我國公立綜合醫(yī)院急診比例現(xiàn)狀分析

■ 鄭黎強(qiáng)紀(jì) 超岳陽陽于慧清郭佳凱柴英杰王卓非潘 楠郭傳驥裴冬梅姚 品黃金玲王 毅王 斐郭啟勇

我國公立綜合醫(yī)院急診比例現(xiàn)狀分析

■ 鄭黎強(qiáng)①紀(jì) 超①岳陽陽①于慧清①郭佳凱①柴英杰①王卓非①潘 楠①郭傳驥①裴冬梅①姚 品①黃金玲①王 毅②王 斐②郭啟勇①

公立醫(yī)院 綜合醫(yī)院 急診比例 分級診療

目的：了解國內(nèi)公立綜合醫(yī)院的急診比例分布現(xiàn)狀。方法: 選取《中國二、三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力》基線調(diào)查中具有急診比例的452所二級醫(yī)院和149所三級醫(yī)院進(jìn)行分析。結(jié)果：國內(nèi)急診比例呈偏態(tài)分布，二級醫(yī)院的中位數(shù)為7.26%，低于三級醫(yī)院的8.11%（P=0.027）。無論二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院，急診比例在東中西部的比較都呈現(xiàn)出東部最高；二級醫(yī)院的急診比例北方高于南方（8.61% vs 6.04%，P＜0.001），但是三級醫(yī)院急診比例在南北方之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.170）。二甲醫(yī)院急診比例高于二乙醫(yī)院（8.01% vs 5.66%，P＜0.001）；但是，三甲醫(yī)院的急診比例卻明顯低于三乙醫(yī)院（7.75% vs 11.00%，P=0.032）。結(jié)論：國內(nèi)公立綜合醫(yī)院的急診比例成偏態(tài)分布且總體水平偏低，在不同區(qū)域之間存在不均衡，不同等級醫(yī)院之間存在明顯差異。建議未來進(jìn)一步研究該指標(biāo)在分級診療實(shí)施過程中的評價(jià)作用，并逐步制定出符合國情的急診比例參考指標(biāo)值，從而更好地推動和實(shí)現(xiàn)分級診療。

Author’s address：Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, No. 36, Sanhao Street, Heping District, Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

急診科是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的重要窗口。急診比例（proportion of emergency departments visits，PEDV）指的是醫(yī)院急診人次占門急診總?cè)舜蔚谋壤?，可以同時反映醫(yī)院急診人次和門急診總?cè)舜蔚淖兓闆r。長期以來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)都呈現(xiàn)“大醫(yī)院人滿為患、一號難求，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一些小醫(yī)院卻門可羅雀、難以維持”的局面[1-2]。2012年以來，為解決患者在大醫(yī)院扎堆、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衰退萎縮的狀況，國家把重建完善分級診療模式，推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)，選擇部分城市開展基層首診試點(diǎn)作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局。大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，沒有簡單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病患者，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高。

急診比例的變化，同時取決于急診人次和門診人次兩個醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)，比如門診人次的增加或急診人次的減少都可以引起急診比例的相應(yīng)減少。另外，針對各醫(yī)院而言，急診比例隨年度的縱向變化趨勢也可以反映其門急診人次的構(gòu)成變化。所以，筆者認(rèn)為急診比例可以作為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療現(xiàn)狀的一個潛在的評價(jià)指標(biāo)。本研究將以《中國二、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》數(shù)據(jù)為依據(jù)，對我國公立綜合醫(yī)院的急診比例分布現(xiàn)狀進(jìn)行深度剖析，以期為我國公立綜合醫(yī)院分級診療推進(jìn)和考核提供數(shù)據(jù)支持。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于2013年10～12月的《中國二、三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》。采取按容量等比例多階段分層隨機(jī)抽樣與典型抽樣相結(jié)合的方法，抽取全國所有符合條件的二、三級綜合醫(yī)院的10%～15%為研究對象。具體的抽樣過程、問卷設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、問卷錄入和數(shù)據(jù)校對等方法已在其他論文中詳細(xì)報(bào)告[3-4]。本研究選擇其中具有完整急診比例數(shù)據(jù)的452所二級綜合醫(yī)院和149所三級綜合醫(yī)院進(jìn)行分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

首先通過直方圖來分析我國公立綜合醫(yī)院急診比例的分布現(xiàn)狀，以中位數(shù)（Median）及四分位數(shù)間距（P25～P75）來描述急診比例的集中趨勢和離散趨勢。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)比較急診比例在二、三級醫(yī)院之間、不同區(qū)域、不同類型、和級別之間的分布差異。所有數(shù)據(jù)分析均通過SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)現(xiàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診比例總體分布

急診比例在我國二、三級醫(yī)院的整體頻數(shù)分布情況見圖1，無論是二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院，急診比例均成明顯偏態(tài)分布。我國二、三級醫(yī)院的不同百分位數(shù)值見表1，由表1可見，急診比例在二級醫(yī)院的中位數(shù)水平為7.26%，低于三級醫(yī)院的8.11%（P=0.027）；但是二級醫(yī)院急診比例的百分位數(shù)的P75（12.97%）、P90（18.87%）、P95（25.11%）值卻明顯高于三級醫(yī)院急診比例的P75（11.59%）、P90（15.48%）、P95（19.92%）對應(yīng)值，表明二級院急診比例分布更為離散。

2.2 不同區(qū)域間醫(yī)院急診比例的比較

無論二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院，急診比例在東中西部的比較都呈現(xiàn)出東部最高，而中、西部之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。另外，二級醫(yī)院的急診比例北方高于南方（8.61% vs 6.04%，P＜0.001），但是三級醫(yī)院的急診比例在南北方之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.170），見表3。

2.3 不同等級間醫(yī)院急診比例的比較

二級甲等醫(yī)院的急診比例高于二級乙等醫(yī)院的急診比例（8.01% vs 5.66%，P＜0.001）；但是三級甲等醫(yī)院的急診比例卻明顯低于三級乙等醫(yī)院（7.75% vs 11.00%，P=0.032），見表4。

2.4 不同教學(xué)醫(yī)院級別間的急診比例比較

無論二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院，不同教學(xué)醫(yī)院等級間的急診比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

3.1 急診比例總體水平在中美之間的差異

圖1 我國公立綜合二級醫(yī)院（A）和三級醫(yī)院（B）急診比例分布情況

表1 我國公立綜合二、三級醫(yī)院急診比例的百分位數(shù)分布

表2 我國公立綜合醫(yī)院急診比例在東中西部的分布比較

表3 我國公立綜合醫(yī)院急診比例在南北方的分布比較

本研究結(jié)果顯示，我國公立綜合醫(yī)院的急診比例相對較低，二級醫(yī)院急診比例的中位數(shù)水平為7.26%，三級醫(yī)院為8.11%；而2011年美國醫(yī)院數(shù)據(jù)結(jié)果顯示其急診比例為52.0%。造成中美急診比例如此差異的主要原因是門診就醫(yī)運(yùn)行機(jī)制，美國普通門診實(shí)行預(yù)約制，而在中國則是完全開放，不需要預(yù)約。2001-2008年，美國急診人次以每年1.6%的比例增長，比同期人口增長比例快60%。在美國，急診人次不斷增長的一個主要原因就是普通門診就醫(yī)的可獲得性在降低，不斷增長的醫(yī)療需求額外增長臨床實(shí)踐的負(fù)擔(dān)，從而使普通門診預(yù)約變得更加困難，而急診就醫(yī)方便可行，不需要預(yù)約，從而成為很多患者的另外一個選擇。另外，在美國，急診不會考慮你是否有保險(xiǎn)和相應(yīng)的支付能力，先就醫(yī)后付款，所以成為在美國無醫(yī)療保險(xiǎn)和低保人員就醫(yī)的重要選擇渠道，從而也會造成急診人次的增加[5]。美國普通門診就醫(yī)的不方便和人次的減少，以及急診就醫(yī)的方便及人次的增加造就了美國如此高的急診比例。雖然我國的急診人次近些年也在不斷增長，但是平診的可獲得性和方便經(jīng)濟(jì)性，使得我國急診比例總體水平偏低。

表4 我國公立綜合醫(yī)院急診比例在不同等級間的分布比較

表5 我國公立綜合醫(yī)院急診比例（%）在不同教學(xué)醫(yī)院級別的分布

3.2 急診比例在我國二、三級醫(yī)院之間的差異

急診比例是綜合反映門診人次和急診人次的一個醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示其整體服從偏態(tài)分布，尤其是二級醫(yī)院的急診比例分布更為離散。我國綜合二級醫(yī)院的急診比例低于三級醫(yī)院，表明我國三級醫(yī)院仍然是我國醫(yī)療保障的最后一道屏障，在急重癥搶救方面扮演著非常重要的角色。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，二甲醫(yī)院的急診比例高于二乙醫(yī)院（8.01% vs 5.66%），但是三甲醫(yī)院低于三乙醫(yī)院（7.75% vs 11.00%），且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析顯示，三甲醫(yī)院的門急診人次和急診人次還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)均高于三乙醫(yī)院（數(shù)據(jù)未呈現(xiàn)），這也側(cè)面證實(shí)我國三甲醫(yī)院急診比例低于三乙醫(yī)院是由于分母（平診人次）更多造成。2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[6]。國家衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)負(fù)責(zé)人同期表示，分級診療制度將在兩年內(nèi)逐步完善，到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動的分級診療模式全面確立。該模式強(qiáng)調(diào)各級醫(yī)院的功能定位，尤其是將目前在大醫(yī)院平診中的常見病、多發(fā)病等下移至基層醫(yī)院，解放大醫(yī)院醫(yī)生的時間，使其有更多時間處理疑難急重癥患者。本研究結(jié)果也符合目前我國各級醫(yī)院門急診醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，證實(shí)了各級醫(yī)院的總體功能定位不準(zhǔn)，從而造成了資源不足與被過度地不合理消耗導(dǎo)致的浪費(fèi)現(xiàn)象并存，進(jìn)一步提示分級診療實(shí)施的必要性。醫(yī)院分級診療的順利實(shí)施，將會在急診比例這一指標(biāo)上有所體現(xiàn)。

但是，在整體思維上，如果不按照患者需求強(qiáng)制性分級診療勢必不妥。建議通過縱向整合、信息化平臺建設(shè)，同時加強(qiáng)對縣級醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，從而形成一個連接城市大醫(yī)院和縣級醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)，使優(yōu)良醫(yī)療資源能夠覆蓋到農(nóng)村和基層。基層醫(yī)院醫(yī)治常見病、多發(fā)病的診療技術(shù)水平的提高，會將大部分農(nóng)村患者留在縣級醫(yī)院，從而使城市大醫(yī)院的人滿為患的現(xiàn)狀得到緩解。同時，也控制了患者就醫(yī)的費(fèi)用增長，降低和緩解了廣大患者看病難的問題，最終實(shí)現(xiàn)分級診療的目的。

3.3 急診比例在我國不同區(qū)域分布的差異分析

我國地域遼闊，如綜合醫(yī)院人力資源區(qū)域分布不均衡一樣[7]，急診比例在不同區(qū)域間也存在分布不均。本研究結(jié)果顯示，二、三級醫(yī)院在東部的急診比例均為最高，但是中、西部之間沒有明顯差異；南方二級醫(yī)院的急診比例低于北方，三級醫(yī)院急診比例在南、北方之間沒有差異；二、三級醫(yī)院的急診比例在不同教學(xué)醫(yī)院級別之間均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，南方二級醫(yī)院的急診比例低于北方，可能的原因?yàn)槟戏结t(yī)院數(shù)量和門診就診空間大于北方，從而造成北方二級醫(yī)院急診比例高于南方，也就是說門診服務(wù)能力弱，就將帶來急診服務(wù)量的上升；而三級醫(yī)院的急診比例在南、北方之間沒有差異，說明三級醫(yī)院在急診救助能力上全國差別不大?？傊?，這些數(shù)據(jù)結(jié)果均提示急診比例總體尚可，但是存在局部分布不均，這可能是不同地域之間分級診療實(shí)施的現(xiàn)狀不同造成。由于目前并沒有關(guān)于急診比例數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的參考值，所以急診比例應(yīng)該達(dá)到一個什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，在不同等級的醫(yī)院應(yīng)該怎么設(shè)定都需要進(jìn)一步研究。同時，提示在未來研究中制定急診比例的參考標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)該充分考慮地域之間的差異性。

本研究利用一組全國有代表性的公立綜合醫(yī)院的樣本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對其急診比例現(xiàn)狀進(jìn)行完整的分析，樣本量大、來源可靠、結(jié)果詳實(shí)，可為我國醫(yī)院改革和分級診療的進(jìn)一步推進(jìn)和實(shí)施提供重要的數(shù)據(jù)支持?？傊覈⒕C合醫(yī)院的急診比例成偏態(tài)分布且總體水平偏低，在不同區(qū)域之間存在不均衡，不同等級醫(yī)院之間存在明顯差異。建議未來進(jìn)一步研究該指標(biāo)在分級診療實(shí)施過程中的評價(jià)作用，并逐步制定出符合我國國情的急診比例參考指標(biāo)值，從而更好地推動和實(shí)現(xiàn)分級診療。

[1] Alcorn T, Bao B. China progresses with health reform but challenges remain[J]. Lancet,2011,377(9777):1557-1558.

[2] G u o Y,S h i b u y a K,C h e n g G,e t al. Tracking China's health reform[J]. Lancet,2010, 376(9720):1056-1058.

[3] 裴冬梅,郭啟勇,鄭黎強(qiáng),等.我國二、三級綜合醫(yī)院床位使用率現(xiàn)狀對比分析[J].中國醫(yī)院,2016,20(1):20-22.

[4] 岳陽陽,鄭黎強(qiáng),郭佳凱,等.我國三級醫(yī)院住院患者死亡率的影響因素分析[J].中國醫(yī)院,2016,20(3):20-23.

[5] T a n g N, S t e i n J, H s i a R Y, e t al. Trends and characteristics of US emergency department visits, 1997-2007[J]. JAMA,2010,304(6):664-670.

[6] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[OL].(2015-09-11) [2016-09-25].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

[7] 鄭黎強(qiáng),紀(jì)超,岳陽陽,等.我國三級綜合醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院,2016,20(8):22-24.

Status quo analysis on proportion of emergency departments visits in general public hospital in China

ZHENGLiqiang, JI Chao, YUE Yangyang, YU Huiqing, GUO Jiakai, CHAI Yingjie, WANG Zhuofei, PAN Nan, GUO Chuanji, PEI Dongmei, YAO Pin, HUANG Jinling, WANG Yi, WANG Fei, GUO Qiyong// Chinese Hospitals. -2017,21(3):23-26

public hospital, general hospital, proportion of emergency departments visits, hierarchical diagnosis

Objective: To learn the current distribution status of proportion of emergency departments visits (PEDG) in the general public hospital in China. Methods: A total of 452 secondary and 149 tertiary general hospitals which have completed PDEG data from the Baseline Survey of Healthcare Service Capacity for Chinese Secondary and Tertiary Hospitals were selected and analyzed. Results: The median of PDEG in secondary hospital was 7.26%, which is lower than that in tertiary hospital (8.11%, P=0.027). The PDEG in eastern region is higher than that in central and western regions in both secondary and tertiary hospitals. For secondary hospital, the PDEG is also higher in northern than that in southern regions (8.61% vs 6.04%, P＜0.001). In addition, the PDEG in grade 2A hospitals is higher than that in grade 2B hospitals in secondary hospitals (8.01% vs 5.66%, P＜0.001).However, for tertiary hospitals, the PDEG in grade 3A hospitals is obviously lower than that in grade 3B hospitals (7.75% vs 11.00%, P=0.032). It also shoes that there is no significant gap between hospital in south and in north(P=0.170). Conclusions: The PDEG is skewed distribution and the level of PDEG is lower in Chinese general public hospital. However, there are inequalities on PDEG distribution among the regions and grades. Further studies regarding the role of PDEG on hierarchical medical system should be encouraged in China.

2016-10-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

①中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，110004 遼寧省沈陽市和平區(qū)三好街36號

②國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號

郭啟勇：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長，教授，博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)科大學(xué)副校長

E-mail：guoqy@sj-hospital.org