簡易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室☆

葛新陳曉雷孫吉慶李鐸

·論 著·

簡易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室☆

葛新*陳曉雷△孫吉慶*李鐸*

目的 探討應(yīng)用3D-Slicer軟件簡易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室的手術(shù)方法和療效。方法 使用3D-Slicer軟件簡易導(dǎo)航精準(zhǔn)定位，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室8例患者資料，評(píng)價(jià)該手術(shù)方法的可行性和療效。結(jié)果 術(shù)后24 h復(fù)查頭CT顯示血腫清除率平均為95.65%，術(shù)后意識(shí)障礙程度明顯減輕并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=28，P<0.05）。8例患者均接受持續(xù)隨訪，隨訪時(shí)間大于6個(gè)月，7例存活，1例死亡。1人因腦積水需要進(jìn)行腦室-腹腔分流手術(shù)。結(jié)論 通過3D-Slicer軟件簡易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦血腫破入腦室是可行的有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

3D-Slicer軟件 簡易導(dǎo)航 kocher點(diǎn)入路 神經(jīng)內(nèi)鏡 丘腦出血破入腦室

丘腦出血是高血壓腦出血的常見出血類型，起病急驟，出血破入腦室后病情進(jìn)展快，是神經(jīng)外科非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的急危重癥。由于丘腦血腫深在且靠近中線，顯微鏡下皮層造瘺清除血腫效果不佳，近年來采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫的報(bào)道越來越多，可采用前額部側(cè)腦室額角入路、三角區(qū)入路或者枕角入路清除血腫，血腫清除率89%左右[1]，由于不能打通腦脊液循環(huán)，腦積水發(fā)生率高。為獲得更好的治療效果及減少丘腦出血破入腦室后導(dǎo)致腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，我院于2016年開始使用 3D-Slicer軟件簡易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室8例并隨訪6個(gè)月，取得良好治療效果先分析總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年錦州市中心醫(yī)院NICU收治的8例丘腦出血破入腦室的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)[2]:①高血壓腦出血，年齡≤75歲；②4≤GCS≤12；③丘腦血腫量≥25 mL且破入腦室；④麻醉評(píng)估可以耐受氣管插管全麻手術(shù)；⑤同意簽署錦州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)通過的開展臨床研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等導(dǎo)致的繼發(fā)出血；②腦疝致雙側(cè)瞳孔散大的病例；③入院病情危重中樞衰竭3 d內(nèi)死亡的病例。病例資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,于手術(shù)進(jìn)入點(diǎn)冠狀縫前1.0 cm旁開2.5 cm的kocher點(diǎn)貼電極片一枚，鼻根、雙外耳孔各貼一枚，進(jìn)行頭CT檢查，取得CT的Dicom數(shù)據(jù)后導(dǎo)入3D-Slicer軟件。3DSlicer是一個(gè)免費(fèi)的可視化醫(yī)學(xué)圖像分析處理平臺(tái)（http://www.slicer.org），其測量原理類似于計(jì)算機(jī)輔助分析[3]，擁有多個(gè)計(jì)算模塊，幫助進(jìn)行多種用途的輔助運(yùn)算，包括本研究使用的角度測算[4]。通過軟件確定穿刺目標(biāo)點(diǎn)，目標(biāo)點(diǎn)為丘腦血腫的最低點(diǎn)。測算出血腫量和進(jìn)入點(diǎn)至目標(biāo)點(diǎn)的距離，進(jìn)入通道與3個(gè)平面的夾角。全麻頭架固定后，使用手機(jī)軟件進(jìn)行補(bǔ)償角度的測算，最終明確穿刺方向和固定后各個(gè)平面的夾角[5]。首先對(duì)側(cè)腦室留置腦室外引流，然后以進(jìn)入點(diǎn)為中心做4.0～5.0 cm的縱形切口，銑下直徑2.5 cm大小骨瓣。十字切開硬膜后電灼額中回腦表面，切開皮層后按照測算好的角度使用透明穿刺導(dǎo)引器穿刺丘腦血腫，接著置入透明套筒并用蛇形牽開器固定套筒。使用0°內(nèi)鏡進(jìn)入透明套筒清除丘腦血腫，滲血使用腦棉片壓迫，僅明確的動(dòng)脈出血使用雙極電凝。清除丘腦血腫后將腦室內(nèi)的血腫一并清除。

1.3 術(shù)后處理和評(píng)估 術(shù)后NICU常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)，術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭CT，計(jì)算血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。根據(jù)對(duì)側(cè)腦室積血情況決定是否尿激酶注入對(duì)側(cè)引流管溶解血腫并引流，每天1～2次。術(shù)后根據(jù)病情程度決定NICU滯留時(shí)間。轉(zhuǎn)出NICU的標(biāo)準(zhǔn)[2]：①體溫＜39℃；②心率＜120次/分；③脫離呼吸機(jī)24 h以上呼吸頻率＜30次/分;④血壓＜180 mmHg /110 mmHg。術(shù)后第1、14天對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)分，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行改良Rankin評(píng)分，詳見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行分析。定量資料以中位數(shù)形式表示，采用秩和檢驗(yàn)，檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

8例患者中男6例,女2例，年齡（61±8）歲，入院GCS評(píng)分中位數(shù)7分，出血量（34.75±8.22）mL，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（7.6±2.2）h,手術(shù)時(shí)間（105±25）min。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭CT顯示的血腫清除率（95.65%±2.33%），術(shù)后14天GCS評(píng)分中位數(shù)13分，術(shù)后14天于術(shù)前的GCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28,P<0.05），NICU滯留時(shí)間（6.4±4.3）d。隨訪6個(gè)月改良Ranking評(píng)分中位數(shù)3分。8例中2例患者生活輕度殘疾，3例中度殘疾，2例患者中重度殘疾，1例患者死于墜積性肺炎。1例因腦積水需要進(jìn)行腦室-腹腔分流手術(shù)。

表1 8例患者的臨床資料

圖1 A：將鼻根部的電極片標(biāo)記為F-1；B：雙外耳孔為F-2,F-3；C：矢狀線取2點(diǎn)為F-4,F-5；D：進(jìn)入點(diǎn)entry；E：目標(biāo)點(diǎn)target；F：測定的穿刺總深度為83mm；G：經(jīng)過3D-Slicer軟件計(jì)算的穿刺方向與三個(gè)平面的夾角；H：經(jīng)過手機(jī)軟件進(jìn)行補(bǔ)償測算；I：最終穿刺角度為52°[5]

3 討論

丘腦出血多見于50～70歲的高血壓患者，近年有逐漸增多的趨勢，同時(shí)具有較高的院內(nèi)死亡率。丘腦出血被分成4個(gè)類型：后側(cè)型、前側(cè)型、中間型、背側(cè)型[6]。后側(cè)型和前側(cè)型極易破入腦室，影響腦脊液的正常循環(huán)導(dǎo)致通路梗阻形成急性梗阻性腦積水，壓迫腦干形成腦疝[7]，嚴(yán)重威脅患者生命。

丘腦出血和腦室內(nèi)積血可產(chǎn)生原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。血腫在液化分解過程中會(huì)釋放多種損傷神經(jīng)細(xì)胞的活性物質(zhì)，對(duì)血腫周圍腦組織形成進(jìn)一步的損害[8]，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒引起后期出現(xiàn)的交通性腦積水。因此，盡早的實(shí)施手術(shù)尤其是6 h內(nèi)手術(shù)清除丘腦血腫和腦室內(nèi)積血可以快速緩解顱高壓，打通腦脊液循環(huán)，減輕血腫對(duì)丘腦和周圍組織的原發(fā)損傷，避免血腫分解的有害產(chǎn)物造成的繼發(fā)損傷，以期提高患者的生存率和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[9]。

本研究中的8例患者均使用簡易導(dǎo)航定位及經(jīng)kocher點(diǎn)額中回入路手術(shù)，血腫清除率達(dá)到95.65%，具有較高的血腫清除率。術(shù)后患者第1天的GCS評(píng)分有一定改善，術(shù)后14天的GCS評(píng)分和入院時(shí)相比明顯升高且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28,P<0.05）。手術(shù)平均時(shí)間為105 min，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比時(shí)間短，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷和麻醉打擊小。經(jīng)過隨訪6個(gè)月，2周內(nèi)恢復(fù)較好的5例患者均取得了相對(duì)較好的預(yù)后，改良Rankin評(píng)分較低。8例中僅有1例患者需要進(jìn)行分流手術(shù)，可見丘腦血腫和腦室內(nèi)積血的良好清除和打通腦脊液循環(huán)，減少了術(shù)后腦積水的發(fā)生，可以降低實(shí)施分流手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這與既往的報(bào)道是一致的[10]。

丘腦出血破入腦室的手術(shù)方式很多，其中腦室外引流術(shù)是較多使用的方式，其缺點(diǎn)是不能短時(shí)間內(nèi)將血腫全部引出且只能引流腦室內(nèi)積血，血腫造成的繼發(fā)性損傷不可避免，后期腦積水的發(fā)生率高，多數(shù)需要進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)[11]。顯微鏡下皮層造瘺或者經(jīng)縱裂胼胝體入路雖然可以完善止血，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，血腫位置深，還存在顯微鏡的死角問題。

圖2 序號(hào)1患者的影像學(xué)資料，A-D術(shù)前，E-H術(shù)后

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以克服上述術(shù)式的不足，在可視情況下最大程度的清除丘腦血腫，同時(shí)清除腦室內(nèi)血腫，解除血腫的原發(fā)壓迫和繼發(fā)損傷。由于其良好的光源照明和靈活操作，血腫清除率明顯高于顯微鏡下血腫清除術(shù)[4]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)選擇的手術(shù)入路通常有經(jīng)額角入路、經(jīng)三角區(qū)入路、經(jīng)枕角入路，均為從側(cè)方到達(dá)丘腦血腫。經(jīng)額角入路由于其進(jìn)入路徑的問題，非腦室擴(kuò)張積水的病例并不能很好的清除丘腦血腫，對(duì)三角區(qū)的血腫無法清除，術(shù)后仍有一定的血腫殘留[3]。經(jīng)三角區(qū)入路無法良好的清除側(cè)腦室前角的血腫，經(jīng)三角區(qū)和經(jīng)枕角入路的均不能良好的解決室間孔的堵塞。本研究使用的手術(shù)入路是經(jīng)kocher點(diǎn)額中回入路，在血腫上方到達(dá)血腫，額中回為少血管的無功能區(qū)，不會(huì)造成神經(jīng)功能損傷。應(yīng)用3DSlicer軟件進(jìn)行精準(zhǔn)的定位導(dǎo)航，將透明導(dǎo)引器穿刺到丘腦血腫最低點(diǎn)的目標(biāo)點(diǎn)，清除掉丘腦血腫同時(shí)可以廣泛的清除腦室內(nèi)血腫?？梢郧宄齅氏孔周圍的血腫，必要時(shí)進(jìn)行三腦室底造瘺或者透明隔造瘺以打通腦脊液循環(huán)。該入路解決了以上入路的不足，可以更大程度的清除血腫，減輕繼發(fā)損傷，降低腦積水發(fā)生率，具備微侵襲理念。同時(shí)本研究使用的3D-Slicer軟件導(dǎo)航為簡易計(jì)算機(jī)手機(jī)導(dǎo)航設(shè)備，不需要昂貴的神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航儀，非常適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

總之，應(yīng)用3D-Slicer軟件導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室是可行的，有效的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式。該術(shù)式具有較高的血腫清除率，有助于改善丘腦出血破入腦室患者的意識(shí)障礙，尤其值得沒有導(dǎo)航儀的基層醫(yī)院研究應(yīng)用并推廣。不過由于目前入組的病例數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步研究。

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2016-08-14）

（責(zé)任編輯：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.03.009

☆錦州市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：16B1G37）

* 錦州市中心醫(yī)院NICU、神經(jīng)外科（錦州121000）△中國人民解放軍總醫(yī)院

通信作者（E-mail:neurogz@foxmail.com）