維持性血液透析老年患者合并肺部感染的危險因素

梁 輯 吳清壯 (?？谑械谌嗣襻t(yī)院，海南 ?？?571100)

終末期腎病是高血壓、糖尿病、慢性腎小球腎炎等各種慢性疾病對腎功能造成損傷，導(dǎo)致腎臟衰竭，從而出現(xiàn)貧血、惡心嘔吐等臨床癥狀。治療方法主要以透析治療和腎臟移植為主〔1〕。由于腎源有限，大多數(shù)終末期腎病患者難以獲得腎臟移植的機(jī)會，需要長期維持性血液透析治療以改善其臨床癥狀〔2〕。肺部感染是維持性血液透析的并發(fā)癥之一，對患者的身體健康造成不良影響，嚴(yán)重時可引起患者死亡〔3〕。因此，有效預(yù)防和治療肺部感染對提高維持性血液透析患者的臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量有積極的意義。本研究探討維持性血液透析患者合并肺部感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2007年1月至2011年12月在血液凈化室接受維持性血液透析治療半年以上的患者80例。根據(jù)患者是否有合并肺部感染將其分為觀察組40例，為維持性血液透析合并肺部感染的患者，對照組40例，為維持性血液透析未合并肺部感染的患者。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料的對比

1.2 透析方案 兩組患者均在我院接受維持性透析治療，透析器采用江蘇朗生LST/LSHT聚砜膜透析器，透析液采用枸櫞酸碳酸氫鹽，透析液的流量為每分鐘500 ml，透析血流量每分鐘200～250 ml，每周透析2～3次，每次透析時間2～4 h。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)〔4〕中肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體為:①患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀或者在原有癥狀的基礎(chǔ)上加重;②體溫出現(xiàn)不同程度的升高;③肺部聽診可聞及濕性啰音，肺部叩診呈濁音或者實(shí)音;④血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L或者低于4×109/L;⑤肺部X光片可見斑片狀或者片狀陰影，可伴有胸腔積液。符合第5項(xiàng)診斷以及前4項(xiàng)診斷中的其中1項(xiàng)便可以明確診斷。

1.4 研究方法 通過自制的調(diào)查問卷收集兩組患者的年齡、既往病史、每周透析時間、身體質(zhì)量指數(shù)等資料，并抽取患者外周靜脈血送檢驗(yàn)科，行血常規(guī)、心肝腎功能生化并計(jì)算出患者的尿素清除指數(shù)，通過患者的胸部X光片檢查結(jié)果，計(jì)算出其心胸比例。觀察組患者均給予取痰液行細(xì)菌學(xué)檢測。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)觀察組的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，對比兩組患者血常規(guī)、生化檢查、胸片等各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果 觀察組所有患者診斷肺部感染后，均給予留取痰標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢測，共送檢標(biāo)本40份，其中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性的有19份，陽性率為47.50%。肺部感染的致病菌以革蘭陰性菌較為多見，排名前三位的革蘭氏陰性致病菌為:肺炎克雷伯桿菌12例(30.00%)，銅綠假單胞菌6例(15.00%)以及流感嗜血桿菌5例(12.50%);其次分別為大腸埃希菌1例(2.5%)，嗜麥芽假單胞菌1例(2.5%)。排名前兩位的革蘭陽性致病菌為:肺炎鏈球菌8例(20.00%)以及表皮葡萄球菌4例(10.00%)，其次分別為金黃色葡萄球菌1例(2.5%)、四聯(lián)球菌1例(2.5%)，糞腸球菌1例(2.5%)。

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 對比兩組各項(xiàng)指標(biāo)，高齡、糖尿病、中重度貧血、透析不充分、營養(yǎng)不良以及心胸比例高是維持性血液透析患者合并肺部感染的危險因素。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的對比情況(s)

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的對比情況(s)

與對照組比較:1)P＜0.05，下表同

指標(biāo) 觀察組(n=40)對照組(n=40)年齡(歲)67.92±13.271) 55.39±13.55糖尿病〔n(%)〕 12(30.00)1) 2(5.00)白蛋白(g/L)33.46±4.731) 39.53±6.18血紅蛋白(g/L)66.17±5.231) 94.36±2.04尿素清除指數(shù) 1.29±0.311) 1.12±0.14每周平均透析時間(h)12.43±3.171) 7.64±1.93體重指數(shù)(kg/m2)18.36±2.471) 19.69±2.26心胸比例 0.62±0.031) 0.48±0.02

2.3 死亡病例及分析 觀察組中產(chǎn)生了8例死亡患者。死亡者的平均年齡血清白蛋白濃度、血細(xì)胞比容、鈣磷乘積與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 觀察組死亡病例與對照組臨床資料比較(s)

表3 觀察組死亡病例與對照組臨床資料比較(s)

組別 n 年齡(歲)血清白蛋白(g/L)血細(xì)胞比容(%)鈣磷乘積死亡組 8 69.87±12.531)39.53±6.181)28.38±2.791)48.36±11.251)對照組 40 55.39±13.55 31.38±2.47 19.65±1.23 53.47±12.74

3 討論

維持性血液透析維持終末期腎病患者生命的重要治療措施，但是由于此類患者機(jī)體常常伴隨著代謝功能紊亂，導(dǎo)致其免疫功能低下，容易被外界的致病菌侵襲而發(fā)生各種感染性疾病〔5〕，其中肺部感染是最為常見的類型之一。感染的發(fā)生導(dǎo)致患者病情復(fù)雜化，給臨床治療帶來困難。湯穎等的研究表明〔6〕，維持性血液透析患者由于肺部感染的死亡的風(fēng)險較普通人群高15倍左右。肺部感染已經(jīng)成為了維持性血液透析患者的主要死亡原因之一〔7〕。因此，探討維持性血液透析患者合并肺部感染的危險因素，以盡量減少患者發(fā)生肺部感染的機(jī)會，對提高患者的生活質(zhì)量，改善其預(yù)后有重要的意義。在本研究中，肺部感染的主要致病菌為革蘭陰性菌，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌和肺炎克雷伯桿菌，這和尹巍華〔8〕的研究結(jié)果基本一致。結(jié)合患者的生化指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果以及透析充分性指標(biāo)來探討維持性血液透析患者合并肺部感染的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、透析不充分以及心胸比例擴(kuò)大是維持性血液透析合并肺部感染的危險因素。隨著年齡的增加，人體各項(xiàng)技能逐漸衰退，機(jī)體的免疫功能逐步下降，加上慢性腎病對內(nèi)環(huán)境造成的破壞，導(dǎo)致患者的免疫功能進(jìn)一步低下，更容易發(fā)生肺部感染〔9〕。糖尿病是以慢性高血糖狀態(tài)為主要特征的疾病。楊偉國等〔10〕研究表明，持續(xù)的高血糖有利于細(xì)菌在體內(nèi)增殖，同時患者機(jī)體的代謝紊亂，末梢血管、神經(jīng)的病變等因素，均稱為誘發(fā)感染發(fā)生的因素，導(dǎo)致患者更容易發(fā)生感染。在本研究中，觀察組的血紅蛋白水平、白蛋白水平以及身體質(zhì)量指數(shù)均顯著低于對照組。金曉冰等〔11〕的研究結(jié)果顯示，貧血、低蛋白血癥以及營養(yǎng)不良均會造成患者的免疫功能低下，從而增加患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險。同時本研究顯示，年齡、嚴(yán)重貧血及營養(yǎng)對于透析患者健康極其重要。

維持性血液透析患者如果透析不充分，各種代謝產(chǎn)物潴留體內(nèi)，破壞內(nèi)環(huán)境平衡，造成患者機(jī)體免疫功能低下，誘發(fā)肺部感染等各種并發(fā)癥〔12〕。同時，由于透析不充分，毒素潴留體內(nèi)，患者食欲低下，營養(yǎng)不良、貧血程度加重，進(jìn)一步增加肺部感染風(fēng)險。心胸比例是反映患者心臟是否增大的指標(biāo)，也在一定程度上反映了患者的心臟負(fù)荷。本研究提示觀察組患者由于透析不充分等因素，導(dǎo)致水鈉潴留，增加了心臟的容量負(fù)荷。楊光等〔13〕的研究表明，維持性血液透析的患者，心臟容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致患者肺部長期處于淤血狀態(tài)，肺換氣功能減弱，為細(xì)菌的定植提供了有利條件，增加了患肺部感染的風(fēng)險。

綜上，高齡、糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、透析不充分以及心胸比例擴(kuò)大是維持性血液透析合并肺部感染的危險因素。針對以上危險因素，在臨床上應(yīng)注意控制患者血糖水平，糾正貧血狀態(tài)，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，盡量充分透析以及降低心臟容量負(fù)荷以降低維持性血液透析患者合并肺部感染的風(fēng)險，改善的預(yù)后。

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