外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的現(xiàn)狀調(diào)查及分析*

李 全，張國(guó)友**，趙志青，徐衛(wèi)東

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海 200433，drliquan@126.com；2第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433)

·醫(yī)師職業(yè)精神·

外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的現(xiàn)狀調(diào)查及分析*

李 全1,2，張國(guó)友1,2**，趙志青1，徐衛(wèi)東2**

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海 200433，drliquan@126.com；2第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433)

目的 了解參加外科基地培訓(xùn)的規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀，為后期醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)方案的制定提供科學(xué)依據(jù)。方法 以第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院參加外科規(guī)培的醫(yī)師作為研究對(duì)象，利用擬制的《醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)調(diào)查表》進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象包括住院醫(yī)師身邊的帶教老師、護(hù)士和經(jīng)管病人。統(tǒng)計(jì)問卷結(jié)果，了解其職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀并分析影響因素。結(jié)果 外科規(guī)培醫(yī)師在利他主義、尊重他人、患者優(yōu)先、誠(chéng)實(shí)、接受批評(píng)、保密和同事關(guān)系等幾項(xiàng)指標(biāo)上得分較高。但在責(zé)任感、自信心、自我學(xué)習(xí)、主動(dòng)工作、醫(yī)患交流和同理心等幾項(xiàng)指標(biāo)的得分偏低。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)從事臨床工作的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的部分項(xiàng)目產(chǎn)生影響，但超過一年后，其影響則相對(duì)較小。結(jié)論 外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)總體狀況較好，但仍存在一些需要客觀認(rèn)識(shí)的實(shí)際問題，醫(yī)院在今后制定有針對(duì)性的職業(yè)素養(yǎng)教育方案時(shí)都應(yīng)加以考慮。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；職業(yè)素養(yǎng)

“醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)”概念由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)于1994年正式提出，包含尊重患者、將患者利益置于首位、行業(yè)自律和通過專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到技術(shù)勝任等內(nèi)容，是醫(yī)師群體和行業(yè)向社會(huì)的承諾，也是患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)師群體的期許[1-2]。美國(guó)內(nèi)科基金會(huì)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟在2002年共同發(fā)起和倡議了《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)——醫(yī)師宣言》，其所規(guī)定的3項(xiàng)基本原則和10條職業(yè)責(zé)任構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的主要內(nèi)容。3項(xiàng)基本原則包括：將患者利益放在首位、患者自主和社會(huì)公正原則。10條職業(yè)責(zé)任為：提高業(yè)務(wù)能力；對(duì)患者誠(chéng)實(shí)；為患者保密；與患者保持恰當(dāng)?shù)穆殬I(yè)關(guān)系；提高醫(yī)療質(zhì)量；促進(jìn)健康；對(duì)有限的資源進(jìn)行公平配置；提升科學(xué)知識(shí)；通過解決利益沖突而維護(hù)信任；對(duì)職業(yè)盡責(zé)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)也于2005年正式簽署該宣言，加入推行《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)——醫(yī)師宣言》的行列。

在我國(guó)，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)的形式和內(nèi)容都以傳授專業(yè)知識(shí)技能為核心，而“愛傷觀念”“白求恩精神”等醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的要素被認(rèn)為屬于醫(yī)學(xué)職業(yè)道德體系的一部分。但醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)患溝通方面，還體現(xiàn)在追求進(jìn)步，以及與護(hù)士、藥師、輔診科室以及上下級(jí)醫(yī)師之間的溝通交往上。因此，醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)與醫(yī)療活動(dòng)息息相關(guān)[3]，是臨床工作能力的重要內(nèi)容，超越了傳統(tǒng)意義上的職業(yè)道德范疇。

自2010年開始,上海在全國(guó)率先統(tǒng)一實(shí)施新型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)。我院作為上海市的一家軍隊(duì)大型綜合性三甲醫(yī)院，首批入選成為39家定點(diǎn)規(guī)培醫(yī)院之一，經(jīng)過5年來的實(shí)踐，在規(guī)培的改革上取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。由于職業(yè)素養(yǎng)基本是在開始臨床工作以后形成的，因此醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后剛開始接觸臨床工作的階段是塑造職業(yè)素養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)師剛好處于這一關(guān)鍵時(shí)期。我院的規(guī)培醫(yī)師畢業(yè)于不同的醫(yī)科院校，其學(xué)歷背景、年齡層次、工作經(jīng)驗(yàn)差別較大，職業(yè)素養(yǎng)水平也高低不一。因此了解我院規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)情況，并分析其影響因素，將有利于規(guī)培醫(yī)師和醫(yī)院認(rèn)識(shí)自身不足，為后期提出醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)措施和計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

由于不同專業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)的行為表現(xiàn)差異較大，而我院參加外科規(guī)培的醫(yī)師人數(shù)也最多，因此選取我院目前尚未出站的外科規(guī)培人員作為研究對(duì)象，共計(jì)60名，其中處于規(guī)培輪轉(zhuǎn)第1年階段的共29人，第2年階段21人，第3年階段10人。按學(xué)歷統(tǒng)計(jì)，博士畢業(yè)生10人，碩士畢業(yè)生22人，本科畢業(yè)生28人。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查方法。參照美國(guó)密西根醫(yī)學(xué)院的評(píng)價(jià)用表，結(jié)合我國(guó)情況擬制《醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)調(diào)查表》，采取等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的方式，評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)、良、中、差、很差五個(gè)等級(jí)，分別賦值5分、4分、3分、2分和1分。評(píng)價(jià)表分為兩種，一種是帶教和護(hù)士用表，表中涵蓋9個(gè)方面的指標(biāo)，分別為利他主義、誠(chéng)實(shí)、接受批評(píng)并承認(rèn)錯(cuò)誤、責(zé)任感、尊重他人、自信心、自我學(xué)習(xí)、主動(dòng)性和跨專業(yè)關(guān)系。一種是病人用表，表中包括6個(gè)方面行為指標(biāo)：守時(shí)、患者利益優(yōu)先、同理心、醫(yī)患溝通、替患者保密和工作形象。調(diào)查表中的15項(xiàng)指標(biāo)可歸結(jié)為道德品質(zhì)、人際交往和工作態(tài)度三大方面，其中道德品質(zhì)包括了利他主義、誠(chéng)實(shí)、患者利益優(yōu)先、替患者保密和守時(shí)5項(xiàng)指標(biāo)，人際交往包括了尊重他人、跨專業(yè)關(guān)系、同理心、醫(yī)患溝通、接受批評(píng)和工作形象6項(xiàng)指標(biāo)，而工作態(tài)度則包括了責(zé)任感、自信心、自我學(xué)習(xí)和主動(dòng)性4項(xiàng)指標(biāo)。

在規(guī)培醫(yī)師出科考核時(shí)將調(diào)查表分發(fā)給帶教老師、護(hù)士和3名經(jīng)管病人填寫并回收。同時(shí)查閱規(guī)培醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)期間負(fù)責(zé)管理的患者病歷，了解其并發(fā)癥發(fā)生情況。并訪問在院病人，了解患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師是否熟悉和信任。如有與規(guī)培醫(yī)師有關(guān)的糾紛、投訴或事故，另作單獨(dú)記錄。

本次調(diào)查共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷272份，有效回收率為90.7%。

1.3 數(shù)據(jù)處理

調(diào)查結(jié)果兩次輸入Excel 2007，核對(duì)無差錯(cuò)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性分析、相關(guān)分析和F檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果描述我院外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀，比較不同輪轉(zhuǎn)階段和不同學(xué)歷的規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評(píng)分差異并分析原因。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)得出15項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分情況見表1和表2?？傮w上，利他主義、誠(chéng)實(shí)、接受批評(píng)、尊重他人和患者利益優(yōu)先5項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分普遍較高，而在責(zé)任感、自信心、自我學(xué)習(xí)、主動(dòng)性、醫(yī)患溝通和同理心6項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分相對(duì)較低，其余指標(biāo)的評(píng)分差異較大。從結(jié)果可以看出，我院的外科規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)總體較高，主要體現(xiàn)在利他主義、尊重他人、注重優(yōu)先考慮患者的利益、誠(chéng)實(shí)并能夠接受上級(jí)醫(yī)師的批評(píng)，而且總體上能夠替患者保密，并較好地處理不同專業(yè)同事之間的關(guān)系。但不足之處在于責(zé)任感和自信心相對(duì)缺乏，自我學(xué)習(xí)和主動(dòng)工作能力欠佳，醫(yī)患交流重視不足，尤其是“同理心”指標(biāo)的得分最低。

不同分組之間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)總評(píng)分和各指標(biāo)評(píng)分都不存在差異(P>0.05)。這說明與規(guī)培輪轉(zhuǎn)階段和學(xué)歷這兩個(gè)因素，都不會(huì)獨(dú)立影響外科規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)狀態(tài)?？紤]到處于第1年輪轉(zhuǎn)階段的本科畢業(yè)規(guī)培醫(yī)師之前從事臨床工作的時(shí)間最短，進(jìn)一步將這類規(guī)培醫(yī)師的問卷結(jié)果單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)評(píng)分分布情況與總體類似。但與其他人員比較發(fā)現(xiàn)，處于第1年輪轉(zhuǎn)階段的本科畢業(yè)規(guī)培醫(yī)師的“自信心”“醫(yī)患溝通”和“同理心”3項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分要顯著偏低(P=0.02)，而“責(zé)任感”指標(biāo)評(píng)分則相對(duì)較高(P=0.04)。這說明從事臨床工作的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的部分項(xiàng)目產(chǎn)生影響，但超過1年后，其影響則相對(duì)較小。

表1 我院外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)15項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果(按輪轉(zhuǎn)階段)

表2 我院外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)15項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果(按學(xué)歷)

3 討論

本次調(diào)研采用了自制的《醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)調(diào)查表》來了解規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，前期的研究表明該調(diào)查表具有較好的信效度[4]。通過本次調(diào)研結(jié)果可以看出，我院的外科規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)總體較高，這與醫(yī)學(xué)職業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)院文化、科室氛圍以及帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)任的工作態(tài)度密切相關(guān)。在得分較低的責(zé)任感、自信心、自我學(xué)習(xí)、主動(dòng)性、醫(yī)患溝通和同理心這幾項(xiàng)指標(biāo)中，前四項(xiàng)都屬于“工作態(tài)度”因素，而后兩項(xiàng)則屬于“人際交往”因素，體現(xiàn)了在溝通技巧方面的不足。

3.1 職業(yè)素養(yǎng)的不足與培訓(xùn)制度有關(guān)

按照規(guī)范化培訓(xùn)制度的要求，規(guī)培醫(yī)師在培養(yǎng)期間的個(gè)人檔案和組織關(guān)系掛靠在市衛(wèi)計(jì)委，不屬于“醫(yī)院人”，規(guī)培結(jié)業(yè)后還需要尋找工作單位。這一規(guī)定雖然保證了輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的落實(shí)，但也產(chǎn)生了一些新的問題。培訓(xùn)期間的不確定性，導(dǎo)致了規(guī)培醫(yī)師的歸屬感減弱，工作中缺乏主人翁感。尤其是碩士和博士畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)師，今后的工作意向基本上都會(huì)選擇讀研期間的專業(yè)科室，當(dāng)其在非原專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，部分人會(huì)將自己定位為“高級(jí)實(shí)習(xí)生”，認(rèn)為一兩個(gè)月的輪轉(zhuǎn)結(jié)束后就沒有任何關(guān)系，工作時(shí)不夠重視和認(rèn)真，因此難以培養(yǎng)起責(zé)任感。同時(shí)由于缺乏工作壓力，也難以產(chǎn)生自我學(xué)習(xí)和主動(dòng)工作的積極意愿，工作能力提升較慢，也會(huì)影響“自信心”“醫(yī)患溝通”方面的評(píng)分。

3.2 職業(yè)素養(yǎng)的不足與臨床工作經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰τ嘘P(guān)

剛開始規(guī)培輪轉(zhuǎn)的本科畢業(yè)生，由于臨床技能和經(jīng)驗(yàn)不足，可以解釋自信心缺乏和醫(yī)患交流能力欠佳的情況。研究生畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)師，已經(jīng)具備了一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，但“自信心”“醫(yī)患溝通”指標(biāo)的得分也總體偏低。究其原因，可能還與當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育的特殊性和就業(yè)壓力有關(guān)。由于醫(yī)學(xué)職業(yè)和就業(yè)崗位對(duì)學(xué)歷要求逐年提高，越來越多的醫(yī)學(xué)本科生選擇在畢業(yè)后繼續(xù)攻讀更高的學(xué)位。在這種情況下，學(xué)生在校期間對(duì)影響考研成績(jī)的基礎(chǔ)知識(shí)和技能的掌握更為關(guān)心，更愿意把精力投入到專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)上，對(duì)職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容的重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，甚至出現(xiàn)了本科最后一年部分學(xué)生為了復(fù)習(xí)考研而逃避臨床實(shí)習(xí)的現(xiàn)象[5]。而研究生由于面臨畢業(yè)和發(fā)表論文的壓力，也不得不把大量時(shí)間用于做實(shí)驗(yàn)、寫論文等方面，這樣在畢業(yè)后接觸臨床工作崗位時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些溝通能力欠缺、難以有效應(yīng)對(duì)工作壓力等問題[6]。

3.3 職業(yè)素養(yǎng)的不足與臨床教學(xué)內(nèi)容有關(guān)

“醫(yī)患溝通”和“同理心”兩項(xiàng)的不足，除了與臨床工作能力、態(tài)度等主觀因素有關(guān)以外，還與既往醫(yī)學(xué)教育中對(duì)溝通技巧方面不夠重視、醫(yī)患關(guān)系緊張有關(guān)。同理心又叫作“換位思考”“神入”和“共情”，指站在對(duì)方立場(chǎng)設(shè)身處地思考的一種方式，即與人際交往過程中，能夠體會(huì)他人的情緒和想法、理解他人的立場(chǎng)和感受，并站在他人的角度思考和處理問題。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)師需要恰當(dāng)把握“同理心”的表現(xiàn)程度，既要為患者著想，又要避免自身情緒波動(dòng)過大而影響工作表現(xiàn)。既往的醫(yī)學(xué)認(rèn)知教育對(duì)其提及較少，剛接觸臨床工作的規(guī)培醫(yī)師難以把握分寸，常常表現(xiàn)出“冷漠”或“過于感性”這兩個(gè)極端。而當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)背景下，醫(yī)師與患者之間往往存在一定的相互戒備心理，交往中難以敞開心扉、表達(dá)想法，低年資的規(guī)培醫(yī)師也不免會(huì)受其影響。

4 結(jié)論

職業(yè)素養(yǎng)作為臨床能力重要組成部分，在規(guī)范化培訓(xùn)的制度框架下，需要深入探索，尋求符合我國(guó)情況的模式。通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀總體較好，但仍存在一些實(shí)際問題。這與醫(yī)患關(guān)系緊張、培訓(xùn)制度、個(gè)人經(jīng)歷、主觀認(rèn)知等都存在一定聯(lián)系，因此在設(shè)計(jì)職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)模式時(shí)，要從多方面著手，努力增強(qiáng)外科規(guī)培醫(yī)師的主人翁感，在臨床教學(xué)中傳授經(jīng)驗(yàn)技能的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加醫(yī)患溝通技巧方面的課程。

[1] 教育部，衛(wèi)生部．教育部 衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見[EB/OL]. (2012-05-07)[2016-10-11]. http://www.moe.edu.cn/srcsite/A08/moe_740/s7952/201205/t20120507_166950.html.

[2] 姜恬,宛小燕.淺議如何定義醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2011,24(6):815-816.

[3] Brennan MD, Monson V. Professionalism: good for patients and health care organizations [J]. Mayo Clin Proc, 2014, 89(5): 444-452.

[4] 李全,徐衛(wèi)東,陳晰輝,等.外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評(píng)估量表的設(shè)計(jì)與信效度初步分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(16):1-3.

[5] 馬玲娜，尹梅，仰曙芬，等.實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)模式的探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(5):658-660.

[6] 傅繼弟．加強(qiáng)醫(yī)學(xué)臨床碩士研究生的職業(yè)道德素質(zhì)教育[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006(12)：1394-1395.

〔修回日期 2016-09-13〕

〔編 輯 商 丹〕

Investigation and Analysis on the Current Status of Professionalism of Surgery Residents Receiving Standardized Training

LIQuan1,2,ZHANGGuoyou1，2,ZHAOZhiqing1,XUWeidong2

(1TeachingandResearchSectionofSurgeryandFieldSurgery,ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China,E-mail:drliquan@126.com; 2DepartmentofOrthopedics,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Objective: To understand the current status of the professionalism of surgery residents receiving standardized training, and provide scientific basis for the formulation of residents′ professionalism training scheme. Methods:A questionnaire survey was conducted in our hospital using "Medical Students′ Professionalism Evaluation Questionnaire". The participants included the mentors of the residents, nurses, and patients who were administered by the residents. Data was analyzed to investigate the current status of the residents′ professionalism and the influential factors. Results:High scores were observed in the indexes of altruism, respect for others, patient priority, honest, accepting criticism, confidentiality, and colleague relationship. However, the scores were lower in responsibility, self-confidence, self-learning, initiative, communication with patients, and empathy. It also found that the time engaged in clinical work was an independent impact factor on some items, but the differences were not significant in the second or third year residents. Conclusion:The state of professionalism of surgery residents receiving standardized training in our hospital is relatively optimistic, but there are still some practical problems. The hospitals should take this into consideration when formulate targeted professionalism education scheme in the future.

Residents; Standardized Training; Professionalism

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院教學(xué)研究與改革課題(CHJG2015026)：外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)情況調(diào)查及培養(yǎng)模式探索

R192

A

1001-8565(2017)01-0034-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.07

2016-06-04〕

**通信作者,E-mail: zhgych78@126.com; xuwdshanghai@126.com