冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后譫妄患者的循證治療

左紅霞，張超，彭樂(lè)，王夢(mèng)荷，牛玉明

· 循證理論與實(shí)踐 ·

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后譫妄患者的循證治療

左紅霞1，張超1，彭樂(lè)1，王夢(mèng)荷2，牛玉明1

目的 為非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后譫妄患者制定合理的循證治療方案。方法 在充分評(píng)估患者病情基礎(chǔ)上，提出臨床問(wèn)題并轉(zhuǎn)換成便于檢索的形式，檢索Cochrane Library，PubMed，EMbase，CBM，CNKI，VIP和WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)。結(jié)果 共檢索出有關(guān)術(shù)后譫妄評(píng)估工具、譫妄風(fēng)險(xiǎn)（麻醉方式、高血壓、糖尿病、心律失常）、鎮(zhèn)靜藥物的使用相關(guān)的Meta分析4篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review，SR）1篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）2篇，綜述1篇。根據(jù)檢索結(jié)果，并結(jié)合患者病情和意愿，制定出有效的譫妄治療方案：采用重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）工具對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀的評(píng)估，采用納洛酮聯(lián)合奧氮平藥物治療，積極治療和控制高血壓、糖尿病、心律失常的原發(fā)病變。結(jié)論 采用循證證據(jù)評(píng)價(jià)為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后譫妄患者制定全面的治療方案來(lái)促進(jìn)譫妄的治療及愈合。

心臟術(shù)后；譫妄；譫妄評(píng)估工具；鎮(zhèn)定藥；循證治療

隨著外科手術(shù)和麻醉技術(shù)的迅猛發(fā)展，使越來(lái)越多的老年患者接受心臟手術(shù)成為可能。譫妄是心臟術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，有研究報(bào)道，其發(fā)生率為13.5%～41.7%[1-3]。心臟術(shù)后譫妄是一種急性器質(zhì)性腦綜合征，是一組由各種軀體因素所致的心臟手術(shù)后發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的腦功能紊亂，且多數(shù)情況下是可逆的，并具有波動(dòng)性。術(shù)后譫妄不僅引發(fā)患者抑郁，延長(zhǎng)住院和康復(fù)時(shí)間，提高住院費(fèi)用，而且增加機(jī)體各種并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重影響預(yù)后[2,3]。在醫(yī)院轉(zhuǎn)科時(shí)遇到1例患者在心臟手術(shù)后并發(fā)譫妄, 為了更好地治療此種譫妄類型，筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者病情、患者及家屬意愿，進(jìn)行心臟術(shù)后譫妄的循證治療，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例

患者，男性，67歲，因“胸悶心悸5 d”收住院。查體：體重80.7 kg，T：36.4℃，P：86次/min，R：19 次/min，BP：128/83 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），SpO2：99%，神志清楚。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史15年，糖尿病4年，規(guī)律服藥。個(gè)人史：初中文化程度，吸煙20余年，約6支/d，已戒10余年，飲酒30年，約2兩/d，已戒6年?；颊呷朐汉笮泄跔顒?dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈和前降支病變，狹窄最重約95%～99%；心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常-偶發(fā)心房纖顫（房顫）。積極給予抗凝、擴(kuò)冠、控制血壓等治療，完善相關(guān)檢查，在全麻下行“非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)回冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲匕Y監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后第2 d患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，言語(yǔ)錯(cuò)亂、煩躁不安、答非所問(wèn)、自行拔出輸液管、吸氧管及監(jiān)護(hù)裝置，疑似為術(shù)后譫妄。

2 提出臨床問(wèn)題

該病例中，患者由于年齡、體重、既往高血壓、糖尿病和心律失常的病史，加之非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的刺激，導(dǎo)致患者術(shù)后疑似發(fā)生譫妄，嚴(yán)重影響患者住院時(shí)間、費(fèi)用和預(yù)后等不良后果，危害較大。而目前針對(duì)譫妄的防治和護(hù)理措施較多，為預(yù)防和處理心臟術(shù)后譫妄患者更快更好地康復(fù)，減輕痛苦，提出以下臨床問(wèn)題：①目前評(píng)估患者譫妄的工具較多，采用哪種譫妄評(píng)估工具更精準(zhǔn)？②采用全麻方式是否增加了患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)？ ③患者既往史（高血壓、糖尿病、心律失常）是否增加了術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)？④采用何種藥物鎮(zhèn)靜？

3 證據(jù)檢索

3.1 檢索原則 按照Haynes等的循證實(shí)踐證據(jù)“6S”模型[4]，依次檢索所有有關(guān)心臟術(shù)后譫妄治療與護(hù)理的循證臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、病例對(duì)照研究、病例報(bào)告，甚至專家意見等。

3.2 檢索資源 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library，PubMed，EMbase，CBM，CNKI，VIP和WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)。

3.3 檢索策略 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2016年4月1日。3.3.1 檢索主題詞 英文檢索詞為Cardiac surgery，Postoperative delirium，Evidence-based treatment，Meta-analysis，Systematic review，中文檢索詞為心臟手術(shù)、術(shù)后譫妄、譫妄評(píng)估/評(píng)價(jià)工具及藥物治療。

3.3.2 檢索副主題詞 包括Surgery、Drug therapy、haloperidol、olanzapine、naloxone、treatment、Organization and administration、 Prevention and control和Therapy。

3.3.3 檢索策略 見表1。

3.4 檢索結(jié)果 剔除重復(fù)文獻(xiàn)，并仔細(xì)閱讀文題、摘要和全文進(jìn)行篩選，納入Meta分析4篇[5-8]，SR 1篇[9]，RCT 2篇[10,11]，綜述1篇[12]。

4 評(píng)價(jià)證據(jù)

按照澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute）[13]的原則，對(duì)所有證據(jù)的真實(shí)性，重要性和適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要指標(biāo)包括：是否隨機(jī)分組、是否采用盲法、基線是否可比、治療結(jié)果是否有量化評(píng)價(jià)、對(duì)失訪率是否有明確交代、研究結(jié)果是否可用于當(dāng)前患者等。同時(shí)，將檢索結(jié)果的上述三原則按證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)（證據(jù)水平4個(gè)，推薦級(jí)別5級(jí)）。首選臨床指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)與高質(zhì)量的Meta分析及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Ⅰ級(jí)證據(jù)），次選較低質(zhì)量的Meta分析與單個(gè)小樣本RCT（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。

5 檢索結(jié)果

心臟手術(shù)術(shù)后譫妄患者的循證治療檢索結(jié)果見表2。8篇文獻(xiàn)中6篇來(lái)自CBM，2篇來(lái)自萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。4篇Meta分析和1篇SR ，納入RCT，方法學(xué)明確，證據(jù)級(jí)別為I級(jí)，推薦級(jí)別為A；另2篇RCT隨機(jī)分組情況與方法明確，組間基線基本一致，具有可比性，有盲法描述，混雜、沾染和干擾因素控制較好，真實(shí)性高，證據(jù)分級(jí)為Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別為B；1篇綜述未詳細(xì)敘述隨機(jī)方法和失訪數(shù)據(jù)處理，也未進(jìn)行意向性分析，質(zhì)量較低,證據(jù)分級(jí)為Ⅲ級(jí)，推薦級(jí)別為B。

5.1 采用哪種譫妄評(píng)估工具更精準(zhǔn)？ ICU譫妄的評(píng)估工具，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀的評(píng)估，減少并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防ICU譫妄，提高生存率和生活質(zhì)量有實(shí)用意義。目前，ICU譫妄的評(píng)估工具各異，主要包括：①ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）[14]，評(píng)估內(nèi)容包括4方面（意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂及意識(shí)清晰度的改變），專門用于評(píng)估ICU患者，尤其適用于氣管插管等不能說(shuō)話者，具有快速、方便、正確等特點(diǎn)。研究表明[14]，最困難的患者也只需花2～4 min即可完成評(píng)估，靈敏度和特異度為85%～100%，評(píng)定者間信度為0.92～0.96，且評(píng)價(jià)工具具有良好的信度和效度。②2001年，Bergeron等[15]研制的ICU譫妄篩查表（ICDSC），該表是開發(fā)的另一個(gè)專門由ICU醫(yī)生和護(hù)士使用的譫妄評(píng)估量表，包括8項(xiàng)內(nèi)容（意識(shí)變化水平、注意力不集中、定向力障礙、幻覺、精神運(yùn)動(dòng)型激越或阻滯、不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和情緒、睡眠及癥狀波動(dòng)）。ICDSC評(píng)估方法較為主觀，且評(píng)估指標(biāo)中仍包含對(duì)患者言語(yǔ)能力的評(píng)估，因此對(duì)于機(jī)械通氣患者的應(yīng)用有一定限制。③NEECHAM意識(shí)模糊量表（NEECHAM）[16]，是為護(hù)士篩查譫妄而開發(fā)，分為3大類（信息處理能力、行為、生理?xiàng)l件），包括9個(gè)項(xiàng)目。NEECHAM可用于早期評(píng)估篩查，評(píng)估方法復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，還要求患者具有語(yǔ)言交流能力，且遵從指令，是適合非氣管插管或非機(jī)械輔助通氣患者的譫妄評(píng)估工具，但在ICU譫妄評(píng)估中仍存有爭(zhēng)議。2013年，陳琴等[12]研究顯示，CAM-ICU是目前對(duì)ICU患者進(jìn)行評(píng)估的可靠方法，可作為我國(guó)ICU護(hù)理人員評(píng)估ICU譫妄的有效工具，減少漏診率和誤診率，早期識(shí)別譫妄癥狀，為我國(guó)ICU譫妄評(píng)估與診斷提供科學(xué)依據(jù)。

表1 PubMed檢索策略

5.2 采用全麻方式是否增加了患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)？ 袁曉麗等[9]的Meta分析結(jié)果顯示全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而陳怡霏等[7]的Meta分析顯示全身麻醉可能會(huì)減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但這種保護(hù)作用沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但相關(guān)研究[17]報(bào)道顯示，全身麻醉為老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Saniova等[18]的研究也顯示全身麻醉與術(shù)后譫妄發(fā)生有關(guān)，麻醉導(dǎo)致腦代謝減低，可能是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的原因。同時(shí)，Pandharipande等[19]研究認(rèn)為麻醉藥可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氨基丁酸受體有高度親和力，通過(guò)氨基丁酸的擬態(tài)性效應(yīng)而引起多種神經(jīng)遞質(zhì)改變，促使譫妄發(fā)生。由此看來(lái)，全身麻醉是否為老年心臟術(shù)后患者的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步探索。

5.3 患者既往史（高血壓、糖尿病、心律失常）是否增加了術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)？ 榮曉珊等[8]的Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前患有高血壓并不確定為心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。而袁曉麗等[9]通過(guò)8篇病例對(duì)照文獻(xiàn)的Meta分析得出，術(shù)前合并高血壓是發(fā)生譫妄的高危因素?？赡艿脑蚴且?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓不僅影響了患者記憶力及抽象推理能力，使其注意力減退，且高血壓患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，壓力-血流曲線右移，對(duì)血壓變化更為敏感，當(dāng)血壓下降時(shí)容易造成腦缺血、缺氧，從而導(dǎo)致譫妄。

3篇[5,6,8]Meta分析結(jié)果均顯示，術(shù)前患有糖尿病是心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。糖尿病史可使術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.25倍[5]。術(shù)前患有糖尿病的患者心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率高于無(wú)糖尿病患者，是因?yàn)樘悄虿”旧砜梢鹕窠?jīng)遞質(zhì)紊亂、高血糖、高代謝變化，加之水、電解質(zhì)、酸堿失衡，易誘發(fā)精神紊亂。

榮曉珊等[8]的Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前患有心律失常是心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期心律失常的患者譫妄發(fā)生率高于沒(méi)有并發(fā)心律失常的患者，心律失常是心臟病患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素之一。但Kazmierski等[20]研究顯示，心律失常與心臟術(shù)后譫妄不相關(guān)。這可能是因?yàn)樾穆墒С７N類繁多，且納入研究相對(duì)較少，有待于進(jìn)一步深入研究。然而，孫麗等[5]的1篇納入15個(gè)RCT的Meta分析結(jié)果顯示，房顫史是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.95倍。Mathew等[21]研究顯示，既往房顫史患者術(shù)后再發(fā)房顫的概率更高，而心臟術(shù)后并發(fā)房顫時(shí)，心房失去正常收縮功能，無(wú)法在舒張末期將心房?jī)?nèi)血液射入心室，導(dǎo)致心輸出量下降，使患者腦部有效循環(huán)血量也相應(yīng)減少，利于譫妄的發(fā)生。

5.4 采用何種藥物鎮(zhèn)靜？ 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見C級(jí)推薦躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物[22]。奧蘭多地區(qū)醫(yī)療中心的外科教育署編制的準(zhǔn)則中1級(jí)建議譫妄的第一線治療是氟哌啶醇2.5～10.0 mg[23]。危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)也推薦氟哌啶醇作為譫妄治療的一線藥物。但是，氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，且既往有心臟病史的患者更易出現(xiàn)此類不良反應(yīng)。長(zhǎng)期以來(lái)，氟哌啶醇作為治療譫妄的一線首選藥，而胡華等[10]所做的RCT表明，新型抗精神病藥物奧氮平與傳統(tǒng)藥物氟哌啶醇比較，療效相當(dāng)，但起效更快且不良反應(yīng)較小。因此，奧氮平可以作為治療老年性譫妄的首選藥物之一。黃建龍等[11]2015年的RCT表明，納洛酮聯(lián)合奧氮平治療老年譫妄具有起效快、療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，奧氮平起效劑量低，使用劑量較小。

表2 譫妄患者循證治療的檢索結(jié)果

6 應(yīng)用證據(jù)

將所獲證據(jù)告知患者及家屬，心臟術(shù)后譫妄可能是幾種因素聯(lián)合引起，因此，譫妄的治療應(yīng)當(dāng)是全面和綜合的。通過(guò)與患者及家屬溝通交流，向其講明目前所獲證據(jù)的結(jié)果及其安全性和可靠性，結(jié)合患者病情及意愿，再根據(jù)治療措施的可行性，決定在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)評(píng)估，消除誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素和采用藥物治療。首先采用CAM-ICU工具對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀的評(píng)估，及時(shí)關(guān)注譫妄的進(jìn)展。其次，積極治療和控制高血壓、糖尿病、心律失常的原發(fā)病變，消除引起譫妄的誘發(fā)危險(xiǎn)因素。最后，采用納洛酮聯(lián)合奧氮平藥物來(lái)治療患者譫妄。在治療過(guò)程中，要密切觀察治療效果和藥物的不良反應(yīng)，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，講解治療的方法及效果，緩解其心理壓力，如有意外情況發(fā)生，要及時(shí)進(jìn)行處理。

7 后效評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)2周的積極治療，在患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的良好配合下，應(yīng)用上述證據(jù)對(duì)該患者進(jìn)行治療和護(hù)理。密切動(dòng)態(tài)觀察譫妄的病情發(fā)展，高血壓、糖尿病、房顫已得到控制，誘發(fā)危險(xiǎn)因素已基本消除，加之納洛酮聯(lián)合奧氮平藥物的精準(zhǔn)運(yùn)用，患者意識(shí)清楚，躁動(dòng)不安情緒明顯降低，定向力良好，譫妄癥狀明顯緩解，基本痊愈。患者生命體征保持在正常狀態(tài)，無(wú)其他不適。在患者用藥治療與護(hù)理期間，未發(fā)現(xiàn)患者有任何藥物不良反應(yīng)及再發(fā)生譫妄的征象。出院前，我們告知家屬平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的照顧，并告知患者及家屬預(yù)防譫妄的方法及注意事項(xiàng)，避免譫妄的再次發(fā)生。

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本文編輯：張超，姚雪莉

Evidence-based treatment for delirium patients after coronary artery bypass grafting

ZUO Hong-xia*, ZHANG Chao, PENG Le, WANG Meng-he, NIU Yu-ming.*Center for Evidence-Based Medicine and Clinical Research, Taihe Hospital (Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine), Shiyan 442000, China.

NIU Yu-ming, E-mail: niuyuming@yeah.net

Objective To formulate an evidence-based treatment plan for the patients with delirium after off-pump coronary artery bypass surgery. Methods Based on an adequate review of patients’ conditions, the databases of Cochrane Library, PubMed, EMbase, CBM, CNKI, VIP Database and WanFang Database were retrieved after translating clinical problems to available to retrieving. Results There were totally 4 postoperative Meta-analyses on delirium assessment tools, risk factors (anesthesia ways, hypertension, diabetes, and arrhythmia) and administration of sedative drugs, 1 systematic review (SR), 2 randomized controlled trials (RCT) and 1 review were collected. According to retrieving results and patients’ conditions and preference, an effective treatment plan was formulated as follows: the patients were dynamically and objectively reviewed by using confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU), treated with naloxone combining olanzapine, and original diseases were actively treated and controlled including hypertension, diabetes and arrhythmia. Conclusion The comprehensive treatment plan is formulated by applying evidence-base review for promoting the curative effect and cure in patients with delirium after off-pump coronary artery bypass surgery.

After cardiac surgery; Delirium; Review tools of delirium; Sedative drugs; Evidence-based treatment

R654.2

A

1674-4055(2017)04-0388-04

湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2016CFB567);湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金資助項(xiàng)目(WJ2017F069)

1442000 十堰,十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)循證醫(yī)學(xué)中心;2442000 十堰, 十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)護(hù)理部

牛玉明,E-mail:niuyuming@yeah.net

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.02