淀粉樣變心肌病1例并文獻復(fù)習

曲鳳霞，安毅，路長鴻，李萍，郭曉，常瑜

· 病例報告 ·

淀粉樣變心肌病1例并文獻復(fù)習

曲鳳霞1，安毅2，路長鴻1，李萍1，郭曉1，常瑜1

淀粉樣變性是一種由于不能溶解的纖維狀蛋白在機體組織器官的細胞外沉積，并引起其代謝、結(jié)構(gòu)和功能損害的系統(tǒng)性疾病，因該蛋白染色后顯微鏡下表現(xiàn)為淀粉樣無定型基質(zhì)而得名。淀粉樣物質(zhì)可沉著于器官或組織的細胞外區(qū)，如腎臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和關(guān)節(jié)等，導(dǎo)致器官或組織功能障礙。當?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉著或浸潤于心肌間質(zhì)、瓣膜、冠狀血管及心肌內(nèi)小血管時，影響心臟結(jié)構(gòu)功能，表現(xiàn)為浸潤型心肌病樣改變，稱之為心臟淀粉樣變性（Cardiac Amyloidosis，CA）?，F(xiàn)將我們發(fā)現(xiàn)的1例CA病例報導(dǎo)如下：

1 病例

患者，男性，58歲，主因“發(fā)作性胸悶、憋氣5月，加重1周”，于2015-12-22入院?；颊哂?月前出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動時加重，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可自行緩解。于外院做心電圖示：胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，T波低平。行多排螺旋CT肺動脈血管成像（肺動脈CTA）未見明顯異常，排除肺栓塞。給予強心、利尿、補鉀等藥物治療，療效欠佳，癥狀反復(fù)出現(xiàn)并加重，同時伴腹脹。自感舌體漸肥大，多次出現(xiàn)咬舌現(xiàn)象，患者為求明確診斷遂入我院。入院查體：BP 120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率 57 次/min，律不齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢中度水腫。胸部X線片示：左右心均大，肺淤血。心電圖示：肢導(dǎo)低電壓，V1～V4可見深大Q波，T波負正雙相。心臟超聲示：左心房（LA）48 mm，左心室（LV）41 mm，左室射血分數(shù)（LVEF）55%，雙房及右室增大（右房上下徑×左右徑：54×55 mm），室間隔及左室壁增厚，最厚處位于后間隔約21 mm，回聲欠均勻，二尖瓣返流（少量），三尖瓣返流（中大量），右室功能減低，左室功能尚可，少量心包積液。B型鈉尿肽前體測定2874 pg/ml，血沉40 mm/h，白蛋白29.8 g/L，球蛋白40.1 g/L。初步診斷：①肥厚型心肌病（非梗阻）；②右室心肌病？予以利尿、擴血管等治療，癥狀有所改善。于2015-12-31復(fù)查心臟超聲示：LA 48 mm，LV 45 mm，LVEF 53%，雙房及右室擴大，左室壁肥厚，考慮心肌受累，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，左室舒張功能減低，左室收縮功能輕度減低。建議行心肌核磁及其相關(guān)檢查以明確診斷，但患者要求出院。半年來隨訪，發(fā)現(xiàn)患者活動耐力逐漸降低，胸悶、憋氣、腹脹、下肢水腫呈進行性加重，于多家醫(yī)院糾正心力衰竭，療效差。2016-5-27行骨髓細胞形態(tài)學檢查示：漿細胞比例增高，占19%，成熟紅細胞成緡錢狀排列。行骨髓病理診斷結(jié)果：漿細胞腫瘤；免疫組化：CD138+；原位雜交：Kappa+，Lambda-。骨髓流式細胞檢測示：符合細胞腫瘤表型。固定免疫電泳示：γ（IgG）、κ輕鏈陽性。血清蛋白電泳示：M蛋白33.64 g/L。2016-6-7行心肌磁共振示：左右心房增大，左室及室間隔各段心肌增厚，心內(nèi)膜下心肌輕度強化、部分乳頭肌異常強化，結(jié)合病史，心肌淀粉樣變不除外。取腹部組織及心肌組織行病理診斷，結(jié)果示淀粉樣變性，剛果紅染色陽性（紅色，圖1）。診斷為：漿細胞腫瘤，CA。轉(zhuǎn)入血液科行馬法蘭+地塞米松（MD）方案化療一個療程后，患者死亡，考慮死因為心力衰竭和嚴重心律失常（心室顫動）。

圖1 患者心肌活檢蘇木精-伊紅染色（左）和剛果紅染色（右）×200

2 討論

CA其發(fā)病機制目前認為是一種蛋白構(gòu)象疾病，細胞外蛋白的折疊錯誤能導(dǎo)致不可溶的、有毒的蛋白在組織的β片層纖維蛋白中沉積，與免疫因素，遺傳，炎癥等有關(guān)[1]。心肌的淀粉樣變可能與甲狀腺素運載蛋白突變有關(guān)[2,3]，已知至少有18種以上的蛋白可以導(dǎo)致淀粉樣變，如輕鏈免疫球蛋白、transthyretin、急性期反應(yīng)蛋白A、纖維蛋白原Aa、脂蛋白A等。不同的前體蛋白通過固有蛋白的部分展開（如輕鏈免疫球蛋白）、蛋白水解或肽類的二級結(jié)構(gòu)的隨機卷曲的相似過程形成淀粉樣纖維，以心臟受累最常見[4]。近來研究發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性損傷與局部細胞毒素，局部受體的相互作用和自由基損傷以及細胞凋亡機制有關(guān)[5,6]。最終，當工作細胞受累時，表現(xiàn)為典型的“僵硬心臟綜合征”和充血性心力衰竭，心臟彩色多普勒超聲檢查多見對稱性室壁肥厚，心肌顆粒狀閃爍樣強回聲點，左室內(nèi)徑正?；蛘呖s小，其余腔室繼發(fā)性擴大，初期表現(xiàn)為舒張功能不全，后期合并收縮功能不全[7,8]，易被誤診為肥厚性心肌病。當自律細胞受累時，則表現(xiàn)為各種心律失常。而心電圖改變可能是由于淀粉樣物質(zhì)浸潤心肌細胞或冠狀動脈和微動脈所致，易被誤診為動脈粥樣硬化性心臟病，但也可能與之并存[7]。

鑒于CA的不典型臨床表現(xiàn)和不良的預(yù)后，當患者有以下特征應(yīng)該高度懷疑CA：①心室腔不大伴進行性難治性心力衰竭；②左心室肥厚伴心電圖低電壓；③既往有高血壓伴進行性低血壓及類似陳舊性心肌梗死圖形；④左室壁均勻肥厚伴室壁活動彌漫性減低；⑤舌體寬大肥厚。直接心內(nèi)膜下心肌取材，或結(jié)合超聲心動圖示增厚的室間隔內(nèi)散在的顆粒狀增強回聲這一特征，以及心外組織如舌、腹部皮下組織、齒齦等取材，經(jīng)組織化學染色陽性是確診的重要手段[10,11]。

CA目前尚無特效治療方法，患者病程短、預(yù)后不良，出現(xiàn)心力衰竭后，70%的患者1年內(nèi)死亡。其生存的預(yù)后與血清肌鈣蛋白水平相關(guān)[11,12]。治療方案取決于淀粉樣變性的分型及疾病所處的階段。目前的治療手段包括：化療、心臟移植聯(lián)合化療、干細胞移植、治療炎癥和腫瘤、利尿劑治療心力衰竭、起搏器置入等。進一步研究中的治療方案有：穩(wěn)定前體，通過交叉耦合預(yù)防淀粉樣物質(zhì)的形成，清除成細胞（輕鏈），以及免疫誘導(dǎo)宿主的調(diào)節(jié)反應(yīng)（輕鏈）等，將給CA患者帶來希望[12]。

CA為罕見疾病，患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、缺乏特異性，且預(yù)后極差，常短期內(nèi)死亡，為CA的早期診斷帶來極大困難，極易漏診及誤診。望以此文為大家拓寬思路，爭取對CA進行早診斷，早治療，以延緩病程進展，改善預(yù)后。

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本文編輯：孫竹

R542.2

A

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10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.30