冠心病合并原發(fā)性高血壓患者的脈壓差與冠狀動脈病變的關(guān)系△

田國衛(wèi)，夏 豪，劉浙波，錢才媛，楊禮文

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢430060）

冠心病合并原發(fā)性高血壓患者的脈壓差與冠狀動脈病變的關(guān)系△

田國衛(wèi)，夏 豪，劉浙波，錢才媛，楊禮文

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢430060）

目的探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖喜⒃l(fā)性高血壓（高血壓）患者的脈壓差與其冠狀動脈病變的關(guān)系。方法選取2013年11月至2016年1月就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病的患者212例，根據(jù)患者入院后24 h內(nèi)的平均脈壓差將患者分為高脈壓差組（n=97）和對照組（n=115）。統(tǒng)計患者基本臨床資料及入院24 h內(nèi)多次測量血壓的結(jié)果。根據(jù)冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）或左主干（LM）分為單支、雙支（累及左主干為雙支病變）及三支病變組。根據(jù)Gensini積分標(biāo)準(zhǔn)對每位患者冠狀動脈病變進(jìn)行評分。結(jié)果高脈壓差組冠狀動脈三支病變發(fā)生率高于對照組［42.3%（41/97）vs.23.5%（27/115），χ2=8.527，P=0.003］，單支病變發(fā)生率低于對照組［27.8%（27/97）vs.51.3%（59/115），χ2=8.527，P=0.003］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高脈壓差組冠狀動脈病變部位更多累及左前降支，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組左回旋支及右冠狀動脈病變情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，高脈壓差組冠狀動脈病變支數(shù)更多、Gensini積分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論冠心病合并高血壓患者有較高脈壓差時，其冠狀動脈病變程度更為嚴(yán)重。

冠狀動脈疾病；高血壓；脈壓差

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦枪跔顒用}血管發(fā)生動脈粥樣硬化改變，從而引起冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧甚至壞死而導(dǎo)致的心臟病。冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，其日益上升的發(fā)病率及年輕化的趨勢，嚴(yán)重威脅著人類健康［1］。隨著對冠心病的深入研究，我們認(rèn)識到原發(fā)性高血壓（高血壓）在冠心病的病理生理過程中所起的作用。國內(nèi)資料顯示，高血壓對中國人群心血管疾病的消極影響遠(yuǎn)大于其他危險因素，其獨(dú)立致病的相對危險度為3.4，人群歸因危險百分比高達(dá)35%［2］，有效管理高血壓是降低冠心病發(fā)病的重要手段。我們在對高血壓患者，尤其是冠心病合并高血壓的患者管理中，對患者血壓的控制，從傳統(tǒng)的“追求降壓的量”，逐漸地轉(zhuǎn)為“追求降壓的質(zhì)”。近年來有研究表明，除單純高血壓致冠心病作用外，脈壓差在冠心病的進(jìn)展中同樣起到了重要作用［3-4］，可能是冠心病的獨(dú)立危險因素，并可能在臨床中預(yù)測主要不良心血管事件。本研究通過分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院212例冠心病患者及其脈壓差水平，探討冠心病合并高血壓患者的脈壓差與冠狀動脈病變特點(diǎn)及程度的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年11月至2016年1月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為冠心病的患者212例，其中男175例，年齡（61.74±10.90）歲。本次病例研究，采用《世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟高血壓治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或（和）舒張壓（DBP）≥90 mmHg診斷為高血壓；（2）排除繼發(fā)性高血壓；（3）有高血壓病史；（4）服用降壓藥物。以美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/ AHA）關(guān)于《冠心病診斷及治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。血壓測量按照《中國血壓測量指南》實(shí)施。高脈壓差標(biāo)準(zhǔn)：3次隨機(jī)測量患者血壓水平并得其脈壓差，求3次平均脈壓差為最終脈壓差。按照國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓-舒張壓=脈壓差≥60 mmHg為高脈壓差。排除冠心病外的其他心臟相關(guān)疾病的患者，如心功能不全、心臟瓣膜病等；排除糖尿病、肝和腎功能不全者；排除其他系統(tǒng)疾病的患者，如嚴(yán)重感染、卒中、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、結(jié)締組織病、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計住院患者基本臨床信息 統(tǒng)計包括年齡、性別、心率、糖尿病、腦梗死、吸煙、飲酒以及患者高血壓分級情況等，并記錄患者住院期間急性心力衰竭、心源性休克、心源性猝死以及惡性心律失常等不良事件發(fā)生率。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 所有入選患者于住院期間均行冠狀動脈造影檢查，采取Judkins法，左側(cè)冠狀動脈投射6個體位，右側(cè)冠狀動脈投射2個體位，個別特殊患者根據(jù)自身病變情況適當(dāng)增加投射體位以便更加清楚地顯示冠狀動脈病變情況。冠狀動脈造影結(jié)果由2～3名心內(nèi)科專業(yè)副高級及以上醫(yī)生確定及審核，在各個投射體位中，將狹窄最嚴(yán)重的作為病變狹窄標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)冠狀動脈狹窄直徑≥50%，累及左主干（left main coronary artery，LM）、左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）、左回旋支（left circumflex coronary artery diseases，LCX）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）分為單支病變、雙支病變（累及LM為雙支病變）及三支病變。冠狀動脈狹窄程度評定辦法：采取Gensini積分對每支冠狀動脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評分，詳見表1。

表1 Gensini評分的方法

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行分析。所有計量資料均采用（±s）表示，計數(shù)資料用百分率來表示。計量資料的比較采用stuent-t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組性別、心率［（73.94±11.83）次/min vs.（75.64±12.73）次/min，t=-1.004，P=0.317］、腦梗死、糖尿病、吸煙、飲酒以及患者高血壓分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（65.84±8.87）歲vs.（58.29±11.28）歲，t=5.342，P<0.001］，詳見表2。

表2 兩組一般資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組冠狀動脈病變情況比較

合并高脈壓差（≥60 mmHg）患者，三支病變發(fā)生率明顯高于非高脈壓差組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；高脈壓差組冠狀動脈單支病變發(fā)生率低于非高脈壓差組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組雙支/LM病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

表3 兩組冠狀動脈病變情況比較［n（%）］

2.3 兩組冠狀動脈病變部位情況比較

與非高脈壓差組相比，高脈壓差組冠狀動脈病變部位更多累及LAD，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組冠狀動脈病變部位累及LCX、RCA及LM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組冠狀動脈病變部位比較 ［n（%）］

2.4 兩組冠狀動脈病變程度比較

與非高脈壓差組相比較，冠心病合并高脈壓差組冠狀動脈病變支數(shù)更多（P<0.001）、Gensini積分更高（P=0.001），見表5。

表5 兩組冠狀動脈病變程度比較 ［±s］

表5 兩組冠狀動脈病變程度比較 ［±s］

病變程度n病變支數(shù)Gensini積分高脈壓差組97 2.10±0.85 64.24±44.50非高脈壓差組115 1.69±0.81 43.66±41.09 t值-3.649 3.498 P值-<0.001 0.001

3 討論

脈壓差是收縮壓與舒張壓的差值，因此，能影響到血壓的因素都可以影響到脈壓差。在排除心瓣膜病的情況下，影響脈壓差的因素有每搏排血量、左心室射血速率以及全身大動脈的硬度及脈搏壓力波的反射速度［5］。在每搏排血量、左心室射血速率不變的情況下，脈壓差的增大可反映出大動脈血管硬度增加、反射時間縮短，此時收縮壓增大，舒張壓減小；反之每搏出量、左心室射血速率增大，則收縮壓增加，但無舒張壓下降［6］。所以，我們可以認(rèn)為脈壓差的大小可反映血管的硬化程度，尤其是動脈血管的硬化程度，脈壓差越大提示動脈血管硬化程度越嚴(yán)重。這也可以解釋在本研究中，高脈壓差組與非高脈壓差組在年齡方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）的原因。

目前，隨著我們對冠心病并發(fā)高血壓患者的脈壓差與冠狀動脈病變關(guān)系研究的深入，更多的研究支持脈壓差是心血管疾病的獨(dú)立危險因子，脈壓差對心血管疾病的預(yù)測作用甚至大于收縮壓與舒張壓的預(yù)測作用［7-8］。Glynn等［9］曾對9 431例年齡在65歲以上的老年患者進(jìn)行平均10.6年的隨訪研究，分別比較了收縮壓、舒張壓、脈壓以及平均動脈壓4個血壓指標(biāo)，結(jié)果顯示在老年人，血壓參數(shù)中脈壓是預(yù)測心腦血管疾病死亡的最佳指標(biāo)。

本組資料研究結(jié)果表明，冠心病合并高血壓患者在同時合并高脈壓差時，其冠狀動脈病變情況包括冠狀動脈血管病變數(shù)、冠狀動脈狹窄程度積分（Gensini積分）等均高于非高脈壓差組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示冠心病并發(fā)高血壓的患者同時合并高脈壓差（脈壓≥60 mmHg）時，其冠狀動脈病變程度更為復(fù)雜，病變累及血管更多。其發(fā)病機(jī)制可能為高脈壓差導(dǎo)致了動脈血管更大的牽拉，加快了彈性纖維的退行性病變及斷裂，促進(jìn)動脈血管內(nèi)膜損傷，誘導(dǎo)動脈粥樣硬化的發(fā)生及血栓事件的發(fā)生。與此同時還可導(dǎo)致冠狀動脈微小動脈重構(gòu)，冠狀動脈血流儲備能力下降。

綜上所述，冠心病并發(fā)高血壓患者的脈壓差與冠狀動脈病變特點(diǎn)及程度有密切關(guān)系。冠心病合并高血壓患者同時合并高脈壓差時，患者的冠狀動脈病變更為嚴(yán)重，狹窄程度更大，累及血管更多，尤其冠狀動脈LAD累及更多，具有更高的主要不良心血管事件風(fēng)險。所以，我們在對冠心病合并高血壓患者的診療中，不僅僅要在“量”上將血壓控制在理想水平，而且在“質(zhì)”上將脈壓差控制在理想水平，在合理控制血壓的同時避免高脈壓差的發(fā)生，可使患者在臨床上獲益。

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［2］安寧，謝高強(qiáng)，武陽豐.心腦血管病主要危險因素對其發(fā)病和死亡的歸因危險［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2003，11（1）：42-45.

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Relationship between pulse pressure difference and coronary artery lesion in patients with coronary heart disease and hypertension

TIAN Guo-wei，XIA Hao，LIU Zhe-Bo，QIAN Cai-yuan，YANG Li-wen
（Department of Cardiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China）

ObjectivesTo explore the relationship between pulse pressure（PP）difference and coronary artery lesion in patients with coronary heart disease（CHD）and hypertension.MethodsTotally 212 patients were diagnosed as CHD by coronary angiography from November 2013 to January 2016 in Renmin Hospital of Wuhan University were included in this study.Patients were divided into high PP difference group（n=97）and control group（n=115）according to the average PP difference measured within 24 hours after being hospitalized.Basic clinical data，laboratory results of the patients were collected and PP was measured within 24 hours.Cardiac function tests were performed for all the patients during the period of hospitalization.All the patients were divided into 1 vessel lesions group，2 vessels lesions or large main vessel lesions group，3 vessels lesions group according to the stenosis of major vessels≥50%. Coronary lesions of the patients were evaluated according to Gensini score criteria.ResultsCompared with control group，high PP difference group was with higher percentage of patients with 3 vessels of coronary lesions［42.3%（41/97）vs.23.5%（27/115），χ2=8.527，P=0.003］，but was with lower percentage of patients with 1 vessel lesions［27.8%（27/97）vs.51.3%（59/115），χ2=8.527，P=0.003］.Coronary lesions were involved more in left anterior descending coronary artery in PP difference group than in control group（P<0.05）.There were no significant differences of left circumflex coronary artery diseases and right coronary artery diseases between the two groups（P>0.05）.Numbers of coronary artery lesions and Gensini scores in high PP difference group were significantly higher than those in control group（P<0.05）.ConclusionsPatients with coronary heart disease and hypertension may have a more serious coronary artery lesion when combined with higher PP difference.

：coronary artery lesion；hypertension；pulse pressure difference

R541.4

：A

：1007-9688（2017）02-0129-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.03

2016-05-26）

國家自然科學(xué)基金（項目編號：81270184）。

田國衛(wèi)（1990-），男，在讀碩士研究生，研究方向?yàn)楣谛牟〉慕槿胫委煛?/p>

夏豪，E-mail:xiahao1966@163.com