎn)之一。麻醉恢復(fù)期患者意識(shí)尚未完全清醒，對(duì)外界刺激呈高敏狀態(tài)，任何刺激、疼痛以及低溫導(dǎo)致的舒適感降低都可引起躁動(dòng)。一旦發(fā)生躁動(dòng)，尤其是嚴(yán)重躁動(dòng)，如不采取應(yīng)對(duì)措施可導(dǎo)致患者意外傷害的發(fā)生，甚至危及患者生命。因此，采取積極有效的復(fù)溫護(hù)理顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施綜合保溫護(hù)理措施的觀察組患者寒顫發(fā)生率為14.0%，顯著低于對(duì)照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組躁動(dòng)的發(fā)生率為10.0%，顯著低于對(duì)照組的50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明對(duì)全麻術(shù)后低體溫患者實(shí)施綜合保溫護(hù)理具有良好的預(yù)防寒顫、躁動(dòng)的效果。

3.4 本研究的啟示本研究以鼓膜溫度作為核心體溫是考慮鼓膜溫度能反應(yīng)下丘腦溫度，且與肺動(dòng)脈溫度的一致率達(dá)98%[14]，可保證體溫監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性；用電子耳溫儀監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單無創(chuàng)快速，重復(fù)性好，適合PACU快節(jié)奏的工作環(huán)境。PACU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解低體溫的風(fēng)險(xiǎn)以及維持患者正常體溫的重要性，對(duì)轉(zhuǎn)入PACU的全麻患者予以充分評(píng)估，了解其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、體腔是否開放、術(shù)中輸液量以及沖洗液使用情況。對(duì)合并多個(gè)低體溫易患因素的患者密切監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低體溫，并積極采取綜合性保溫護(hù)理措施促進(jìn)體溫盡快恢復(fù)正常，從而最大程度保障患者蘇醒期的安全，增加蘇醒期舒適感，減少低體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短患者PACU滯留的時(shí)間。

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R 472.3

A

1671-9875（2017）05-0468-03

1對(duì)象與方法

陳淑萍（1974-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-29

孫建良，浙江省杭州市第一人民醫(yī)院

恒定體溫的維持是機(jī)體生理功能的基本保證。正常生理狀態(tài)下，人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持機(jī)體的核心溫度為36.5~37.5℃。而腹部大手術(shù)患者因皮膚消毒范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體腔長(zhǎng)時(shí)間開放、液體輸入、腹腔沖洗、全麻藥致血管擴(kuò)張和對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用、肌松藥抑制骨骼肌收縮產(chǎn)熱等因素的綜合影響，易導(dǎo)致體溫下降[1-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，大型手術(shù)術(shù)后低體溫的發(fā)生率高達(dá)50%～70%[4]。圍術(shù)期低體溫所帶來的危害性已引起醫(yī)護(hù)工作者的注意。常規(guī)的保溫措施包括調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度、及時(shí)覆蓋被褥、更換潮濕的衣服等，多使用于麻醉手術(shù)過程中，往往忽略了麻醉蘇醒期間的保溫。本研究旨在觀察綜合保溫護(hù)理措施對(duì)轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（post-anesthesia care unit，PACU）的全麻術(shù)后低體溫患者蘇醒時(shí)間與不良反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年11月至2016年7月本院PACU收住的全麻腹部手術(shù)患者，為低體溫患者（連續(xù)3次測(cè)定核心體溫，平均值低于36℃定義為低體溫）。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫異常者（＞37.5℃），肺部感染者，全身感染者（白細(xì)胞計(jì)