卒中治療中心與地區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合治療急性缺血性腦卒中患者的效果

伍思婷++孫婷婷

[摘要] 目的 通過(guò)分析解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科與海南省陵水縣中心醫(yī)院創(chuàng)造的急性缺血性卒中治療新模式，為偏遠(yuǎn)地區(qū)急性腦卒中溶栓治療提供一種新流程。 方法 選取2014年12月～2016年12月于陵水縣中心醫(yī)院應(yīng)用阿替普酶行靜脈溶栓治療的98名患者進(jìn)行分析，同時(shí)將所得數(shù)據(jù)與阿替普酶急性卒中溶栓安全應(yīng)用的監(jiān)測(cè)研究（SITS-MOST）實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果 收錄98名患者中50人（51.0%）有良好預(yù)后，7人（8.0%）癥狀有部分改善，剩余41人（42.0%）顯示臨床癥狀沒有任何好轉(zhuǎn)或病情進(jìn)展，并將患者神經(jīng)功能缺損、影像學(xué)檢查、死亡率等指標(biāo)與SITS-MOST實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 急性缺血性腦卒中患者可于發(fā)病地區(qū)醫(yī)院獲得可行的、安全的溶栓治療。

[關(guān)鍵詞] 溶栓；缺血性腦卒中；阿替普酶

[中圖分類號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0018-04

[Abstract] Objective To describe a new model of acute stroke treatment created by the Department of Neurology， the General Hospital of PLA and the Emergency Department of Lingshui Central Hospital of Hainan Province， and in order to provide a new idea for the treatment of acute stroke in remote areas of China. Methods A total of 98 patients were performed thrombolytic therapy in Lingshui County Central Hospital from December 2014 to December 2016. The data were compared with the results of a monitoring study （SITS-MOST） of thrombolytic safety of alteplase in acute stroke. Results In all of the enrolled patients， 50 patients （51.0%） had favorable prognosis， 7 patients （8.0%） had partial improvement， and 41 patients （42.0%） showed no improvement in clinical symptoms or disease progression. The results were compared with European databases， and there was no significant difference between them. Conclusion The patients with acute ischemic stroke can obtain feasible and safe thrombolytic therapy in the local hospital.

[Key words] Thrombolytic therapy； Acute ischemic stroke； Rt-PA

目前我國(guó)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者主要由急診科醫(yī)生進(jìn)行診斷，但在急診室常常缺少有效、及時(shí)的干預(yù)和治療手段去改善疾病的預(yù)后。2007年以來(lái)，急性缺血性卒中發(fā)作3 h內(nèi)[1-6]或4.5 h內(nèi)[7]推薦使用阿替普酶靜脈溶栓治療，雖然溶栓治療的時(shí)間窗非常短暫，但上述治療卻很大程度上改變了急性缺血性卒中患者的預(yù)后。

地區(qū)中心醫(yī)院急診醫(yī)生缺少神經(jīng)科醫(yī)師的幫助，無(wú)法在第一時(shí)間內(nèi)決定是否給予卒中患者溶栓治療，但溶栓治療往往又具有時(shí)間限定性，非常容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。同時(shí)地區(qū)中心醫(yī)院急診科醫(yī)生常常需要24 h接診來(lái)院患者[8]，若發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中患者，往往不能及時(shí)找到神經(jīng)科專家協(xié)助治療，因此在許多地區(qū)，患者往往會(huì)直接被送往有神經(jīng)專科的卒中治療中心，這忽視了長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)所消耗的時(shí)間以及可能增加患者二次運(yùn)轉(zhuǎn)所帶來(lái)的傷害。目前本研究探索出一種新的急性卒中治療模式，嘗試將卒中治療中心聯(lián)合地區(qū)中心醫(yī)院急診，并于當(dāng)?shù)貫榧毙匀毖宰渲谢颊哌M(jìn)行溶栓治療[8-11]。卒中治療中心與地區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合治療是一種節(jié)約時(shí)間并且可行的溶栓治療方法，讓急性缺血性卒中患者于中心醫(yī)院就能接受溶栓治療。本文描述了治療方式及溶栓治療的最后結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2016年12月期間于陵水縣中心醫(yī)院應(yīng)用阿替普酶注射液行溶栓治療（應(yīng)用劑量均為0.9 mg/kg體重）的98例患者，年齡為38～91歲，平均（69.34±7.86）歲，其中男54例和女44例。其中79例通過(guò)急診途徑進(jìn)行治療，平均發(fā)病時(shí)間為2.7 h；其余19名患者通過(guò)病房途徑進(jìn)行溶栓治療，都由短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）轉(zhuǎn)化成急性缺血性腦梗死，平均發(fā)病時(shí)間為（3.40±1.07）h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦卒中發(fā)作4.5 h以內(nèi)，并行溶栓治療患者；其中急性缺血性腦卒中的診斷依照全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，并結(jié)合頭MRI影像學(xué)檢查結(jié)果確定。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心衰、肝腎功能不全、肺水腫、低鈉血癥等疾病患者。

1.2 流程方法

根據(jù)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科卒中單元與陵水縣中心醫(yī)院實(shí)際情況，聯(lián)合制訂急性缺血性腦卒中患者溶栓治療流程并嚴(yán)格實(shí)施。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)、預(yù)后判定及分組

收集并觀察患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)數(shù)據(jù)，定時(shí)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS評(píng)分）[13]、7 d后完善Global Score評(píng)分[14]，3個(gè)月后進(jìn)行mRS評(píng)分[15]。并將錄入的卒中患者根據(jù)預(yù)后不同分為以下3類。①多方面神經(jīng)缺損的改善：例如言語(yǔ)，力量以及感覺缺失的恢復(fù)等，定義為明顯改善組。②單方面神經(jīng)缺損的改善：例如單一的言語(yǔ)或者力量的改善，定義為部分改善組。③沒有顯示任何改善，定義為無(wú)改善組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初期患者資料比較

為了明確制訂方案的初期效果，首先對(duì)前40例溶栓患者預(yù)后進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并將收集到的NIHSS評(píng)分、CT檢查結(jié)果、Global Score評(píng)分以及mRS評(píng)分結(jié)果，并與阿替普酶急性卒中溶栓安全應(yīng)用的監(jiān)測(cè)研究（SITS-MOST）實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 全部錄入患者的分組及預(yù)后分析

分析收錄的98例患者數(shù)據(jù)，明顯改善組錄入50例（51.0%），其多方面神經(jīng)功能的缺損得到改善；部分改善組錄入7人（8.0%），其臨床癥狀有部分改善；錄入無(wú)改善組41例（42.0%），其臨床癥狀沒有任何好轉(zhuǎn)或病情進(jìn)展。6個(gè)月內(nèi)死亡12例，其中7 d內(nèi)死亡7例（7.1%），7 d～6個(gè)月內(nèi)死亡5例。對(duì)各組死亡患者進(jìn)行分析，明顯改善組7 d～6個(gè)月內(nèi)死亡1例（2.0%）；部分改善組6個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)死亡病例；無(wú)改善組共死亡11例（27.0%），其中7 d內(nèi)死亡7例（17.0%），7 d～6個(gè)月內(nèi)死亡4例（10.0%）。

在溶栓治療并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)急性溶栓治療后有一部分患者出現(xiàn)副作用，其中災(zāi)難性的顱內(nèi)出血有可能發(fā)生在1例對(duì)于溶栓治療應(yīng)答差的患者上，并且病情突然間的惡化，患者于復(fù)查頭CT檢查前死亡。其余5例患者病情突然加重后經(jīng)頭CT檢查發(fā)現(xiàn)有廣泛的出血和水腫。治療后，10例患者中發(fā)生不明原因的胃腸道出血，2例患者發(fā)現(xiàn)之前未知的腫瘤，1例患者出現(xiàn)血管水腫同時(shí)伴發(fā)低血壓，筆者觀察到其他并發(fā)癥還有皮下出血、再發(fā)腦血管病事件、深靜脈血栓形成、心肌缺血等。

3 討論

本研究結(jié)果提示急性缺血性卒中患者能夠在地區(qū)中心醫(yī)院實(shí)施溶栓治療，患者的選擇和最終預(yù)后結(jié)果與歐洲試驗(yàn)結(jié)果相似。本研究的發(fā)現(xiàn)對(duì)于急診治療有重要的意義，通過(guò)上述數(shù)據(jù)筆者論證了于遠(yuǎn)離卒中治療中心的地區(qū)中心醫(yī)院對(duì)進(jìn)行缺血性卒中患者實(shí)行溶栓治療的可行性，同時(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持患者應(yīng)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療而不是轉(zhuǎn)院到卒中治療中心。這方面卒中溶栓治療與急性心肌梗塞的溶栓治療有著些許相似的地方。隨著臨床工作的時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)上的積累，筆者發(fā)現(xiàn)認(rèn)為治療的最佳時(shí)間段是患者最需要治療的時(shí)間段[16-18]，因此必須要降低患者在轉(zhuǎn)院方面所花費(fèi)的時(shí)間。研究結(jié)果與歐洲試驗(yàn)所得的結(jié)果類似的。雖然本研究病例數(shù)相對(duì)較少，但結(jié)果提示預(yù)后是有可比性的。

地區(qū)中心醫(yī)院的治療模型需要依靠各個(gè)工作組之間的協(xié)同合作，并且各個(gè)工作組必須已經(jīng)具備了處置溶栓患者最基本的技能。雖然讓急診科醫(yī)生治療急性缺血性卒中患者并不專業(yè)，但是通過(guò)使用NIHSS評(píng)分系統(tǒng)和神經(jīng)科醫(yī)師的幫助在急性缺血性卒中的治療和解決上起到重要作用。同樣，早期影像學(xué)檢查已經(jīng)成為缺血性卒中診斷的關(guān)鍵[19-20]，雖然CT檢查可能會(huì)稍微延長(zhǎng)急性缺血性卒中患者的溶栓治療時(shí)間，但及時(shí)的放射影像學(xué)檢查卻是必不可少的。數(shù)據(jù)提示大多數(shù)急性缺血性卒中患者都于常規(guī)工作時(shí)間以外發(fā)作，發(fā)病時(shí)間大多于午夜，因此，時(shí)間窗內(nèi)的急救治療對(duì)于患者最終預(yù)后有著重要的影響，同時(shí)通過(guò)觀察溶栓患者的并發(fā)癥，是將來(lái)更好的觀察上述患者提供了經(jīng)驗(yàn)。本研究數(shù)據(jù)提示前40例患者3個(gè)月內(nèi)死亡率較SITS-MOST數(shù)據(jù)庫(kù)稍高，歸其原因發(fā)現(xiàn)死亡大多集中在應(yīng)答差組且年齡大于80歲的患者，這個(gè)結(jié)果對(duì)于溶栓患者的選擇起到了作用，并且在之后的研究中降低了死亡率。本研究同樣存在不足之處，為單中心，且患者數(shù)量相對(duì)較少。

總之，地區(qū)中心醫(yī)院對(duì)急性缺血性卒中患者行溶栓治療是可行安全的，急性缺血性腦卒中患者可于發(fā)病地區(qū)醫(yī)院獲得溶栓治療。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：李岳澤）