超聲三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征心功能的臨床研究

李井，劉玉潔，駱永娟， 張穎

· 論著 ·

超聲三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征心功能的臨床研究

李井1，劉玉潔2，駱永娟2， 張穎2

目的 探討應(yīng)用超聲三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEACS）心功能的臨床意義。方法 使用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)NSTE-ACS患者66例及20例正常人進(jìn)行分析，獲得左室整體縱向應(yīng)變（LVGLS）、圓周應(yīng)變（LVGCS）、徑向應(yīng)變（LVGRS），對(duì)所有患者及對(duì)照組的高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指標(biāo)的含量進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果 與正常對(duì)照組對(duì)比，NSTE-ACS組LVGLS 、LVGCS 、LVGRS明顯減低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以LVGLS差異更特異（P=0.008），高敏C反應(yīng)蛋白、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白NSTE-ACS組較正常組明顯升高，高密度脂蛋白降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 超聲三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可以準(zhǔn)確、定量評(píng)價(jià)NSTE-ACS患者心臟整體收縮功能。其中縱向應(yīng)變差異更特異。

超聲三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù) ；急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ； 應(yīng)變

心血管疾病是人類死亡的主要原因之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家，2014年估計(jì)有110萬(wàn)美國(guó)人發(fā)生心臟不良事件，死亡率高達(dá)34%[1,2]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侨巳撼Ｒ?jiàn)病及多發(fā)病，其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征在冠心病患者中占有很大的比例，而非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）發(fā)病率占所有急性冠脈綜合征（ACS）的70%以上，NSTE-ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型心肌梗塞，NSTE-ACS患者心電圖無(wú)特征性變化，并且病情極其不穩(wěn)定，死亡率高，目前臨床上缺乏有效的指標(biāo)評(píng)估其整體心功能，本研究擬探討通過(guò)三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)心肌整體應(yīng)變來(lái)反映NSTE-ACS患者左室整體收縮功能，指導(dǎo)下一步臨床治療及評(píng)估患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年2月～5月經(jīng)天津市胸科醫(yī)院急診或住院部確診為NSTE-ACS的患者為66例，其中男性48例，女性16例，年齡44～77歲，平均年齡60.9±9.8歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)ESC2015 NSTE-ACS診斷指南[3]所有患者入院時(shí)均有不同程度的胸痛、胸悶癥狀，從最近癥狀發(fā)作到入院不超過(guò)6 h，入院10 min內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，無(wú)明顯心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段的典型抬高，無(wú)病理性Q波，除了aVR導(dǎo)聯(lián)外，有某些導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)或持續(xù)性ST段水平或下斜型壓低＞0.1 mV伴或不伴T波冠狀倒置（深度＞1 mm），（或心電圖正常但24 h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)異常）；入院后60 min內(nèi)獲取高敏心肌鈣蛋白T， 肌酸肌酶， 肌酶同工酶正常或升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有心臟瓣膜病、有陳舊性心肌梗塞病史的、各型心律失常、嚴(yán)重肝腎功能不全，急慢性感染及惡性腫瘤者、近期骨骼肌損傷者、自身免疫疾病均排除。 招募健康志愿者20例作為對(duì)照組，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查排除冠心病，經(jīng)常規(guī)查體排除呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病，其中男性11例，女性9例，年齡41～72歲，平均年齡59.9±9.4歲。入選的實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組中患有高血壓、糖尿病的人數(shù)所占比例及患病程度相當(dāng)。該臨床試驗(yàn)在實(shí)施過(guò)程中本著在充分解釋下完全自愿的原則，并簽署患者和家屬參與臨床試驗(yàn)的知情同意書。

1.2 3D-STI檢查 采用Philips Elite彩色超聲診斷儀,配備有X5-1探頭，配有工作站和Qlab 10.0定量分析軟件。受檢者左側(cè)臥位，記錄同步心電圖。圖像采集過(guò)程中，囑其平靜呼吸，使用X5-1三維心臟探頭置于心尖部，獲取心尖四腔切面，患者屏氣，啟動(dòng)full volume模式，采集三維圖像至少連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)于硬盤內(nèi)。將數(shù)據(jù)傳輸至工作站。系統(tǒng)自動(dòng)勾畫左室心內(nèi)膜邊界，必要時(shí)手動(dòng)調(diào)節(jié)，將左室壁分別劃分為16個(gè)節(jié)段：前壁、前間壁、間壁、后壁、側(cè)壁、下壁的基底段及中間段，心尖水平分為4個(gè)段：前壁、間壁、下壁、側(cè)壁。運(yùn)用Qlab 10.0軟件得到LVGLS、LVGRS、LVGCS曲線及左室16節(jié)段縱向應(yīng)變（LS）、徑向應(yīng)變（RS）及圓周應(yīng)變（CS）曲線，分別測(cè)量整體及各節(jié)段應(yīng)變。應(yīng)變曲線如圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組間的計(jì)量資料比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 應(yīng)變曲線圖

2 結(jié)果

正常對(duì)照組20例，NSTE-ACS組66例，一般情況比較，結(jié)果顯示：兩組在年齡 、性別、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史等方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而在總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG） 、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），NSTE-ACS組 較正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

正常對(duì)照組和NSTE-ACS組患者 整體圓周、縱向、徑向應(yīng)變比較，其中NSTE-ACS組患者整體圓周應(yīng)變、整體縱向應(yīng)變較正常對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且整體縱向應(yīng)變差異更明顯（P=0.0008），整體徑向應(yīng)變較正常對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 對(duì)照組和 NSTE-ACS組患者一般情況比較

表2 對(duì)照組和 NSTE-ACS組患者 整體圓周、縱向、徑向應(yīng)變比較（±s）

表2 對(duì)照組和 NSTE-ACS組患者 整體圓周、縱向、徑向應(yīng)變比較（±s）

注：與正常對(duì)照組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；兩組四腔心縱向應(yīng)變曲線圖如圖2，圖3。

t值 P值LVGCS -21.06±2.34 -16.72±0.98b2.156 0.0067 LVGLS -20.08±0.78 -15.70±0.77b3.533 0.0008 LVGRS 51.15±2.13 46.09±2.01a2.011 0.041指標(biāo) 正常對(duì)照（n=20）NSTE-ACS（n=66）

3 討論

圖2 正常者四腔心縱向應(yīng)變曲線

圖3 NSTE-ACS患者四腔心縱向應(yīng)變曲線圖

在臨床工作中，對(duì)于病情極其不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者的早期診斷極其重要，可以明確心肌運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)價(jià)心臟整體收縮功能，指導(dǎo)下一步診治及預(yù)后評(píng)估。心室壁由內(nèi)、中、外三層心肌構(gòu)成一個(gè)空間結(jié)構(gòu)。Buckberg等[4]認(rèn)為該空間結(jié)構(gòu)可由呈螺旋排列的相互折疊的心肌帶形成。心肌帶形成心底環(huán)和心尖環(huán)，分別位于基底部（BL）與心尖部（AL）。心底環(huán)心肌走行垂直于左室長(zhǎng)軸方向；心尖環(huán)心肌，分為降段（DS）與升段（AS），降段和升段心肌纖維反向走行，但同時(shí)與左室長(zhǎng)軸方向平行。由于心肌纖維走行斜度不一致，使得心室存在扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，這構(gòu)成了心室收縮的基礎(chǔ)。而超聲實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可以定量評(píng)估患者左室的心肌運(yùn)動(dòng)情況，徑向應(yīng)變是垂直于心內(nèi)膜并遠(yuǎn)離心腔方向上的室壁增厚變化的百分率。縱向應(yīng)變是平行于心內(nèi)膜長(zhǎng)軸方向上的局部心肌長(zhǎng)度變化的百分率。圓周應(yīng)變是平行于心內(nèi)膜圓周方向上的局部心肌長(zhǎng)度變化的百分率。心肌缺血早期先從心內(nèi)膜層向心外膜層擴(kuò)展，導(dǎo)致缺血部位心肌運(yùn)動(dòng)異常，NSTE-ACS患者臨床表現(xiàn)多為近期新發(fā)生的心絞痛或之前心絞痛癥狀加重，多由于動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，斑塊破裂形成急性血栓，導(dǎo)致急性心肌缺血，首先表現(xiàn)在心內(nèi)膜下部分心肌壞死，故早期心電圖無(wú)明顯異常，心肌壞死標(biāo)志物未見(jiàn)明顯升高，因此僅靠臨床癥狀和血化驗(yàn)指標(biāo)不能很好的評(píng)估患者病情。

本研究選取66例NSTE-ACS患者及20例健康者作對(duì)照組，表1一般情況比較可見(jiàn)血脂異常是冠心病的危險(xiǎn)因素，兩組高血壓、糖尿病患者所占比例相當(dāng)，排除了高血壓及糖尿病對(duì)心肌的損害，從而排除了冠心病以外的因素導(dǎo)致的心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、可靠性。NSTEACS組較正常對(duì)照組hs-CRP明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，炎癥反應(yīng)參與了冠心病的發(fā)展及急性演變過(guò)程。

對(duì)于表2應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)其心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示NSTE-ACS組患者整體應(yīng)變率較正常組有明顯差異，尤以縱向應(yīng)變較明顯，原因可能如下：①當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，導(dǎo)致病變血管所支配的心肌首先表現(xiàn)在心內(nèi)膜下缺血，受累的心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、幅度降低，而縱向應(yīng)變反應(yīng)的是心內(nèi)膜下心肌長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)方向的運(yùn)動(dòng)情況，故NSTE-ACS組較正常組差異更明顯；②徑向運(yùn)動(dòng)表示心臟短軸方向的運(yùn)動(dòng)，反映室壁收縮期增厚的程度，徑向應(yīng)變可反映心肌增厚與心室容量的變化情況；圓周運(yùn)動(dòng)表示心臟短軸方向的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，主要由大致呈環(huán)形水平排列的中層心肌決定，因此當(dāng)心肌缺血未達(dá)到一定嚴(yán)重程度時(shí)，未缺血心肌會(huì)代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，中層心肌較直接受損的心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)較強(qiáng)，差異比縱向應(yīng)變較小。

本實(shí)驗(yàn)同樣存在一些不足，入選例數(shù)較少，對(duì)照組中未納入急性ST段抬高型心肌梗死及穩(wěn)定型心絞痛患者，對(duì)于NSTE-ACS患者心功能評(píng)價(jià)缺乏相應(yīng)陽(yáng)性對(duì)照，同時(shí)在進(jìn)行三維斑點(diǎn)追蹤獲取數(shù)據(jù)時(shí)受多種因素的影響，例如心率、呼吸頻率、圖像的幀頻等因素會(huì)帶來(lái)誤差。

綜上所述，三維斑點(diǎn)超聲技術(shù)對(duì)于早期評(píng)價(jià)NSTE-ACS患者左室整體心功能有非常重要的價(jià)值并能評(píng)估患者預(yù)后，進(jìn)而指導(dǎo)下一步治療。

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本文編輯：李經(jīng)緯，田國(guó)祥

Evaluation of the clinical significance of three-dimensional speckle tracking echocardiography in assessingcardiac function in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes

LI Jing*, LIU Yujie, LUO Yong-juan, ZHANG-Ying.*Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin 300350, China.

LIU Yu-jie, E-mail: yujieliu2011@126.com

Objective To evaluate the clinical significance of three-dimensional speckle tracking echocardiography in assessing cardiac function in patients with non-ST segment elevated acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Methods 66 patients with NSTE-ACS and 20 normal subjects were analyzed by three-dimensional speckle tracing technique. The levels of Left ventricular global longitudinal strain (LVGLS), left ventricular global migration (LVGCS), left ventricular global radial strain (LVGRS), hs-CRP, triglyceride, cholesterol, low density lipoprotein and high density lipoprotein were measured. Results Compared with normal control group, LVGLS, LVGCS and LVGRS were significantly decreased in NSTE-ACS group (P＜0.05), especially LVGLS (P=0.008). Compared with the normal control group, the high sensitivity C-reactive protein, triglyceride, cholesterol and low density lipoprotein were significantly increased and the density of high density lipoprotein was decreased in NSTE-ACS group, the difference was statistically significant. Conclusion Three-dimensional speckle tracking echocardiography can accurately and quantitatively evaluate the overall systolic function of patients with NSTEACS. LVGLS which is more specific.

Three-dimensional speckle tracking echocardiography; Acute coronary syndrome; Strain

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0449-03

1300350 天津,天津醫(yī)科大學(xué)研究生院;2300350 天津,天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科 超聲科

;劉玉潔,E-mail:yujieliu2011@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.18