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    三種手術方法治療高能量脛骨平臺骨折的效果分析

    2015-01-19 06:04:34趙志明董桂賢于桂泳劉玉民
    中國醫(yī)藥導報 2015年30期
    關鍵詞:高能量固定架脛骨

    趙志明 董桂賢 于桂泳 張 寧 劉 鵬 劉玉民

    河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院骨一科,河北衡水 053000

    脛骨平臺骨折是臨床較為常見的一種關節(jié)內(nèi)骨折,約占全身骨折的1.2%[1],在老年人或高能量撞擊創(chuàng)傷后的青中年人中較為多見,高能量創(chuàng)傷是脛骨平臺骨折預后不良的重要因素,骨折粉碎程度高,往往需要手術治療[2-3]。 治療不當會引起各種并發(fā)癥,如關節(jié)不穩(wěn)、疼痛、僵硬等[4]。 骨折往往造成小腿近端軟組織條件較差, 常用手術方法有采用環(huán)形外固定架、混合式外固定架、切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定。 三種手術方法各有優(yōu)缺點。本研究對河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院(以下簡稱“我院”)收治的高能量脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行回顧性分析,比較治療效果,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2010 年8 月~2014 年8 月我院住院行手術的脛骨平臺骨折患者110 例的臨床資料,其中男69例,女41 例;年齡23~62,平均(41.5±2.8)歲;致傷原因:車禍傷61 例, 高處跌落傷29 例, 重物砸傷20 例。 按Schatzker 分型:Ⅳ型40 例,V 型47 例,Ⅵ型23 例。按固定方法分為:環(huán)形外固定組60 例,男33 例,女27例;混合式外固定組25 例,男19 例,女6 例;鋼板螺釘組25 例,男17 例,女8 例。 所有患者骨折為閉合性骨折,屬于脛骨平臺骨折SchatzkerⅣ型、Ⅴ型、Ⅵ型,未合并膝關節(jié)韌帶及半月板損傷;均無糖尿病、無精神障礙能夠配合術后管理;且臨床資料完整、便于觀察隨訪。 手術均由同一團隊完成。 術后隨訪9~18 個月,平均(14.6±0.8)個月。 三組性別、年齡、骨折分型等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。

    1.2 方法

    患側術前均行X 線片、三維重建CT 和膝關節(jié)MRI檢查。A 組采用硬膜外麻醉或全麻,患者取仰臥位,患肢大腿上端安置氣囊止血帶,嚴格消毒、鋪無菌巾單。常規(guī)驅(qū)血,上氣囊止血帶,備C 型臂機,根據(jù)術前脛骨平臺平掃及三維重建CT 分析, 以內(nèi)側平臺骨折為例:閉合外翻位牽引,應用斯氏針撬撥復位后點式復位鉗維持位置,復位困難者,采用內(nèi)側或內(nèi)后側小切口,暴露骨折復位后克氏針臨時固定,如合并塌陷,則在C 型臂透視下將斯氏針穿過皮膚, 向后上方進針,穿入塌陷骨折塊中,行撬撥復位,塌陷嚴重行皮質(zhì)開窗,并自體髂骨或人工骨植骨支撐,同時在平臺兩側向中部應用點式復位鉗做擠壓,整復平臺周圍劈裂骨折。經(jīng)C 型臂透視證實無殘留內(nèi)翻畸形及關節(jié)面平整后行直徑2.0 mm 橄欖針固定, 應用橄欖針的拉張力維持其位置,術中根據(jù)骨折塊穩(wěn)定程度決定是否選擇空心釘或松質(zhì)骨螺釘固定骨塊,然后用環(huán)形外固定架固定,脛骨外側平臺劈裂塌陷骨折的撬撥與之方向相反。 B 組采用硬膜外麻醉或全麻,顯露骨折端用撬撥法復位,尤其注意恢復關節(jié)面的平整,若骨質(zhì)壓縮嚴重有缺損時行自體髂骨植骨填充。 在骨折近端用交叉全針及2/3 環(huán)穩(wěn)定骨折近斷端并保證關節(jié)面平整,若骨折近端縱形劈裂較長可用松質(zhì)骨螺釘垂直骨折線固定。 整復骨折達到或接近解剖對位后,在小腿前內(nèi)側骨折遠端選定2 個進針點,擰入螺紋半針,安裝3 根連接桿并擰緊各個固定夾。 C 組本組擇期手術患者,早期均行跟骨牽引治療,待腫脹消退后行手術治療。 采用硬膜外麻醉或全麻,切口根據(jù)骨折塊易復位和固定選擇手術入路,移位>3 mm 的塌陷平臺,直視下撬拔復位塌陷骨折塊, 原平臺塌陷下方植入自體髂骨或同種異體骨。 術中C 型臂透視恢復平臺高度,克氏針臨時固定, 安放單側或雙側鎖定鋼板及螺釘固定。

    1.3 觀察指標

    術后隨訪,攝X 線片觀察骨折復位及愈合情況。并根據(jù)Hohl 標準[5]評價膝關節(jié)功能,80~100 分為優(yōu),70~79 分為良,60~69 分為可,≤59 分為差。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件對本次所獲的相關數(shù)據(jù)資料進行分析與處理,計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示,三組間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSDt 檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示,兩組間比較采用χ2檢驗。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    三組均獲得隨訪,術后隨訪9~18 個月,平均(14.6±0.8)個月。 A 組發(fā)生切口感染2 例,膝關節(jié)不穩(wěn)定2例,膝關節(jié)退變2 例,B 組發(fā)生切口感染1 例, 固定失效1例, 骨延遲愈合或不愈合1 例,C 組發(fā)生切口感染2例,固定失效1 例。 A 組在術后開始負重時間、骨折愈合時間優(yōu)于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。A組在手術時間、術中出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間優(yōu)于C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。3 組在術后Hohl 評分及并發(fā)癥方面, 組間差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。 見表1、2。

    表1 三組患者手術情況比較(s)

    表1 三組患者手術情況比較(s)

    注:與A 組比較,#P <0.05

    組別 例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(mL)術后開始負重時間(d)骨折愈合時間(d)A 組B 組C 組P 值60 25 25 104.8±7.3 105.6±6.2 109.5±6.7#<0.05 94.2±3.7 97.1±3.5 98.0±3.9#<0.05 66.3±2.2 76.2±1.8#69.6±2.2#<0.05 121.3±12.1 129.2±13.7#127.4±11.3#<0.05

    表2 術后膝關節(jié)功能Hohl 評分及并發(fā)癥比較(例)

    3 討論

    高能量脛骨平臺骨折常見于Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型,常伴有嚴重軟組織損傷及關節(jié)不穩(wěn),甚至并發(fā)多部位骨折及多器官損傷,臨床處理棘手,早期內(nèi)固定治療,軟組織壞死及感染發(fā)生率高達50%~80%[6]。 近年來,高能量的損傷所致脛骨平臺骨折有增加趨勢[7],不當?shù)氖中g方式可導致患者創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]。 因?qū)儆陉P節(jié)內(nèi)骨折,故大多骨折需手術治療[9]。 因此,對手術治療操作者的業(yè)務素質(zhì)要求更高,用于固定關節(jié)的材料選擇更加嚴格[10]。 對于腫脹嚴重者,多建議7~10 d 后再行手術治療,在皮膚出現(xiàn)皺褶后手術相對更加安全,減少了手術的并發(fā)癥, 也不建議太晚進行手術 (3~4 周后),因為那時骨痂形成可使復位較為困難[11-12]。 目前常見的手術治療主要有傳統(tǒng)鋼板螺釘固定,混合式外固定架固定及環(huán)行外固定架固定。 鋼板螺釘固定可靠,且可減少切口術后的感染率,護理較為方便,也不影響外觀,因此對患者的生活影響較小,但對于軟組織條件較差的患者,治療存在很大的風險,如皮膚壞死、切口感染、鋼板外露等[13-14]。 隨著外固定技術的不斷發(fā)展,BO 理念越來越被骨科醫(yī)師所接受及歡迎,應用混合式外固定架不影響患肢血液供應,最大限度保護骨折處的骨膜和軟組織血液供應,有利于骨折端血運的建立,無內(nèi)置物干擾,有利于骨折愈合,但其穩(wěn)定性較環(huán)形外固定架差, 不利于早期負重功能練習,而環(huán)形外固定架為籠式固定,可行多向性、多平面加壓,骨折斷端受力均勻,具有剛度可調(diào)性,可隨骨折愈合需要調(diào)整剛度,早期高剛度固定,以利血管與新骨生成;中后期調(diào)整為彈性固定,加速骨的改建[15]。 所以環(huán)形外固定架可以很好的克服內(nèi)固定及混合式外固定的缺點,具有微創(chuàng)、彈性固定、效果可靠等優(yōu)點,真正體現(xiàn)了保護骨折斷端周圍的血運[16]。

    本研究通過環(huán)形外固定架、 混合式外固定架、鋼板螺釘內(nèi)固定3 種手術方法治療高能量脛骨平臺骨折的療效比較,結果發(fā)現(xiàn):環(huán)形外固定架(A)組在術后開始負重時間、骨折愈合時間優(yōu)于混合式外固定架(B)組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。 環(huán)形外固定架(A)組在手術時間、術中出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間優(yōu)于鋼板螺釘內(nèi)固定(C)組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。三組在術后Hohl 評分及并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。但對于軟組織條件差的病例,近年來許多臨床報道均證實環(huán)形外固定架治療高能量脛骨平臺骨折可取得良好療效,如Weigel 等[17]對環(huán)形外固定架治療的24 例高能量脛骨平臺骨折進行了8 年以上隨訪,結果顯示膝關節(jié)功能滿意,無明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。

    環(huán)形外固定架雖然操作簡單,但必須注意以下問題:①斯氏針應在C 型臂透視下操作,避免來回進退,特別是骨質(zhì)疏松患者,避免發(fā)生骨質(zhì)切割導致固定失效。 ②粉碎骨折用斯氏針撬撥復位困難時,不要過于強求,對復位不滿意者及時輔助小切口復位,以免骨折粉碎加重。③穿針位置應避免穿過活動的肌肉、肌腱部位,選擇骨骼兩端肌肉起止點部位或者筋膜間隙部位進針,以免造成術后疼痛,影響功能鍛煉。④選擇合適的切口不僅能減少軟組織剝離與損傷,降低切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率,而且為術中解剖復位和牢固內(nèi)固定操作創(chuàng)造了足夠的空間[18];切口及入路的選擇不當會造成骨折顯露困難,影響復位的準確性和固定的穩(wěn)定性,增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎、活動障礙等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。⑤熟悉神經(jīng)血管的解剖位置,避免穿針時損傷。⑥術前行三維CT 重建,了解骨折塊移位方向利于術中復位。⑦定位好環(huán)的內(nèi)緣與肢體皮膚之間的距離,一般保持在1.5~2.0 cm,以免皮膚壓傷形成潰瘍,且保證兩端的環(huán)與兩側骨段的縱軸垂直。⑧術后進行針道護理,保持敷料清潔,避免發(fā)生針道感染。

    脛骨平臺骨折是高能量的關節(jié)內(nèi)骨折, 受傷機制、骨折類型差異較大,選擇何種治療方式仍然存在爭議,但無論何種手術其目的均是恢復平臺關節(jié)面平整、最大限度減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[20]。 綜合上述病例分析筆者認為,如果軟組織條件良好,鋼板內(nèi)固定是可行的選擇,但對于軟組織條件差的患者,環(huán)形外固定架可以最大程度減少切開復位內(nèi)固定引起的并發(fā)癥,為骨折愈合創(chuàng)造條件,療效確切,具有微創(chuàng)、早期負重年齡,是臨床治療高能量脛骨平臺骨折的一種有效方法。

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