老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因及預防措施

翁光明 雷掛蘭 (鄂州市中心醫(yī)院內分泌科，湖北 鄂州 436000)

低血糖是糖尿病(DM)患者藥物治療中的常見并發(fā)癥之一，表現為自主-交感神經過度興奮和高級神經功能失常等相應癥狀，不僅可以加重DM病情，而且嚴重者可引起各類心腦血管事件的發(fā)生，甚至引起死亡〔1〕。老年DM患者在治療過程中極易發(fā)生低血糖，且癥狀多不典型，若不及時發(fā)現并調整治療，可產生嚴重后果〔2〕。本文結合文獻報道及自身臨床經驗，對老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因及預防措施進行分析。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2008年1月至2010年1月在我院住院或已出院發(fā)生低血糖的DM患者80例，其中男45例，女35例;年齡60 ～78〔平均(70.6±7.8)〕歲;病程 2 ～12 年，平均(8.6±3.8)年;采用胰島素治療4例，口服磺脲類藥物27例，雙胍類34例聯合用藥15例;血糖0.5～ 2.8 mmol/L。34例首發(fā)表現以心悸、出汗及饑餓等交感神經興奮癥狀為主，25例首發(fā)癥狀以嗜睡、煩躁及意識障礙等精神癥狀為主，21例未出現明顯癥狀。

1.2 方法 在確診為低血糖后，均立即采用40～100 ml 50%葡萄糖液靜脈推注，補糖總量以150～200 g/d為宜，在采用葡萄糖治療意識完全恢復后，仍需嚴密觀察病情。80例患者經對癥處理后血糖升高并保持穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

80例患者在采取預防措施前，引起低血糖發(fā)生的原因為:25例未按時進餐，6例服用降糖量過量，3例過度運動，4例呼吸道感染，3例腹瀉，6例服其他影響血糖的藥物，其他患者(33例)未見明顯誘因。在采取預防措施后，隨訪1年期間，僅32例患者發(fā)生1次或數次低血糖，與采取預防措施前相比，低血糖發(fā)生率明顯下降(χ2=40.00，P＜0.05)，且原因為飲食或運動者明顯下降(33例)，服降糖藥過量2例，疾病4例，服其他藥物2例，其他原因21例。

3 討論

肝臟是藥物代謝的主要器官，腎臟是藥物的排泄器官，老年患者多伴有肝、腎功能不全。因此，在口服降糖藥后，藥物代謝及排泄速度減慢，抵抗低血糖反應的激素分泌減弱，致使反復多次發(fā)生低血糖〔3〕。老年患者多存在自主神經病變，交感神經對兒茶酚胺等不敏感。發(fā)生低血糖時，部分患者無明顯交感神經興奮癥狀，掩飾病情，延誤就診〔4〕，從而可使低血糖反應較為嚴重，繼而損害腦細胞〔5〕。

有學者認為低血糖的發(fā)生與患者是否具有健康知識、遵守醫(yī)療行為及良好的生活方式有關〔6〕。老年DM患者常合并多種基礎疾病，如胃潰瘍、腫瘤等，營養(yǎng)狀況差，活動量少，甚至有部分患者長期臥床，需要鼻飼進食〔7〕。種種原因可引起患者進食不規(guī)律，除此以外，老年患者常合并心血管疾病較多，當出現心絞痛發(fā)作甚至繼發(fā)各種感染時，往往會出現食欲不振甚至惡心嘔吐，引起進食量明顯減少，而繼續(xù)采用平常量的胰島素與降糖藥治療，增加了低血糖發(fā)生的概率。

胰島素及磺酰脲類等降糖藥在老年患者體內的代謝與清除受阻或減慢，增加了低血糖的發(fā)生率〔8〕。文獻報道表明，服用磺酰脲類藥物的老年DM患者低血糖發(fā)生率為5%～20%，注射胰島素引起低血糖發(fā)生率約為10%，藥物引起低血糖的病死率約為10%〔9〕?；颊咴诓l(fā)其他疾病或進食量減少的情況下，未及時調整胰島素及降糖藥物的劑量。老年患者多合并高血壓及腦血管疾病等，因此常需服用多種藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑、水楊酸類等，而在服用磺酰脲類降糖藥的同時，若服用磺胺類及阿司匹林等〔10〕，藥物之間可相互作用，使降血糖藥物作用增強，易引起低血糖。部分藥物在服用時可引起低血糖，有學者報道〔11〕1例注射左氧氟沙星氯化鈉溶液時發(fā)生低血糖。因此，臨床工作者在治療老年DM患者，應注意合理選擇用藥，避免選擇易發(fā)生低血糖的藥物。

低血糖時患者主要表現為頭暈、胸悶等癥狀，而老年患者多合并高血壓及貧血等疾病，本身存在頭暈等低血糖癥狀，因此，易掩蓋低血糖的早期癥狀，而且老年人認知識力降低甚至有癡呆，在發(fā)生低血糖時，也并不能較好地表達各種癥狀〔12，13〕。另外，老年DM患者體內各種激素如胰高血糖素等對低血糖的反應下降，存在低血糖激素調節(jié)障礙〔14〕，可進一步降低血糖水平。研究表明，較大部分老年DM患者，在血糖低于3.9 mmol/L時可無任何癥狀，將其稱之為無癥狀性低血糖。老年人低血糖癥狀常不典型，表現為意識障礙時，易誤診為急性腦血管病，從而引起誤診誤治，延誤低血糖的治療。預防措施:(1)心理護理:老年DM患者由于長期受多種疾病的折磨，易引起精神和情緒的變化，繼而引起血糖的波動。護士應細心、耐心地與患者溝通，關心體貼患者，及時了解其心理變化并進行疏導安慰。(2)合理飲食及運動:讓患者認識到定時、定量進食對DM患者的重要性，用藥后應及時進餐，若不能進餐時應告知護理人員，及時調整用藥劑量。夜間易發(fā)生低血糖的患者，應在睡前加餐，在服藥期間忌酒，因為空腹及過度飲食可引起低血糖。避免在藥物或胰島素降血糖作用最強的時候運動，若需進行持續(xù)時間長的中等強度或以上的運動，應減少用藥劑量，且在運動前及運動時適當加餐〔15〕。(3)藥物護理:向患者及家屬講解降糖藥物的種類、劑量、服用方法及不良反應，使用胰島素注射時應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，注意劑量準確，注射于非運動部位，以免吸收過快引起低血糖。老年患者常合并心血管疾病，注意藥物間相互影響。(4)定期監(jiān)測血糖;尤其是使用強效降糖藥及強化胰島素治療者，并找出患者血糖變化規(guī)律。(5)加強低血糖患者的護理:在患者發(fā)生低血糖時，應囑患者臥床休息，注意保暖，立即停用降血糖藥物，及時補充糖類;對于昏迷的患者，應注意防止摔倒。觀察患者病情變化、并發(fā)癥生發(fā)生情況及監(jiān)測血糖，根據患者情況及時調整治療方案。當發(fā)生低血糖時，交感神經興奮可引起兒茶酚胺的大量分泌和釋放，誘發(fā)冠狀動脈供血不足或引發(fā)冠心病〔16〕。老年DM患者由于多合并動脈粥樣硬化，在低血糖發(fā)生時腦細胞易發(fā)生損害，引起腦功能障礙，多數老年患者低血糖時無交感神經興奮癥狀，可表現為精神差及嗜睡等精神癥狀。

綜上，老年DM患者由于多種因素的影響易發(fā)生低血糖，且發(fā)生低血糖后可無癥狀或癥狀不典型，臨床上對于此類患者應加強健康宣教，應進行重點防治，避免低血糖的發(fā)生。

1 楊 岳.護理干預對降低老年糖尿病患者強化治療期間低血糖發(fā)生率的效果評價〔J〕.中國實用護理雜志，2011;27(21):10-1.

2 黎 藝，陳開寧.低血糖生成指數控制飲食對老年糖尿病血脂異?；颊哐降挠绊憽睯〕.中國老年學雜志，2011;31(17):3274-5.

3 Soe K，Sacerdote A，Karam J，et al.Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly〔J〕.Maturitas，2011;70(2):151-9.

4 邵 帥，季曉云，程永紅，等.老年糖尿病患者住院期間胰島素強化治療模式的有效性與安全性〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(14):2795-7.

5 Noh JH，Kim SK，Cho YJ，et al.Current status of diabetes management in elderly Koreans with diabetes.〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2007;77(1):S71-5.

6 孫 巨，杜金梁.老年糖尿病低血糖性腦病的臨床診斷和預防〔J〕.醫(yī)學綜述，2008;14(24):3759-60，3777.

7 Soysal P，Babacan-Yildiz G，Isik AT，et al.Pituitary insufficiency:A cause of hypoglycemia in an elderly diabetic patient〔J〕.Geriatr Gerontol Int，2012;12(4):752-3.

8 趙玉紅，勇琴歌.護理干預對預防老年糖尿病夜間低血糖的效果分析〔J〕.現代中西醫(yī)結合雜志，2011;20(5):621-2.

9 張 英，鄭連文，陳岐輝，等.老年糖尿病胰島素強化治療方案的選擇及安全性比較〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(2):247-8.

10 彭金玉.老年2型糖尿病藥物治療中低血糖原因分析及護理預防〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2009;6(14):155-6.

11 孫存序，鄭憲玲，張瑞清，等.老年糖尿病幾種不常見低血糖表現12例誤診分析〔J〕.中國醫(yī)藥，2008;3(1):20.

12 任世榮.老年糖尿病低血糖89例臨床觀察〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2009;6(13):244-5.

13 陳小娟，曹翠容.老年糖尿病無癥狀低血糖的有效護理模式分析〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012;16(24):103-8.

14 Paolisso G，Monami M，Marfella R，et al.Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in the elderly:more benefits or risks〔J〕.Adv Ther，2012;29(3):218-33.

15 吳 晶.動態(tài)血糖儀監(jiān)測老年糖尿病無癥狀性低血糖的幾點體會〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(21):2803-4.

16 李 華，李亞潔.延續(xù)性護理干預對提高中老年糖尿病病人對低血糖知識了解的影響〔J〕.護理研究，2010;24(15):1363-4.