醫(yī)療保險總額控制的實踐與思考

王宗凡

（人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

醫(yī)療保險總額控制的實踐與思考

王宗凡

（人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

總額控制是實施醫(yī)保支付制度改革的基礎。本文討論了實施總額控制的重要意義，總結分析了實施總額控制的地方實踐，并由此提出進一步推進以總額控制為基礎的支付制度改革的基本思路和政策建議。

總額控制；支付制度改革；直分法；點數(shù)法

新醫(yī)改以來，醫(yī)療保險支付制度改革越來越受到重視，不僅成為醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的核心內(nèi)容，也被置于整個醫(yī)改的關鍵位置。在支付制度改革中，總額控制又被視為最為基礎的管理和支付手段。為此，2012年人社部出臺了《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，在全國范圍內(nèi)推進總額控制。當前，總額控制已經(jīng)全面實施，但也受到一定的質疑，很有必要對為什么要實施總額控制、總額控制的實踐路徑以及在總額控制的基礎上怎樣進一步深化支付制度改革，進行深入分析和思考。

1 實施醫(yī)療保險總額控制的重要意義

1.1 總額控制是維系醫(yī)保制度可持續(xù)性的重要管理工具

隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)和不斷完善，醫(yī)療費用也走上了增長的快車道。以職工醫(yī)保為例，2012年以前醫(yī)療費用增幅每年均在20%以上（見圖1）。醫(yī)?；鹨惨虼嗣媾R越來越大的支付壓力，少數(shù)地區(qū)甚至出現(xiàn)當期收支赤字。醫(yī)療費用快速增長既有醫(yī)保制度發(fā)揮保障效應的合理因素，也有過度服務、資源浪費的不合理成分。因此，醫(yī)療保險必須控制醫(yī)療費用過快增長（特別是不合理增長的部分），維護醫(yī)?；鸬氖罩胶猓Ｕ厢t(yī)保制度的安全和可持續(xù)。而總額控制就是控制醫(yī)療費用過快增長的基礎性管理和支付工具。醫(yī)療保險總額控制本質上是醫(yī)保基金的預算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)保基金收入預算來分配可用的基金，使得基金收支保持預算平衡。

1.2 實施總額控制是進一步推進支付制度改革的基礎

毋庸諱言，總額控制有其自身的弊端和缺點，比如預算分配辦法不盡合理，預算控制指標與實際情況存在差距，管理監(jiān)督不夠精細帶來推諉病人、轉嫁費用、降低服務質量等問題。但是，在當前醫(yī)療服務行為失范、醫(yī)療機構粗放擴張式發(fā)展、醫(yī)療資源配置嚴重失衡的情況下，只有通過全面實施總額控制才能將醫(yī)療費用增長控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)，從而維系制度的平穩(wěn)運行。只有醫(yī)保制度平穩(wěn)運行才有基本的條件進一步推動精細化的復合式支付方式改革，進一步發(fā)揮醫(yī)療保險撬動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎性作用。而其他支付方式（按病種付費、按人頭付費）雖然也可以通過打包付費控制一個單元（一次住院）或某個單項（門診）的費用，但卻不具有控制總體醫(yī)療費用的功能。醫(yī)療機構仍然可以通過分解住院、將門診轉化成住院等手段來大幅增加不合理的醫(yī)療費用支出。而總額控制則可以通過將醫(yī)?；痤A算整體分配到所有醫(yī)療機構、覆蓋所有醫(yī)療服務（包括住院和門診）來實現(xiàn)醫(yī)療費用增長的整體控制。因此，全面實施總額控制是醫(yī)保支付制度改革的基礎和必由之路，總額控制的弊端和問題可以通過在總額控制的基礎上不斷深化和細化支付制度改革來逐步克服和解決。如果撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費（DRGs），很有可能會因為總的醫(yī)療費用得不到有效控制而最終無法推行下去。

圖1 2008-2012年職工醫(yī)保醫(yī)療費用增速（%）

2 總額控制的地方實踐

2.1 總額控制的兩種方法：直分法與點數(shù)法

醫(yī)療保險總額控制最終是在統(tǒng)籌地區(qū)層面實現(xiàn)的，也就是將一個統(tǒng)籌地區(qū)各級各類醫(yī)療服務機構發(fā)生的需要醫(yī)保支付的醫(yī)療費用控制在地區(qū)醫(yī)?；痤A算范圍內(nèi)。從各地的實踐來看，實現(xiàn)地區(qū)醫(yī)保基金總額控制主要有兩種方法：第一種是將地區(qū)總額預算按照某種辦法預先直接分解到每家醫(yī)療機構。也就是通過對每家醫(yī)療機構實行總額預算控制來最終實現(xiàn)地區(qū)總額預算的有效控制。這種將預算指標“直接”分解到醫(yī)療機構的方法可稱之為“直分法”。2012年人社部出臺的《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》所提倡和加以具體規(guī)范的就是這種形式的總額控制。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。第二種是“點數(shù)法”。實踐中點數(shù)法主要應用于住院費用支付，地方稱之為按病種分值付費（病種分值即點數(shù)）。實施點數(shù)法的前提是預先為每個病種賦予一個具體的點數(shù)，一個病種的點數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對比例關系，越復雜、資源消耗越大的病種點數(shù)也越高。2003年，江蘇淮安最早探索實施點數(shù)法。目前已有廣東、山東、江西、寧夏等省份的十幾個統(tǒng)籌地區(qū)實施該方法。采用點數(shù)法的地區(qū)還在不斷擴大。

2.2 兩種總額控制方法的基本路徑和優(yōu)缺點

2.2.1 直分法

直分法總額控制就是把總額預算控制指標預先直接分配給每家醫(yī)療機構。具體的分法通常遵循“尊重既往、增量調(diào)節(jié)、風險分擔”等原則。尊重既往就是每家醫(yī)療機構總額預算控制指標以過去（1-3年）實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基數(shù)（存量不變）。增量調(diào)節(jié)就是以地區(qū)基金預算總量的增長（基金收入增長幅度）為基礎為每家醫(yī)療機構確定一個基金預算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預算的增長部分既取決于地區(qū)基金預算總量的增長幅度，也取決于每家醫(yī)療機構的等級、過去的服務提供效率和資源浪費情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過預算分配的傾斜促進基層醫(yī)療機構的發(fā)展）等因素。簡單的計算公式為：總額控制指標=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。風險分擔就是在年終清算時根據(jù)實際費用發(fā)生并結合監(jiān)管考核情況，對醫(yī)療機構實際發(fā)生的費用超出或低于總額控制指標的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構按照一定的比例關系進行分擔或分享（所謂結余留用、超支分擔）。

直分法的優(yōu)點是直觀和簡便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機構可以通過分解總額預算到每家醫(yī)療機構來達到地區(qū)基金預算總額控制的目標，醫(yī)療機構也因為有了自己具體的控費目標，以預算指標為依據(jù)來安排和調(diào)整醫(yī)療服務行為。當然，直分法的缺點也顯而易見，每家醫(yī)療機構的總額預算指標確定很難科學準確（定不準），在就醫(yī)流動性大的情況下，年初預先確定的預算控制指標與實際發(fā)生費用往往存在較大的差距，從而不能對因就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復雜病種比例較高的醫(yī)療機構發(fā)生的合理醫(yī)療費用增長給予充分的費用支付。這正是目前醫(yī)療機構對實施總額控制意見較大、最為詬病的地方。另外，醫(yī)療機構出于無力完成總額控制指標的原因（指標與實際費用差距較大）或者不愿主動調(diào)整行為方式、主動控費的原因，往往通過推諉病人、轉嫁費用的方式來規(guī)避總額控制的約束，從而給參?；颊邘磲t(yī)療服務質量下降和個人負擔加重的問題。

2.2.2 點數(shù)法

地方實施點數(shù)法的具體路徑大致如下。首先是確定用于總額預算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報銷和風險儲備等其他支出的部分）。其次是確定醫(yī)療機構的等級系數(shù)，考慮到不同等級醫(yī)療機構醫(yī)療服務定價的現(xiàn)實差異，根據(jù)不同等級醫(yī)療機構平均住院醫(yī)療費用之間的比例關系，確定不同等級醫(yī)療機構的等級系數(shù)。第三步是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10的疾病分類和不同的治療手段（手術和非手術）直接生成。第四步是確定每個病種的點數(shù)，通常根據(jù)過去1-3年各個病種的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)來確定不同病種發(fā)生費用的比例關系，再根據(jù)費用比例關系來確定每個病種的點數(shù)（即相對價值）。第五步是計算點值（現(xiàn)金價值），年終時，根據(jù)所有醫(yī)療機構發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個病種的點數(shù)，計算出地區(qū)所有病種的總點數(shù)，用地區(qū)的基金預算總額除以總點數(shù)得到每個點數(shù)的點值。具體公式為：點值=預算總額/總點數(shù)。第六步是確定年終每個醫(yī)療機構的基金預算分配額。具體計算公式為：某醫(yī)院獲得的預算額=某醫(yī)院全年的總點數(shù)×點值×醫(yī)院等級系數(shù)。

點數(shù)法（按病種分值付費）具有多方面的優(yōu)點和長處。一是將總額預算與按病種付費充分結合起來，既便于醫(yī)?？刂瀑M用，也能通過按病種付費充分體現(xiàn)醫(yī)療機構和醫(yī)生的技術勞動價值。二是相較于技術復雜的DRGs，點數(shù)法以已有的ICD疾病分類為基礎來確定病種分類，以既往的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為基礎來確定病種權重（點數(shù)），起點較低，技術含量也相對較低，對于絕大多數(shù)地方來說，比較容易操作和實施，因而具有廣泛的可應用性。雖然點數(shù)法的病種分類和權重確定比較粗糙，但在實施過程中，通過醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、臨床專家的不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權重確定也會越來越科學、合理，因此點數(shù)法也是漸進式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實路徑。三是點數(shù)法能夠促使醫(yī)療機構主動控制成本和費用，因為只有努力將病種成本和費用控制在所有醫(yī)療機構該病種平均成本和費用之下，醫(yī)療機構才能獲利。四是能夠促進醫(yī)療機構相互競爭，醫(yī)療機構必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。而且醫(yī)療機構的相互競爭也有助于促進分級醫(yī)療。點數(shù)法會促使高等級醫(yī)院選擇權重高（點數(shù)高）的復雜疑難的疾病、低等級的醫(yī)療機構則選擇權重低（點數(shù)低）簡單易治的疾病，自然而然會逐步形成根據(jù)難易程度進行疾病分治的有序就醫(yī)格局。當然，點數(shù)法也存在一定的弊端，如為不同等級醫(yī)療機構確定不同的等級系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點數(shù)的疾病虛報成高點數(shù)的疾?。⒌蜆藴嗜朐海榱嗽黾狱c數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉嫁費用等問題。

圖2 2009-2015年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅（%）

3 進一步推進總額控制為基礎的支付制度改革的基本思路

毫無疑問，實施總額控制取得了一定的積極成效。一是抑制了醫(yī)療費用過快增長，醫(yī)?；鹬С鲈龇掷m(xù)大幅下降（見圖2）；二是在控制費用增長的同時保障了醫(yī)保待遇水平的穩(wěn)定，并略有提高（見圖3）；三是通過以總額控制為基礎的支付制度改革和相應的監(jiān)督管理，初步形成了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制約機制。當然，從各地的實踐來看，總額控制為基礎的支付制度改革還存在少數(shù)地區(qū)尚未開展、只在職工醫(yī)保中普遍開展、大多僅用于支付住院費用、注重基金支付的控制而對個人負擔控制不夠、管理監(jiān)督辦法不夠精細、復合式支付方式進展較慢（特別是按病種付費）、協(xié)商談判意識不強等問題，支付制度改革還需要進一步完善和深化。

首先，實現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實行總額控制的地區(qū)需要加快實施步伐，盡快實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實施范圍從住院延伸至門診，實現(xiàn)所有醫(yī)療服務項目和費用的全覆蓋；四是在全面實行醫(yī)?；鹂傤~控制的同時，進一步全面實行醫(yī)療總費用的總額控制，通過后者來有效控制個人自付的經(jīng)濟負擔。

其次，加快從粗放型總額控制向精細型總額控制下復合式支付過渡。一是建立精細化總額控制管理辦法，包括依據(jù)大數(shù)據(jù)分析，更加科學合理地確定醫(yī)療機構總額控制指標；研究確定更為精細的監(jiān)督考核指標及閾值，有效約束總額控制存在的弊端和問題；基于大數(shù)據(jù)和監(jiān)管考核結果確定風險分擔的具體辦法等。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的協(xié)商談判機制，以數(shù)據(jù)共享為基礎，醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、臨床專家就總額預算分配辦法、疾病分類和權重、監(jiān)管考核指標及閾值、風險分擔辦法等進行平等、充分地協(xié)商，努力達成一致。三是在實施總額控制的基礎上，大力推進復合式支付方式改革，主要是推進住院按病種付費。具體來說，按病種付費有兩種路徑。一是在采用直分法總額控制的情況下，不斷擴大按病種付費的數(shù)量和范圍。二是全面實行點數(shù)法，即把地區(qū)層面總額預算控制和全面按病種付費充分融合。在地方實踐中，第一種路徑下真正發(fā)揮控費和約束作用的是分解到醫(yī)療機構的總額控制指標及其相應的監(jiān)督考核指標，往往按病種付費的病種少、對控費和約束醫(yī)療機構行為的作用非常有限；而第二種的點數(shù)法則把醫(yī)?？刭M、通過病種付費體現(xiàn)醫(yī)療機構技術價值兩方面的訴求充分結合起來，是一種更有效的總額控制下復合式支付方式組合，值得更多地方選擇和實施。長遠來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎上，實行住院和門診大病以點數(shù)法為基礎的全面按病種付費（DRGs）、普通門診按人頭付費，將是醫(yī)保支付制度改革的目標。

圖3 2010-2015年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例（%）

4 關于推進以總額控制為基礎的支付制度改革的幾點建議

4.1 醫(yī)療服務的發(fā)展需要與醫(yī)?？傤~預算協(xié)調(diào)匹配

實施醫(yī)保總額控制的目的之一是控制醫(yī)療費用過快增長，使醫(yī)療費用增長與醫(yī)?；痤A算增長相匹配。不過，影響醫(yī)療費用增長的還有來自醫(yī)療服務提供能力變化的因素。在地方實踐中，不少地方醫(yī)療機構不受約束地擴張式發(fā)展，服務能力大幅增加，但醫(yī)保預算總額不足以滿足快速增長的醫(yī)療費用支付需要，從而引發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的矛盾甚至沖突。因此，在全民醫(yī)保、醫(yī)保成為醫(yī)療機構的主要支付來源的情況下，醫(yī)療服務體系的發(fā)展必須受到醫(yī)療保險的強有力約束。醫(yī)療機構的發(fā)展（機構數(shù)量、床位及大型設備的增加等）必須充分考慮醫(yī)保基金的支撐能力。為此，在三醫(yī)聯(lián)動的背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當充分參與醫(yī)療服務資源的配置，使得醫(yī)療服務資源的數(shù)量、結構和服務能力與醫(yī)?；痤A算協(xié)調(diào)匹配。

4.2 支付制度改革需要實現(xiàn)多重目標

實施以總額控制為基礎的支付制度改革，其首要目標就是控制醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模，保障基金收支平衡和制度安全。醫(yī)保支付制度改革以控費為目標無可厚非，但絕非唯一目標。醫(yī)保機構作為參保人的利益代表，有責任努力監(jiān)督醫(yī)療機構，在控費的同時，必須保證參保患者能夠獲得高質量的醫(yī)療服務，個人負擔不增加甚至有所下降。還有，醫(yī)保經(jīng)辦機構通過支付制度改革，必須承擔起積極促進醫(yī)療機構改變運行機制（主動控制成本和提高服務效率）、醫(yī)療服務資源合理配置（服務資源和服務利用向基層流動）的功能，發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎性作用。醫(yī)療保險支付制度改革是否取得真正成功，取決于上述三個目標而不是某個單一目標（如控費）的實現(xiàn)程度。因此，在推進以總額控制為基礎的支付方式改革過程中，無論支付方式的選擇和組合、支付標準的確定、監(jiān)管手段和指標的選擇和確定以及協(xié)商談判機制的建立和應用，都必須始終堅持實現(xiàn)上述三重目標，發(fā)揮控制費用、保障參保者利益和促進醫(yī)療資源合理配置的整體和綜合效應。

4.3 推進醫(yī)療服務領域改革，建立與醫(yī)保購買機制相匹配的醫(yī)療服務市場機制

從本質上說，醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的關系是契約關系，醫(yī)療保險服務的購買和費用支付就是一種市場機制。因此，這種服務購買的市場機制必然需要醫(yī)療服務提供的市場機制與之匹配。目前公立為主、機制僵化、缺乏競爭的醫(yī)療服務提供體系很難適應醫(yī)療保險費用支付和管理的要求，需要大力推進真正意義上的醫(yī)療服務領域市場機制改革。一是開放社會資本進入醫(yī)療服務領域，促進醫(yī)療服務市場競爭。為此需要為民營醫(yī)療機構提供公平的市場環(huán)境，同時縮小公立醫(yī)療機構的規(guī)模，形成不同性質醫(yī)療機構之間真正的相互競爭格局。通過市場化的競爭來促使所有醫(yī)療機構，特別是公立醫(yī)療機構主動控制成本，適應支付制度改革的需要。二是實行公立醫(yī)療機構管辦分開、自主管理。為此需要建立獨立于行政主管部門之外的公立醫(yī)療機構管理機構，履行辦醫(yī)職能；同時建立公立醫(yī)療機構的法人治理結構，提升醫(yī)療機構的獨立性、自主性，使醫(yī)療機構成為真正的市場主體，以適應醫(yī)療服務提供的競爭格局和適應支付制度改革對主動控制成本的要求。另外，以自主管理為前提，改革公立醫(yī)療機構現(xiàn)有的事業(yè)單位體制，建立適應市場競爭和支付制度改革的內(nèi)部收入分配制度和激勵機制，使醫(yī)生的收入與其技術勞務價值相匹配，促使醫(yī)生有動力主動控制成本、積極支持支付制度改革。

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Practice of and Thought on Global Budget in Chinese Medical Insurance

Wang Zongfan

(Institute of Social Security Studies, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Global budget is the basis for implementing payment system reform in medical insurance system. This paper discusses the important meaning of conducting global budget in payment system reform, analyzes the global budget in local practice, and puts forward the basic ideas and policy suggestions for further payment system reform based on global budget.

global budget, payment system reform, direct allocation method, point method

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-37-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.007

2016-12-19

王宗凡，人力資源社會保障部社會保障研究所醫(yī)療保險室主任，主要研究方向：醫(yī)療保險政策，醫(yī)藥衛(wèi)生政策。