慢性心力衰竭患者血漿和肽素的水平及意義

閆青葉 趙玉清 袁桂莉 劉金祿 李 躍 李方江

(河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

慢性心力衰竭(CHF)是一組復(fù)雜的臨床綜合征，臨床上往往出現(xiàn)患者癥狀與實(shí)際心功能狀態(tài)不符的情況，而現(xiàn)有的檢測(cè)手段和方法并不能確切評(píng)價(jià)患者的心功能狀態(tài)。因此尋找更多、更敏感的心衰標(biāo)志物，有助于完善心衰的檢測(cè)及心功能評(píng)價(jià)體系。和肽素(copeptin)作為一個(gè)新的生物學(xué)標(biāo)志物在CHF人群中的作用受到人們的關(guān)注。本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)CHF患者血漿copeptin濃度的變化，以期對(duì)臨床CHF的診治提供臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年2月至2013年5月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的108例CHF患者，男58例，平均年齡(70.05±12.60)歲;女 50 例，平均年齡(67.31±13.57)歲;采用美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅰ+Ⅱ級(jí)組49例，心功能Ⅲ+Ⅳ級(jí)組59例。選取同期本院體檢中心的健康體檢者30例作為對(duì)照組，男16例，女14例，年齡(65.12±10.50)歲。另外，依據(jù)2009年ACC/AHA成人心衰診斷治療指南〔1〕，并根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，將心衰患者分為左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%組、LVEF＜50%組。入選對(duì)象排除惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、肺心病及明顯的肺部感染等疾病、3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性腦血管意外、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克、慢性腎功能不全(BUN超過(guò)正常上限1倍)、肝功能明顯異常(轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到正常上限的2倍)、風(fēng)濕性疾病、半個(gè)月內(nèi)服用過(guò)非甾體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素或抗生素類藥物者。CHF組與對(duì)照組一般資料比較。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 所有患者在入院當(dāng)天記錄年齡、性別、身高、血壓、體重;次日清晨空腹臥位12 h未下床活動(dòng)時(shí)，用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管收集肘靜脈血液送檢血常規(guī)、血糖、血脂、肝功能、腎功能、NT-proBNP。同時(shí)采集受試者肘靜脈血5 ml，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心30 min，收集血漿成分置入EP管中，置－80℃保存待測(cè)。應(yīng)用copeptin ELISA試劑盒(北京奇松生物科技有限公司)檢測(cè)copeptin濃度。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 所有患者入院1 w內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)作胸骨旁左室長(zhǎng)、短軸切面及心尖四腔切面掃描，同時(shí)顯示M型和B型圖像，結(jié)合彩色多普勒血流顯像和脈沖多普勒，常規(guī)記錄心臟檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以s表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩組以上組間差異用單因素方差分析。相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 CHF組和對(duì)照組血copeptin、NT-proBNP水平比較 CHF組血copeptin、NT-proBNP顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，且心功能Ⅲ+Ⅳ級(jí)組CHF患者copeptin、NT-proBNP水平顯著高于心功能Ⅰ+Ⅱ級(jí)組患者(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CHF組與對(duì)照組一般資料比較(s)

表1 CHF組與對(duì)照組一般資料比較(s)

血糖(Glu);甘油三酯(TG);體質(zhì)指數(shù)(BMI);白細(xì)胞(WBC);血紅蛋白(HB);谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT);谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST);收縮壓(SBP);肌酐(Cr)

一般資料 CHF組(n=108)對(duì)照組(n=108)P值Glu(mmol/L)6.10±2.20 5.90±1.70 0.167 TG(mmol/L)1.82±0.41 1.65±0.31 0.079 BMI(kg/m2)28.80±1.42 25.20±1.11 0.641 WBC(×109/L)5.30±2.20 6.10±1.80 0.059 HB(g/L)122.04±16.13 143.43±15.13 0.097 ALT(U/L)42.45±36.46 30.32±12.13 0.081 AST(U/L)40.43±32.12 33.14±13.21 0.064 SBP(mmHg)125.23±35.56 130.29±40.06 0.543 Cr(μmol/L)102.08±68.32 70.13±40.64 ＜0.01

不同射血分?jǐn)?shù)組的CHF患者血copeptin、NT-proBNP水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，且copeptin、NT-proBNP隨射血分?jǐn)?shù)的降低而升高。見(jiàn)表2。

2.2 copeptin與其他因素的相關(guān)性分析 CHF組患者血漿copeptin水平與肌酐、NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.412、0.743，均P＜0.01)，與 LVEF 呈負(fù)相關(guān)(r=－0.417，P＜0.01)，與甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)不相關(guān)(r=0.069、0.078、均 P＞0.05)。

表2 各組血copeptin、NT-proBNP水平比較(s)

表2 各組血copeptin、NT-proBNP水平比較(s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與心功能Ⅰ+Ⅱ組比較:2)P＜0.05;與EF≥50%CHF組比較:3)P＜0.05

組別 n copeptin(pmol/L)NT-proBNP(pg/ml)CHF 組 108 12.23±5.981) 3 387.26±674.811)心功能Ⅰ+Ⅱ級(jí)組 49 11.13±7.211) 2 451.26±624.441)心功能Ⅲ+Ⅳ級(jí)組 59 13.8±7.402) 3 996.32±762.542)EF≥50%CHF 組 24 6.23±3.391) 679.75±216.32d1)EF＜50%CHF 組 35 14.57±7.433) 3 876.36±662.153)對(duì)照組 30 5.73±4.97 389.68±101.44

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)肽精氨酸加壓素(AVP)系統(tǒng)為除腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)以外，另一個(gè)與CHF密切相關(guān)的神經(jīng)激素系統(tǒng)。AVP是一種生物活性肽，具有9個(gè)氨基酸殘基，由下丘腦精氨酸加壓素原前體分泌，儲(chǔ)存于垂體后葉，當(dāng)機(jī)體在缺氧、低血壓、高滲透壓、酸中毒等時(shí)釋放出來(lái)，具有調(diào)節(jié)滲透壓、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)及止血作用〔2〕。AVP主要通過(guò)以下幾個(gè)方面參與CHF的發(fā)生、發(fā)展〔3〕:①激活血管平滑肌細(xì)胞V1R受體，引起外周動(dòng)脈收縮，使心臟后負(fù)荷增加;②激活心肌細(xì)胞V1R受體，上調(diào)心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)引起心肌肥厚，從而加速心室重構(gòu);③激活冠狀動(dòng)脈 V1R受體，刺激冠狀動(dòng)脈血管收縮，導(dǎo)致心肌缺血，進(jìn)一步加重心力衰竭;④激活腎臟V2R受體，導(dǎo)致水潴留，增加左心前負(fù)荷并引起低鈉血癥。另外，由于AVP的釋放受心房牽張力的調(diào)控，心力衰竭時(shí)心房牽張受體的敏感性下降，使AVP的釋放不能受到相應(yīng)的調(diào)控，從而使血漿AVP濃度升高。但是，AVP體外不穩(wěn)定且分子質(zhì)量小，體外檢測(cè)困難，而copeptin是精氨酸加壓素原的C端部分肽段，與AVP等摩爾濃度產(chǎn)生，穩(wěn)定性好，檢測(cè)方便，能夠可靠反映AVP的有效濃度，可作為copeptin檢測(cè)的理想替代物〔4，5〕。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示血漿 copeptin與 NT-proBNP 一樣，對(duì)CHF及CHF嚴(yán)重程度的判斷有一定的價(jià)值。

LVEF只是反映心臟收縮功能的指標(biāo)之一，不能準(zhǔn)確反映心功能狀態(tài)。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)CHF的深入研究后發(fā)現(xiàn)，大量CHF患者仍能保持相對(duì)正常的LVEF，ESC及ACC/AHA指南和2010年中國(guó)第二屆心力衰竭論壇專家共識(shí)將這一類型的CHF命名為L(zhǎng)VEF正常的CHF(HFNEF)。對(duì)于這一類型的CHF患者，臨床上往往不能引起足夠重視，甚至被誤診為其他疾病，如氣管炎、神經(jīng)官能癥，故臨床診斷率低〔6，7〕，患者不能得到及時(shí)有效的治療，導(dǎo)致其發(fā)展至重度CHF、甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。NT-proBNP是目前公認(rèn)的心衰診斷標(biāo)志物。有研究證實(shí)，CHF患者血漿NT-proBNP水平與心功能分級(jí)、疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)〔8～10〕，并且血漿NT-proBNP水平可作為HFNEF診斷的重要生物學(xué)指標(biāo)〔11〕。Kamano等〔12〕的研究結(jié)果表明，NT-proBNP與LVEF分?jǐn)?shù)呈中度負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果表明copeptin可能與NT-proBNP一樣可作為判斷CHF患者心功能嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。

綜上，CHF是一組復(fù)雜的臨床癥候群，單靠一種或幾種檢測(cè)手段不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的心功能狀態(tài)，特別是對(duì)于早期CHF、無(wú)癥狀CHF及射血分?jǐn)?shù)正常的CHF則容易誤診、漏診。新近研究認(rèn)為，在CHF患者中，聯(lián)合檢測(cè) BNP、cTnI、血清C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和尿酸(UA)比單項(xiàng)檢測(cè)更具有診斷及預(yù)后判斷價(jià)值〔13，14〕。copeptin作為新的生物學(xué)標(biāo)志物在CHF的診斷、心功能嚴(yán)重程度的判斷方面顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床CHF的診治及預(yù)后評(píng)估可能提供更多更有意義的信息。

1 Hunt SA，Aabraham WT，Chin MH，et al.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults〔J〕.Circulation，2009;119:e391-479.

2 Itoi K，Jiang YQ，Iwasaki Y，et al.Regulatory mechanisms of corticotropin releasing hormone and vasopressin gene expression in the hypothalamus〔J〕.Neuroendocrinology，2004;16(4):348-55.

3 Rossi GP.Arginine vasopressin receptor antagonists for heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;49(22):2160-2.

4 Katan M，Morgenthaler NG，Dixit KCS，et al.Anterior and posterior pituitary function testing with simultaneous insulin tolerance test and a novel copeptin assay〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2007;92(7):2640-3.

5 Szinnai G，Morgenthaler NG，Berneis K，et al.Changes in plasma copeptin，the c-terminal portion of arginine vasopressin during water deprivation and excess in healthy subjects〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2007;92(10):3973-8.

6 楊荷霞，蘇偉民，張建勇，等.左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭者的臨床觀察〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志，2011;13(15):29.

7 謝上才，金 煒.射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的機(jī)制及治療〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展雜志，2010;9(6):819-22.

8 Palazzuoli A，Gallotta M，Quatrini I，et al.Natriuretic peptides(BNP and NT-proBNP):measurement and relevance in heart failure〔J〕.J Vasc Health Risk Manag，2010;6(3):411-8.

9 Fabbian F，De Giorgi A，Portaluppi F，et al，Relationship between N-terminal pro-B-type natriuretic peptide plasma levels and renal function evaluated with different formulae in older adult subjects admitted because of dyspnea〔J〕.Gerontology，2012;58(1):50-5.

10 Januzzi JJ，Camargo CA，Anwaruddin S，et al.The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department(PRIDE)study〔J〕.Am J Cardiol，2005;95(8):948-54.

11 屈克學(xué)，楊曙光，張代民，等.血漿NT-proBNP水平檢測(cè)對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭的診斷價(jià)值〔J〕.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011;28(5):354-7.

12 Kamano C，Osawa H，Hashimoto K.N-terminal pro-Brain natriuretic peptide as a predictor of heart failure with preserved ejection in hemodialysis without fluid overload〔J〕.Blood Purif，2012;33(1-3):37-43.

13 Zaris MN，Tsiaousis GZ，Georgilas AT，et al.Multi-marker strategy for the prediction of 31 days cardiac death in patients with acutely decompensted chronic heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2010;141(3):284-90.

14 Park HS，Kim H，Sohn JH，et al.Combination of uric acid and NTBNP:a more useful prognostic marker for short-term clinical outcomes in patients with acute heart failure〔J〕.Korean J Intern Med，2010;25(3):253-9.