逆向CART技術(shù)在CTO介入治療中的運(yùn)用

陳紀(jì)言，何鵬程，冉 鵬

（廣東省心血管病研究所心內(nèi)科廣東省冠心病防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣東省人民醫(yī)院和廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州510100）

逆向CART技術(shù)在CTO介入治療中的運(yùn)用

陳紀(jì)言，何鵬程，冉 鵬

（廣東省心血管病研究所心內(nèi)科廣東省冠心病防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣東省人民醫(yī)院和廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州510100）

專家簡(jiǎn)介：陳紀(jì)言，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)為廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任美國(guó)心臟病學(xué)院Fel?low（FACC,2014年）、歐洲心臟病學(xué)院Fellow（FESC,2014年）、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員、廣東省介入性心臟病學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)。擅長(zhǎng)治療各種心血管疾病，尤其是在心臟瓣膜病介入與冠心病介入治療方面有很高造詣。

冠狀動(dòng)脈疾?。荒嫦?qū)Ыz；側(cè)支循環(huán)

冠狀動(dòng)脈（冠脈）慢性閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）是經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous cor?onary intervention，PCI）治療尚未完全攻克的最后堡壘。通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行的逆向技術(shù)對(duì)提高CTO介入的成功率有極大的幫助，而反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（reverse controlled ante?grade retrograde subintimal tracking，CART）是最常使用的逆向技術(shù)之一，其發(fā)展迅速、運(yùn)用廣泛，本文將對(duì)逆向CART技術(shù)的發(fā)展、原理及技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 從CART技術(shù)到逆向CART技術(shù)

CART首先由日本介入專家Osamu Katoh提出，其主要原理是正向?qū)Ыz通過(guò)失敗并形成內(nèi)膜下假腔后，逆向球囊在逆向?qū)Ыz指引下經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入CTO病變遠(yuǎn)端，擴(kuò)張后形成局部?jī)?nèi)膜下假腔，便于正向?qū)Ыz穿刺進(jìn)入該假腔并到達(dá)CTO遠(yuǎn)端真腔（見圖1 CART技術(shù)）。由于部分側(cè)支細(xì)小和迂曲，球囊或者導(dǎo)絲不能到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)端為CART技術(shù)的主要難點(diǎn)，且球囊通過(guò)側(cè)支循環(huán)容易導(dǎo)致其損傷甚至破裂，因此，其成功率較低而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著新器械的面世，逆向CART技術(shù)已逐漸取代了CART技術(shù)而在逆向技術(shù)中占據(jù)主流地位。

2 逆向CART技術(shù)

逆向CART技術(shù)是CTO介入治療的里程碑，于2007年至2008年由日本介入治療專家Osamu Katoh改進(jìn)CART技術(shù)發(fā)展而來(lái)，其主要原理是正向送入導(dǎo)絲和球囊，在CTO病變處擴(kuò)張，形成擴(kuò)大的真腔或假腔，繼而操控逆向?qū)Ыz通過(guò)前向球囊產(chǎn)生的通道最終進(jìn)入CTO近端的血管真腔（見圖1逆向CART技術(shù)）。逆向CART技術(shù)主要適用于復(fù)雜逆向CTO介入，如長(zhǎng)病變、鈣化病變、迂曲血管病變，對(duì)于逆向CTO開通有很高的價(jià)值。

圖1 CART與Reverse CART示意圖（摘自參考文獻(xiàn)［1］）

2.1 逆向CART的技術(shù)要點(diǎn)

（1）前向和逆向?qū)Ыz盡量重合，多個(gè)投照位確認(rèn)；（2）導(dǎo)絲（尤其前向?qū)Ыz）放置于冠脈的中心腔位置；（3）球囊的選擇：根據(jù)參考血管直徑或血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）測(cè)得的直徑選擇大小合適的球囊，進(jìn)行正向擴(kuò)張，應(yīng)避免過(guò)分?jǐn)U張。原則上選擇直徑小于IVUS測(cè)得血管直徑0.5 mm的球囊，一般直徑為2.5 mm的球囊最常用；（4）正向球囊完成擴(kuò)張后，在支架植入前，禁止前向造影，以避免擴(kuò)大球囊擴(kuò)張所產(chǎn)生的假腔。

2.2 血管內(nèi)超聲在逆向CART技術(shù)中的重要作用

逆向CART技術(shù)在實(shí)施的過(guò)程中，器械（主要是球囊和支架）的選擇和其位置的確認(rèn)極為關(guān)鍵，但是，逆向CART本身的技術(shù)要求讓術(shù)者難以單純根據(jù)造影進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。首先，逆向CART后不宜造影，會(huì)影響對(duì)閉塞血管直徑的判斷，導(dǎo)致選擇的球囊尺寸可能偏小，擴(kuò)張后操作空間不足，影響正向真腔（或假腔）和逆向內(nèi)膜下假腔的貫通。在這種情況下，嘗試逆向?qū)Ыz穿刺進(jìn)入正向真腔（或假腔），并非真正的逆向CART技術(shù)，而更近似于利用前向?qū)Ыz作為標(biāo)記進(jìn)行逆向穿刺，導(dǎo)致操作困難或效果不理想（如圖2 A）。另一方面，由于CTO病變組織鈣化等導(dǎo)致的順應(yīng)性差，球囊直徑過(guò)小則擴(kuò)張產(chǎn)生的通道容易出現(xiàn)回縮，影響器械通過(guò)。其次，逆向CART后不宜造影，影響導(dǎo)絲/球囊位置的判斷，若球囊位置過(guò)于遠(yuǎn)離血管中心腔甚至在血管外，則球囊擴(kuò)張容易導(dǎo)致冠脈穿孔及心包填塞風(fēng)險(xiǎn)。在前向球囊擴(kuò)張后逆向?qū)Ыz內(nèi)尋徑過(guò)程中，若未能按照前向球囊及導(dǎo)絲產(chǎn)生的通道逆向推進(jìn)而是繼續(xù)行走于另外的內(nèi)膜下假腔，可導(dǎo)致假腔向血管近端擴(kuò)展，嚴(yán)重者可一直延伸到主動(dòng)脈，造成升主動(dòng)脈夾層（如圖2 B）。

綜上所述，在實(shí)施逆向CART技術(shù)的過(guò)程中，單純?cè)煊皩?duì)正向?qū)Ыz和逆向?qū)Ыz的連接所提供的信息并不足夠，在難以對(duì)病變特征和器械位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷時(shí)，可考慮使用IVUS進(jìn)行更為直觀、準(zhǔn)確的觀察與評(píng)估。在逆向CART技術(shù)中，IVUS有以下作用：（1）獲取血管尺寸、CTO斑塊的組成和分布等信息，選擇合適的球囊，如鈣化病變需選擇較小的球囊以減少穿孔風(fēng)險(xiǎn)；（2）使用IVUS確認(rèn)正向通道和逆向通道的貫通；（3）若IVUS提示連接通道回縮，可使用更大的球囊重新擴(kuò)張；（4）IVUS可確定逆向?qū)Ыz的位置；（5）在IVUS的指引下，操控逆向?qū)Ыz進(jìn)入血管近端真腔；（6）避免球囊擴(kuò)張后造影劑的使用，減少假腔向近端延伸。因此，IVUS指導(dǎo)在逆向CART技術(shù)中有極為重要的作用，可提高逆向CART的成功率和安全性（見圖3）。

圖2 逆向CART操作過(guò)程中潛在困難示意圖（摘自參考文獻(xiàn)［2］）

2.3 當(dāng)代逆向CART技術(shù)

隨著逆向CART技術(shù)應(yīng)用的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，在傳統(tǒng)逆向CART技術(shù)的基礎(chǔ)上，目前發(fā)展出了當(dāng)代逆向CART的概念，其主要技術(shù)動(dòng)作為利用逆向?qū)Ыz朝擴(kuò)張的球囊進(jìn)行穿刺。這樣的穿刺有兩個(gè)理論上的優(yōu)勢(shì)，一是由于球囊擴(kuò)張對(duì)周圍組織的壓縮，可降低逆向?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下假腔的風(fēng)險(xiǎn)，二是以擴(kuò)張的球囊為目標(biāo)及支撐，有助于增加逆向?qū)Ыz穿刺進(jìn)入前向通道的機(jī)會(huì)。其技術(shù)要點(diǎn)包括：

（1）正向和逆向?qū)Ыz重合后即行CART技術(shù)；

（2）前向球囊擴(kuò)張；

（3）球囊擴(kuò)張時(shí)逆向?qū)Ыz需朝球囊方向進(jìn)行穿刺。

圖3 IVUS指引的逆向CART操作示意圖（摘自參考文獻(xiàn)［2］）

3 小結(jié)

逆向CART技術(shù)是CTO PCI治療技術(shù)的重要組成部分，顯著提高了CTO PCI治療的成功率，逆向CART技術(shù)有標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)流程，IVUS的輔助讓逆向CART技術(shù)更加安全有效，而當(dāng)代逆向CART技術(shù)的概念進(jìn)一步優(yōu)化了技術(shù)流程，讓該技術(shù)效率更高、重復(fù)性更強(qiáng)。

［1］SUMITSUJI S，INOUE K，OCHIAI M，et al.Fundamental wire technique and current standard strategy of percutaneous intervention for chronic total occlusion with histopathological insights［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4（9）：941-951.

［2］RATHORE S，KATOH O，TUSCHIKANE E，et al.A novel modification of the retrograde approach for the recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries intravascular ultrasound-guided reverse controlled antegrade and retrograde tracking［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（2）：155-164.

第19屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議參會(huì)邀請(qǐng)函

尊敬的_____________醫(yī)生：

您好！

由廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)主辦，我國(guó)南方各省市心血管病專業(yè)委員會(huì)和港澳臺(tái)地區(qū)心血管病?？茖W(xué)院聯(lián)合協(xié)辦，嶺南心血管病雜志社承辦的第19屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（SCC2017）將于2017年04月06日-04月09日在廣州白云國(guó)際會(huì)議中心召開。這是近年來(lái)心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床與科研成果的學(xué)術(shù)盛宴。

本屆論壇交流形式多樣，采用多學(xué)科交叉融合，多方式共同交流，有專家講座、手術(shù)轉(zhuǎn)播演示、辯論賽、專家見面會(huì)、論文宣讀、壁報(bào)交流和衛(wèi)星會(huì)等，將全面展現(xiàn)和交流2017心血管領(lǐng)域的新成果、新進(jìn)展和新趨勢(shì)，此次論壇內(nèi)容豐富而精煉，形式多樣而活潑，必將會(huì)讓廣大心血管領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員耳目一新，不虛此行。

我們非常榮幸地代表組委會(huì)，誠(chéng)摯地邀請(qǐng)您參加第19屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，衷心期待與您相聚在廣州，共慶心血管界學(xué)術(shù)盛會(huì)的召開，攜手促進(jìn)心血管病的創(chuàng)新合作。

溫馨提示：參會(huì)代表將獲得國(guó)家醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分證（Ⅰ類10分）

※注冊(cè)類型及注冊(cè)費(fèi)：

中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議組委會(huì)

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中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議組委會(huì)

2017年3月20日

R541.4

：A

：1007-9688（2017）02-0121-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.01

2016-11-24）