急性主動(dòng)脈夾層并下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血患者的治療分析△

武 敏，杜占奎，王效增，王 雅，顧若曦

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽110840）

急性主動(dòng)脈夾層并下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血患者的治療分析△

武 敏，杜占奎，王效增，王 雅，顧若曦

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽110840）

目的探討急性主動(dòng)脈夾層合并下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血患者的治療效果及安全性。方法收入2013年10月至2015年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的急性主動(dòng)脈夾層合并下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血患者8例，均為男性，年齡（43.6±8.4）歲，分析其治療策略及療效。結(jié)果1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，行主動(dòng)脈瓣置換+人工支架象鼻手術(shù)；6例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）；1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者于術(shù)前急性腎功能衰竭死亡。Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者于外科術(shù)后第4天因多臟器功能衰竭死亡；1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層于TEVAR后次日因急性腎衰竭死亡；余5例順利出院。術(shù)后隨訪時(shí)間（11±5）個(gè)月。隨訪期間3例均病情平穩(wěn)，血壓控制良好，患側(cè)下肢疼痛及麻木感消失，術(shù)后恢復(fù)良好，無截癱等事件發(fā)生。1例右下肢活動(dòng)仍受限，1例雖病情相對(duì)平穩(wěn)，但活動(dòng)后仍存在下肢疼痛癥狀，于術(shù)后6個(gè)月植入微創(chuàng)腹主動(dòng)脈覆膜支架1枚，右髂總動(dòng)脈至髂外動(dòng)脈植入金屬裸支架1枚。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，活動(dòng)后下肢疼痛癥狀消失，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），主動(dòng)脈夾層愈合良好，雙髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血流通暢，腎動(dòng)脈可見一小破口。結(jié)論急性主動(dòng)脈夾層合并下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血患者病情危重，圍術(shù)期病死率高，需加強(qiáng)圍術(shù)期管理，TEVAR后遠(yuǎn)期療效良好。

主動(dòng)脈夾層；下肢動(dòng)脈；嚴(yán)重缺血；治療

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）（<2周）是臨床上急危重的心血管疾病之一，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高，近年來呈逐年上漲趨勢(shì)。未經(jīng)治療的AAD患者3%即刻猝死，24 h病死率為33%，48 h病死率為50%，7 d內(nèi)病死率為75%，2周內(nèi)病死率高達(dá)80%［1］。AAD具有沿主動(dòng)脈縱形擴(kuò)張的特性，當(dāng)累及主動(dòng)脈不同分支出現(xiàn)相應(yīng)缺血表現(xiàn)時(shí)，可使臨床表現(xiàn)不典型，并且多樣性，容易導(dǎo)致誤診、病死率增高［2］。主動(dòng)脈夾層假腔可以壓迫腹主動(dòng)脈發(fā)出的動(dòng)脈分支，導(dǎo)致急性腎功能不全、缺血性腸炎、腸壞死、肝功能衰竭、下肢動(dòng)脈缺血甚至壞死。最新研究表明，下肢動(dòng)脈缺血在復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層中發(fā)生率達(dá)40%，而在伴有灌注不良的夾層中發(fā)生率高達(dá)71%［3］。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）可以封堵主動(dòng)脈夾層的破裂口，重建主動(dòng)脈真腔，進(jìn)而可以緩解假腔對(duì)分支動(dòng)脈壓迫，使閉塞分支動(dòng)脈重新開放。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2013年10月至2015年1月的AAD中，合并下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血患者8例，現(xiàn)對(duì)其治療療效及安全性總結(jié)報(bào)道，旨在規(guī)范此類患者的救治技術(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究篩選2013年10月至2015年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的主動(dòng)脈夾層患者163例，共排除155例不符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中無下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血136例，慢性主動(dòng)脈夾層29例，最終入選8例，占4.5%（8/163）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲，≤75周歲；（2）AAD；（3）發(fā)病至診斷時(shí)間<2周；（4）主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）血管造影（computed tomography angiography，CTA）示單側(cè)或雙側(cè)下肢血管急性閉塞、肢體缺血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18周歲或>75周歲；（2）其他類型主動(dòng)脈疾病，如主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、外傷性主動(dòng)脈夾層、假性主動(dòng)脈瘤和真性主動(dòng)脈瘤；（3）發(fā)病至診斷時(shí)間超過2周。

1.2 患者臨床資料及主動(dòng)脈CTA特征

入選8例患者均為男性，年齡（43.6±8.4）歲，均有原發(fā)性高血壓（高血壓），其中高血壓3級(jí)6例（75.0%），吸煙史5例（62.5%），高脂血癥1例（12.5%），糖尿病1例（12.5%），急性腎功能不全2例（25.0%）。發(fā)病時(shí)表現(xiàn)有胸痛7例（87.5%），背痛4例（50.0%），下肢麻木、疼痛4例（50.0%），出現(xiàn)胸腔積液及心包積液各1例（12.5%）。5例為單破口，3例為雙破口，入口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口外緣，左髂總動(dòng)脈近端為出口，血流緩慢。破口數(shù)量平均為1.4個(gè)，所有患者真腔均小于假腔，真腔受壓明顯，均為螺旋形撕裂。2例（25.0%）腹主動(dòng)脈受壓閉塞；剩余6例（75.0%）均為單側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞；左、右兩側(cè)髂總動(dòng)脈受壓閉塞均為3例（37.5%），其中1例夾層遠(yuǎn)端假腔壓迫導(dǎo)致腹主動(dòng)脈閉塞伴血栓形成，雙側(cè)髂總動(dòng)脈無血流，雙下肢疼痛、發(fā)涼，皮溫減退。分支受累情況：2例（25.0%）腹腔干閉塞；3例（37.5%）腸系膜上動(dòng)脈閉塞；7例腎動(dòng)脈閉塞。5例假腔內(nèi)血栓形成。

1.3 診斷方法

所有疑似主動(dòng)脈夾層的患者均行CTA+三維重建檢查，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈及雙股動(dòng)脈，主要明確：（1）夾層破裂口的位置和數(shù)量；（2）夾層破裂口上緣與左鎖骨下動(dòng)脈起始部外側(cè)緣的距離以及主動(dòng)脈弓的直徑（參考血管直徑）；（3）夾層破裂口的長度；（4）預(yù)定覆膜支架遠(yuǎn)端錨定部位的主動(dòng)脈直徑；（5）夾層在弓降部形態(tài)是否適合TEVAR，是否存在分支血管受累。另外，還應(yīng)常規(guī)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估雙側(cè)股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈直徑，以便根據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)的口徑選擇導(dǎo)入動(dòng)脈。

1.4 術(shù)前治療

所有患者一旦明確診斷，收入心血管外科或心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室行控制血壓及心率、鎮(zhèn)定、通便等藥物治療，并行心電、血壓監(jiān)護(hù)。8例患者病情均危重，1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，收入我院心血管外科，其余7例Stanford B型主動(dòng)脈夾層均收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房。患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II receptor antagonists，ARB）、鈣離子拮抗劑、β受體阻斷藥，聯(lián)合靜脈血管擴(kuò)張劑等，控制收縮壓在100～ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率60～70次/min，穩(wěn)定患者血壓及心率；同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，必要時(shí)應(yīng)用冬眠合劑緩解患者疼痛，延緩病變血管進(jìn)一步撕裂與擴(kuò)展。

1.5 手術(shù)指征

主動(dòng)脈瓣置換+人工支架象鼻手術(shù)：Stanford A型主動(dòng)脈夾層并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)：Stanford B型主動(dòng)脈夾層，破裂口與左鎖骨下動(dòng)脈開口外緣距離≥15 mm；破裂口與左鎖骨下動(dòng)脈距離<15 mm者，如右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育良好（右優(yōu)勢(shì)或均衡型），可完全或部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口。

1.6 手術(shù)方法

1.6.1 外科手術(shù) 在深低溫停循環(huán)、低流量腦灌注下行主動(dòng)脈瓣置換+人工支架象鼻手術(shù)，術(shù)后于心血管外科監(jiān)護(hù)室救治。

1.6.2 主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 所有患者術(shù)前均常規(guī)備血800 mL，于手術(shù)日晨禁食水，靜脈給予葡萄糖液補(bǔ)液。手術(shù)操作均在導(dǎo)管室內(nèi)，患者行全身麻醉，呼吸機(jī)輔助呼吸，穿刺左橈動(dòng)脈，常規(guī)予以肝素5 000 U，除非存在凝血功能障礙等血液性疾病的患者。經(jīng)“豬尾”造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影，明確破口位置［距離左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）的位置］、破口數(shù)目、累及范圍，并測(cè)量主動(dòng)脈弓參考直徑，結(jié)合主動(dòng)脈造影結(jié)果及CTA結(jié)果選擇覆膜支架的大小。測(cè)量左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后主動(dòng)脈直徑及破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口距離時(shí)，應(yīng)注意破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口距離<15 mm者，需行雙側(cè)椎動(dòng)脈造影，雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育良好（右優(yōu)勢(shì)型或均衡型）、且無椎動(dòng)脈狹窄，椎動(dòng)脈為右優(yōu)勢(shì)型，擬植入覆膜支架部分或完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口。根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確選擇覆膜支架的規(guī)格、類型、數(shù)量。覆膜支架外徑超出相應(yīng)位置真腔內(nèi)徑的15%～20%。

本研究TEVAR均采用雙側(cè)通路，穿刺法經(jīng)橈動(dòng)脈通路造影明確主動(dòng)脈病變特征及覆膜支架定位；切開股動(dòng)脈前壁通路輸送支架輸送系統(tǒng)。由本院普外科醫(yī)師協(xié)助切開股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈前壁作為手術(shù)路徑（根據(jù)術(shù)前評(píng)估，選擇髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈無嚴(yán)重迂曲及鈣化且成真假雙腔，真腔壓迫一側(cè)，若動(dòng)脈切開處夾層撕裂，血管吻合困難，可行人工血管置換術(shù)），覆膜支架系統(tǒng)確保在真腔內(nèi)沿超硬導(dǎo)絲經(jīng)腹主動(dòng)脈送入降主動(dòng)脈夾層破裂口處，在釋放覆膜支架之前，麻醉師將收縮壓平穩(wěn)降至80～100 mmHg，以減少支架釋放過程中過高的主動(dòng)脈內(nèi)血壓對(duì)支架位置可能造成的移位。然后撤外導(dǎo)鞘，覆膜支架被逐漸釋放，將破裂口封堵，立即升高收縮壓至120～130 mmHg以上，覆膜支架釋放后通過主動(dòng)脈造影判定夾層封堵效果。效果滿意后逐層縫合股動(dòng)脈及皮膚切口。需要指出的是，對(duì)于多破口病變，我們根據(jù)破口具體位置決定處理措施，若第二破口位于腹主動(dòng)脈腹腔干動(dòng)脈分出以遠(yuǎn)，無論是主動(dòng)脈夾層出口或入口，原則上不需要封堵此破口。若第二破口位于胸降主動(dòng)脈，距離第一破口較近則可以采用較長的支架覆蓋封堵破口；若兩破口之間的距離較遠(yuǎn)，可選擇雙覆膜支架封堵破口，以達(dá)到手術(shù)治療目的。如為單破口位于胸主動(dòng)脈處，遠(yuǎn)端位于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端呈盲端，無內(nèi)膜撕裂與真腔溝通，無出口，此時(shí)假腔壓迫真腔，可采取遠(yuǎn)端破膜技術(shù)，本研究無此類患者。腔內(nèi)隔絕術(shù)前，患者皮膚蒼白，皮溫低，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，術(shù)后患者均恢復(fù)真腔供血，皮膚色澤恢復(fù)紅潤，下肢動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)。

1.7 術(shù)后管理

主動(dòng)脈瓣置換+人工支架象鼻手術(shù)后，患者被轉(zhuǎn)回心血管外科監(jiān)護(hù)室，給予循環(huán)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液、抗感染等治療。TEVAR后患者被轉(zhuǎn)回心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，給予積極控制血壓、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、補(bǔ)充足夠能量等治療。無發(fā)熱、血象高患者不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于伴有腹主動(dòng)脈閉塞處有血栓或血栓風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)后給予抗凝及抗血小板治療。術(shù)后常規(guī)復(fù)查腎功、離子、肌紅蛋白，明確有無腎功能不全及肌肉壞死。如無尿少，有肌紅蛋白升高患者，水化治療可以幫助排泄肌紅蛋白；如果尿量減少，有肌紅蛋白升高，考慮合并急性腎功能不全，給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，以利于肌紅蛋白從尿液中排出，從而減輕肌紅蛋白的毒性，但補(bǔ)液需慎重。對(duì)伴有急性腎功能不全，少尿、無尿患者，給予床旁連續(xù)性血液凈化治療。對(duì)于因動(dòng)脈缺血累及神經(jīng)病變的患者，給予營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。而對(duì)于下肢缺血的患者，我們同時(shí)測(cè)量雙下肢腿圍變化及肢體末梢溫度、感覺，及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，警惕發(fā)生筋膜間隙綜合征發(fā)生。

1.8 臨床隨訪

以門診、家訪、電話或信函方式對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪1次，其后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括增強(qiáng)CT結(jié)果對(duì)比，血壓控制情況、雙下肢感覺、皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)、疼痛程度及存活情況等。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期療效

1例（12.5%）為Stanford A型主動(dòng)脈夾層，于我院心外科行主動(dòng)脈瓣置換+人工支架象鼻手術(shù)，患者于術(shù)后4 d死亡，死于多臟器功能衰竭。其余7例為Stanford B型，1例于入院當(dāng)日急性腎功能衰竭死亡；其余6例行TEVAR，4例破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口外緣距離≥15 mm，2例破裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口外緣處，且椎動(dòng)脈為右優(yōu)勢(shì)型，故術(shù)中完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈。6例Stanford B型主動(dòng)脈夾層共植入6枚主體覆膜支架，其中1例植入上海微創(chuàng)公司34/32 mm×160 mm覆膜支架，2例植入美國Cook公司28/28 mm×140 mm、36/36 mm× 157 mm覆膜支架，3例植入美國Medtronic公司34/ 34 mm×150 mm、32/32 mm×150 mm及32/32 mm× 150 mm覆膜支架。1例患者因右股動(dòng)脈切開處夾層撕裂，血管吻合困難，最終行人工血管置換術(shù)。1例Stanford B型患者于術(shù)后次日死亡，死于急性腎功能衰竭。3例患者術(shù)后下肢疼痛癥狀消失、皮溫恢復(fù)；3例患者術(shù)后下肢疼痛癥狀較前緩解，皮溫較前轉(zhuǎn)溫，1例患者住院期間雙下肢肌力下降至2級(jí)，感覺減退，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮脊髓病變，治療12 d后，雙下肢皮溫及皮色正常，左下肢肌力5級(jí)，右下肢肌力2～3級(jí)，病情明顯好轉(zhuǎn)，患者順利出院。存活患者術(shù)后定期復(fù)查肌紅蛋白，均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)至正常。

2.2 中期結(jié)果

5例存活患者隨訪（11±5）個(gè)月，隨訪率為100%。出院后3例患者均病情平穩(wěn)，血壓控制良好，患側(cè)下肢疼痛及麻木感消失，術(shù)后恢復(fù)良好，無截癱等事件發(fā)生。復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT：髂總動(dòng)脈閉塞處血運(yùn)重建良好（詳見圖1、2）。1例患者出院后右下肢活動(dòng)受限，1例患者雖病情相對(duì)平穩(wěn)，但活動(dòng)后仍存在下肢疼痛癥狀，于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA：腹主動(dòng)脈夾層，左髂總動(dòng)脈近端逆行破口向假腔供血，右髂總動(dòng)脈閉塞（詳見圖3、4）。故接受再次介入治療：于腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈植入微創(chuàng)腹主動(dòng)脈覆膜支架1枚，同時(shí)于右髂總動(dòng)脈至髂外動(dòng)脈植入金屬裸支架1枚（詳見圖5）。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，活動(dòng)后下肢疼痛癥狀消失，3個(gè)月后復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT，主動(dòng)脈夾層愈合良好，雙髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血流通暢（詳見圖6）。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是心臟科危急重癥之一，其病理基礎(chǔ)為血管中膜囊性壞死。該病并發(fā)癥多，而急性下肢缺血是主動(dòng)脈夾層較常見的并發(fā)癥之一，常因假腔巨大，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔完全壓迫閉塞，或主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂至髂動(dòng)脈至單側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞，也可由于內(nèi)膜片形成“活瓣”而出現(xiàn)間歇性缺血［4］?？杀憩F(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)下肢嚴(yán)重缺血，出現(xiàn)“5P”征，患者蒼白、疼痛、無脈、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重可有紅斑、水泡、組織壞死，CTA顯示主動(dòng)脈夾層并下肢動(dòng)脈不顯影［5］。主動(dòng)脈夾層合并下肢動(dòng)脈缺血在CTA表現(xiàn)上為髂總動(dòng)脈撕裂，形成真假雙腔，假腔擴(kuò)大，真腔壓閉，從而造成下肢動(dòng)脈缺血、壞死。研究表明，發(fā)生AAD時(shí)，如存在下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血，患者病死率明顯增高［6-8］。

對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重下肢動(dòng)脈缺血患者的處理，目前尚無統(tǒng)一方法。該病內(nèi)科藥物治療效果差。文獻(xiàn)報(bào)道，外科開放手術(shù)處理Stanford B型主動(dòng)脈夾層，其病死率高達(dá)35%［9］。國內(nèi)、外有些學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)皮“開窗”手術(shù)能有效降低假腔內(nèi)的壓力，使真腔部分或完全重建，緩解受累血管的癥狀，降低病死率，但是經(jīng)皮“開窗”術(shù)不是治療主動(dòng)脈夾層的根本手段，因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層的原發(fā)破口依然存在，主動(dòng)脈夾層仍有進(jìn)一步發(fā)展破裂的可能。TEVAR是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，其與傳統(tǒng)治療方法相比，具有損傷小，安全性高，效果好等優(yōu)點(diǎn)［10-12］。血管覆膜支架植入不僅對(duì)封堵原發(fā)破口、防止假腔破裂有明顯效果，而且能有效改善分支血管缺血情況，使閉塞動(dòng)脈重新開通、恢復(fù)前向血流。本組6例患者均急診行TEVAR，效果滿意。急診術(shù)后患者均恢復(fù)真腔供血，下肢色澤恢復(fù)紅潤，下肢動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，術(shù)后次日患肢皮溫升高，均略高于對(duì)側(cè)，圍術(shù)期的患肢嚴(yán)格保溫但避免熱敷，術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)，舒縮患者肌肉，促進(jìn)功能恢復(fù)并預(yù)防靜脈血栓形成。

文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)力型缺血中，主動(dòng)脈夾層TEVAR后大部分患者下肢缺血得到改善。而對(duì)于靜力型缺血，TEVAR后可能真腔不能得到完全恢復(fù)血供，需一期或二期行髂股動(dòng)脈的支架植入術(shù)以恢復(fù)下肢血供［13］。我們所研究的8例患者，6例行TEVAR治療，1例于術(shù)后次日死于急性腎功能衰竭，5例術(shù)后下肢恢復(fù)血供，隨訪（11±5）個(gè)月，其中1例仍有下肢疼痛癥狀，于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA示腹主動(dòng)脈夾層，左髂總動(dòng)脈近端逆行破口向假腔供血，右髂總動(dòng)脈閉塞。故接受再次介入治療：于腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈植入微創(chuàng)腹主動(dòng)脈覆膜支架1枚，同時(shí)于右髂總動(dòng)脈至髂外動(dòng)脈植入金屬裸支架1枚。

圖1 術(shù)前增強(qiáng)CT圖像（Stanford B型主動(dòng)脈夾層伴左髂總動(dòng)脈閉塞）；圖2 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT圖像（見主動(dòng)脈夾層愈合良好，雙髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血流通暢）；圖3 術(shù)前增強(qiáng)CT圖像（Stanford B型主動(dòng)脈夾層伴右髂總動(dòng)脈閉塞）；圖4 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT圖像（見腹主動(dòng)脈夾層，左髂總動(dòng)脈近端逆行破口向假腔供血，右髂總動(dòng)脈閉塞）；圖5 再次介入術(shù)后造影結(jié)果（植入微創(chuàng)腹主動(dòng)脈覆膜支架1枚，右髂總動(dòng)脈至髂外動(dòng)脈植入金屬裸支架1枚）；圖6 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT圖像（見主動(dòng)脈夾層愈合良好，雙髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血流通暢）

對(duì)于手術(shù)術(shù)式的選擇，我們均采用雙側(cè)通路，即經(jīng)橈動(dòng)脈通路造影明確病變特征，經(jīng)股動(dòng)脈（常規(guī)為右股動(dòng)脈）通路輸送支架輸送系統(tǒng)。由本院普外科醫(yī)師協(xié)助切開股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈前壁作為手術(shù)路徑（根據(jù)術(shù)前評(píng)估，選擇髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈無嚴(yán)重迂曲及鈣化且成真假雙腔，真腔壓迫一側(cè)，若動(dòng)脈切開處夾層撕裂，血管吻合困難，可行人工血管置換術(shù)），確保覆膜支架系統(tǒng)在真腔內(nèi)沿超硬導(dǎo)絲經(jīng)腹主動(dòng)脈送入降主動(dòng)脈夾層破裂口處。本組6例中有1例行股動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在胸降主動(dòng)脈疾病治療中，13%～ 42%的患者覆膜支架近端需覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口以獲得足夠的錨定區(qū)［14］，我們的經(jīng)驗(yàn)是若破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈距離≥15 mm，有足夠的錨定區(qū)，行介入治療時(shí)可以不覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口；破裂口與左鎖骨下動(dòng)脈距離<15 mm，右椎動(dòng)脈發(fā)育良好，無椎動(dòng)脈狹窄，可部分或完全覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口。本中心對(duì)于左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，也先行覆膜支架部分或完全封堵左骨下動(dòng)脈開口。術(shù)后嚴(yán)格觀察患者兩上肢血壓，及左上肢皮溫及肌力改變、疼痛癥狀有無。如患者的左上肢嚴(yán)重缺血，需要行左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)，挽救左上肢肢體存活及功能。本組6例行TEVAR治療，其成功率為100%，院內(nèi)病死率為16.67%（1/6）。2例右椎動(dòng)脈發(fā)育良好患者封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口，4例患者未封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口。本中心沒有完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口的患者擇期二次行左鎖骨下動(dòng)脈血管旁路移植術(shù)。

對(duì)于圍術(shù)期管理，我們的經(jīng)驗(yàn)：Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者于我院心外科行主動(dòng)脈瓣置換+人工支架象鼻手術(shù)后，進(jìn)心外科監(jiān)護(hù)病房救治；Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行TEVER后，進(jìn)心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房救治，術(shù)后給予積極的內(nèi)科綜合治療，包括補(bǔ)液、堿化尿液、控制血壓、心率、鎮(zhèn)靜等治療措施，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其病情變化，注意腎功能、離子、肌紅蛋白變化，仔細(xì)觀察患肢缺血改善狀態(tài)、肌力、腿圍等變化，必要時(shí)積極請(qǐng)血液凈化科、神經(jīng)內(nèi)科、血管外科及骨科等科室綜合協(xié)助診治。6例患者經(jīng)過上述治療后，療效較滿意。

總之，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈缺血的主動(dòng)脈夾層在臨床上并不少見，容易誤診。外科手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層伴下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血，患者耐受差，病死率高。主動(dòng)脈TEVER治療急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層伴下肢動(dòng)脈嚴(yán)重缺血，具有成功率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后給予抗凝、抑制血小板聚集、水化、堿化尿液等綜合治療，栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)低，能夠提高患者的生活質(zhì)量。但由于本組例數(shù)有限，觀察時(shí)間不長，中-遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。

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Treatment analysis of patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic

WU Min，DU Zhan-kui，WANG Xiao-zeng，WANG Ya，GU Ruo-xi
（Department of Vasculocardiology，Shenyang Military Region General Hospital，Shenyang 110840，China）

ObjectivesTo discuss the treatment effect and the safety of patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic.MethodsFrom October 2013 to January 2015，there were 8 patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic in Shenyang Military Region General Hospital.All the patients were men with an average age of（43.6±8.4）years old.We analyzed their treatment strategy and effect.ResultsOne case with Stanford type A dissection merged with aortic valve regurgitation was performed aortic valve replacement and artificial support trunk operation；6 patients with Stanford type B dissection were performed thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）；1 case with Stanford type B dissection died from acute renal failure before the operation.The patient with Stanford type A dissection died from multiple organ dysfunction syndrome（MODS）4 days after the operation；1 case with Stanford B dissection died from kidney failure the next day after TEVAR；the other 5 patients left hospital safely.Postoperative follow-up duration was（11±5）months.During the follow-up duration，3 patients were all steady，and the blood pressure control was good，the pain and numbness of the sick side of the lower limb disappeared，the situation after operation was well without paraplegia and other events.The movement of 1 patient′s right lower extremity was limited.One patient′s situation was relatively stable，but felt painful in the lower limb after exercise，and 6 months after operation，he was implanted 1 stent in abdominal aorta，and was implanted 1 stent in right common iliac artery-external iliac artery.The patient′s situation was stable after operation，and the painful in the lower limb disappeared.Three months after operation，aortic enhancement computed tomography（CT）review showed that aortic dissection healed well，blood flow of bilateral common iliac arteries and lower limb arterieswas good，but there was a small break in the renal artery.ConclusionsPatients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic are critically ill with high mortality.To strengthen the preoperative management can achieve good long-term curative effect of TEVAR.

aortic dissection；lower limb artery；severe artery ischemic；treatment

R543.1+6

：A

：1007-9688（2017）02-0159-06

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.10

2015-11-20）

遼寧省科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012225009）

武敏（1981-），女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹鲃?dòng)脈疾病的診斷及治療。

王效增，E-mail：wxiaozeng@163.com