KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系在標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合中的持續(xù)改進(jìn)與構(gòu)建

■ 曠 婉趙體玉杜杏利

KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系在標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合中的持續(xù)改進(jìn)與構(gòu)建

■ 曠 婉①趙體玉①杜杏利①

KTQ PDCA 標(biāo)準(zhǔn)化管理 手術(shù)配合

首先對(duì)德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系內(nèi)容進(jìn)行概述并介紹了將KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系核心理念應(yīng)用于手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理的背景，其次對(duì)醫(yī)院手術(shù)室通過應(yīng)用德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系的PDCA方法構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合體系的臨床實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，最后分析了應(yīng)用KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系推進(jìn)手術(shù)室護(hù)理管理規(guī)范化、科學(xué)化的作用及意義。

Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(KTQ )是一所第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)[1]。其推行的KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系實(shí)質(zhì)是以病人為中心，通過將PDCA循環(huán)的理念和方法應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門的組織和管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面質(zhì)量管理（TQM）[2]。在實(shí)施P（計(jì)劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（處理）4大環(huán)節(jié)的過程中，“計(jì)劃”的目標(biāo)要明確、具體、可實(shí)行；“執(zhí)行”要按照“計(jì)劃”的內(nèi)容進(jìn)行并細(xì)化實(shí)施步驟；“檢查”要通過明確的衡量標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法和評(píng)估工具對(duì)“計(jì)劃”“執(zhí)行”過程進(jìn)行評(píng)估和審查；“處理”是通過對(duì)整個(gè)過程的分析，明確后續(xù)需要改進(jìn)的內(nèi)容及采取的方法[3]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室于2012年開始將德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系的PDCA方法應(yīng)用到手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理中。經(jīng)過4年的實(shí)踐應(yīng)用，構(gòu)建了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，對(duì)推動(dòng)手術(shù)室護(hù)理管理的規(guī)范化、科學(xué)化具有重大意義。

1 將KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系引入應(yīng)用于手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理的背景

在21世紀(jì)國(guó)際市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)中，質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)已取代價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)上升到首要位置[4]。如何通過全面質(zhì)量管理提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效能，為病人提供更卓越的服務(wù)成為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院于2012年正式啟動(dòng)KTQ質(zhì)量認(rèn)證，通過將KTQ認(rèn)證體系的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及條款與實(shí)踐相結(jié)合，切實(shí)地將PDCA循環(huán)理念及方法應(yīng)用于醫(yī)院的各個(gè)組織部門，最終成為亞洲首個(gè)通過KTQ醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證及復(fù)評(píng)的醫(yī)院，為實(shí)現(xiàn)我院的全面質(zhì)量管理邁出了重要的一步[5]。作為醫(yī)院的重要部門之一，手術(shù)室始終堅(jiān)持應(yīng)用科學(xué)的管理方式及理念提升管理效能。早在2011年起，我科便開始探索如何將標(biāo)準(zhǔn)化管理的方法應(yīng)用于手術(shù)配合中，即通過對(duì)手術(shù)過程不同節(jié)點(diǎn)下手術(shù)配合方式的研究，構(gòu)建最佳、最快的手術(shù)配合體系，并將此體系進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。2012年KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系在我院的推廣和普及引發(fā)了我們的思考，如何通過PDCA循環(huán)理念及方法的應(yīng)用促進(jìn)手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化體系的構(gòu)建成為我們關(guān)注的重點(diǎn)。

2 醫(yī)院手術(shù)室基本情況介紹

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性三甲醫(yī)院，現(xiàn)有主院區(qū)、光谷院區(qū)、中法新城院區(qū)，病床6000張，開放手術(shù)間91間，手術(shù)室護(hù)理人員263名，共15個(gè)?？平M，年手術(shù)量約7.5萬(wàn)臺(tái)次，主要承擔(dān)神經(jīng)外科、胸外科、普通外科、骨外科、泌外、眼科、口腔科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、心臟大血管外科和器官移植手術(shù)。

3 具體做法

3.1 計(jì)劃（2012年5～6月）

3.1.1 建立手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組?？剖页闪⑹中g(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組，明確了小組的工作目標(biāo)及宗旨，確定了小組的組織結(jié)構(gòu)即“?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)-?？平M長(zhǎng)-?？平M骨干”。參加的專科組骨干成員需具備以下條件：5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)；本科及以上學(xué)歷；N2級(jí)及以上資歷；有意愿加入。

3.1.2 制定實(shí)施計(jì)劃及具體步驟。確定手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化體系構(gòu)建的3大階段。①單專科探索期：結(jié)合我科情況，選擇胃腸?？平M腹腔鏡手術(shù)為研究對(duì)象進(jìn)行探索研究，構(gòu)建胃腸腹腔鏡手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化體系；②各?？破叫型茝V期：將胃腸腹腔鏡手術(shù)的探索內(nèi)容在其他14個(gè)?？平M進(jìn)行平行推廣；③各專科微調(diào)完善期，其他?？圃诮Y(jié)合自身特點(diǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)推廣的內(nèi)容進(jìn)行微調(diào)和完善，構(gòu)建符合自己?？铺攸c(diǎn)的手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化體系。

3.2 實(shí)施（2012年7月～2014年7月)

3.2.1 單專科探索期。手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組通過對(duì)手術(shù)室各?？频陌l(fā)展現(xiàn)狀及手術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行深入分析，明確了研究對(duì)象的篩選條件：①開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；②達(dá)到一定的手術(shù)量；③手術(shù)?？平M護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理。經(jīng)過小組討論后，確定以胃腸?？平M的腹腔鏡手術(shù)為對(duì)象，并結(jié)合德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系PDCA理念展開手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化的研究。該研究共分成3個(gè)階段。

第一階段：研究初期。手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組以腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)為切入點(diǎn)進(jìn)行了討論，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①腹腔鏡手術(shù)器械多而雜，洗手護(hù)士不同手術(shù)階段手術(shù)器械布局并不合理，影響手術(shù)配合速度；②各種管道線路多，手術(shù)臺(tái)面管道線路布局不合理且不同手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣均不一，影響手術(shù)進(jìn)展時(shí)間；③同一類型手術(shù)不同人員站位、儀器擺放不同，造成術(shù)中諸多不便。因而2012年7月～2013年7月，手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組開展了以“建立手術(shù)布局標(biāo)準(zhǔn)化體系”為主題的改善活動(dòng)。通過對(duì)手術(shù)開始前、腹腔鏡手術(shù)中、血管離斷后3個(gè)重要節(jié)點(diǎn)最佳器械臺(tái)布局的研究，手術(shù)管道、線路的最佳布局的研究，手術(shù)人員最佳站位、手術(shù)間儀器設(shè)備最佳擺放的研究，逐漸構(gòu)建了“手術(shù)臺(tái)面的標(biāo)準(zhǔn)化布局”、“手術(shù)線路的標(biāo)準(zhǔn)化布局”及“手術(shù)間的空間標(biāo)準(zhǔn)化布局”，進(jìn)而形成了“胃腸腹腔鏡手術(shù)布局的標(biāo)準(zhǔn)化體系”。以腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)為例，圖1顯示了其手術(shù)臺(tái)面標(biāo)準(zhǔn)化布局的建立過程，圖2顯示了手術(shù)線路的標(biāo)準(zhǔn)化布局，圖3顯示了手術(shù)空間標(biāo)準(zhǔn)化布局。

圖1 胃腸腹腔鏡手術(shù)臺(tái)面標(biāo)準(zhǔn)化布局的建立過程示意圖

圖2 不同手術(shù)間腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)線路的標(biāo)準(zhǔn)化布局

圖3 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的手術(shù)空間標(biāo)準(zhǔn)化布局（初始布局及二次布局）

第二階段：研究中期。隨著手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，胃腸腹腔鏡手術(shù)配合朝著精細(xì)化、精準(zhǔn)化發(fā)展，手術(shù)配合質(zhì)量要求日益提升。手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組以腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)為切入點(diǎn)，進(jìn)行討論及查證，發(fā)現(xiàn)以下2點(diǎn)可以更加精細(xì)化、精準(zhǔn)化：①不同手術(shù)階段的多次手術(shù)體位調(diào)節(jié)，不僅能到達(dá)通過調(diào)節(jié)手術(shù)體位達(dá)到輔助暴露手術(shù)野的目的，也能符合人體工程學(xué)中通過調(diào)節(jié)改變環(huán)境使人體結(jié)構(gòu)功能、力學(xué)等方面最協(xié)調(diào)的原則[6]；②腹腔鏡器械的最佳傳遞方式，進(jìn)而解決腹腔鏡手術(shù)由于空間小、腹腔鏡手術(shù)器械長(zhǎng)等原因無(wú)法采用常規(guī)的柄端拍授傳遞法[7]的難題。2013年8月～2014年7月，手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組開展了以“探索最佳的腹腔鏡器械傳遞方式及不同階段最佳的手術(shù)體位”為主題的改善活動(dòng)。在最佳的腹腔鏡器械傳遞方式的研究中，經(jīng)過3次對(duì)腹腔鏡器械傳遞方式的改進(jìn)及應(yīng)用，最終創(chuàng)立了一套快速的腹腔鏡器械傳遞方式，能保證主刀醫(yī)生處于“器械傳遞零干擾”狀態(tài)。具體為4個(gè)步驟：①在腹腔鏡器械傳遞前，器械護(hù)士提前準(zhǔn)備好需要傳遞的器械；②在器械傳遞時(shí)，右手接住主刀醫(yī)生手中的器械；③右手扶住穿刺器的同時(shí)，左手快速將要傳遞的器械頭部放入穿刺器中；④引導(dǎo)主刀的手握住已傳遞器械的手柄部，如圖4所示。此種方式，既能保證腹腔鏡器械的快速傳遞，又減少了主刀因?yàn)槠餍档母娑淮驍嘧⒁饬?。在不同階段最佳的手術(shù)體位的研究中，小組以腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)為切入點(diǎn)，形成了以手術(shù)操作為節(jié)點(diǎn)的4次手術(shù)體位調(diào)節(jié)，即初始體位為“人”字位，所有Trocar置入完畢后調(diào)節(jié)體位為頭高足低25°～30°，分離脾臟區(qū)淋巴結(jié)時(shí)雙腿展開幅度增大至60°，腹腔鏡操作完畢后還原體位至平臥位并并攏雙腿如圖5所示。

第三階段：研究后期。通過對(duì)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)最佳手術(shù)布局、最佳手術(shù)體位調(diào)節(jié)、最佳器械傳遞方式研究的總結(jié)，手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組確定了手術(shù)布局、手術(shù)體位和腹腔鏡器械的傳遞為手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化體系的3大關(guān)鍵內(nèi)容，并將其擴(kuò)大到胃腸?？频钠渌中g(shù)中，最終構(gòu)建了胃腸腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合體系。

3.2.2 各專科平行推廣期。結(jié)合胃腸腹腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)驗(yàn)及其他手術(shù)專科的特點(diǎn)，通過分析及討論，手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組從手術(shù)布局的標(biāo)準(zhǔn)化、手術(shù)體位的標(biāo)準(zhǔn)化兩方面進(jìn)行其他14個(gè)?？频钠叫型茝V，并鼓勵(lì)各專科針對(duì)自己的特點(diǎn)提出其他標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容。

3.2.3 各?？莆⒄{(diào)完善期。各?？平Y(jié)合?？剖中g(shù)特點(diǎn)，構(gòu)建符合自己專科的手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化體系，如表1。

圖4 腹腔鏡器械標(biāo)準(zhǔn)化傳遞方式示意圖

圖5 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)體位調(diào)節(jié)示意圖

表1 ?？剖中g(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系

3.3 檢查（2014年8月～2015年8月)

為了保證各?？平M的標(biāo)準(zhǔn)化體系成果得到長(zhǎng)效持續(xù)的應(yīng)用及改進(jìn)，將各?？平M對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行情況列入手術(shù)室質(zhì)控內(nèi)容，由手術(shù)室質(zhì)控人員每月進(jìn)行質(zhì)控檢查，分管醫(yī)療護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行臨床督查。自2014年8月～2015年8月，共進(jìn)行的12次月質(zhì)控檢查及10次臨床督查結(jié)果顯示，胃腸?？平M、神外?？平M、心臟大血管?？平M、泌外?？平M、甲乳專科組、肝臟外科專科組標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容執(zhí)行情況處于優(yōu)秀水平，其他?？平M有待改進(jìn)。

3.4 處理（2015年9月～2016年11月）

由手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理小組采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法、RCA原因分析法對(duì)執(zhí)行情況不佳的?？七M(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施，由?？平M長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)。

4 體會(huì)及認(rèn)識(shí)

通過應(yīng)用德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系的PDCA方法，我院手術(shù)室成功構(gòu)建了“同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合體系”，并從中獲益。通過標(biāo)準(zhǔn)化的建立和系統(tǒng)培訓(xùn)，新員工前期培訓(xùn)時(shí)間由2015年的180天縮短為30天，手術(shù)醫(yī)生對(duì)新員工的滿意度由2015年的92.33%提升至98.99%，手術(shù)效率得到很大提升。以胃腸?？剖中g(shù)病人準(zhǔn)備時(shí)間為例，由2012年的30～40min縮短為15～18min。與此同時(shí)，同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室積極地向全國(guó)推廣“同濟(jì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合體系”，編撰的《腹腔鏡手術(shù)護(hù)理學(xué)》詳細(xì)闡述了應(yīng)用德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系構(gòu)建“同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化管理體系”的內(nèi)涵。2012年至今，共接待91次國(guó)內(nèi)手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)觀摩及學(xué)習(xí)，并進(jìn)行36場(chǎng)國(guó)內(nèi)手術(shù)配合演示，2次應(yīng)邀遠(yuǎn)赴俄羅斯、意大利等國(guó)際舞臺(tái)進(jìn)行手術(shù)配合演示。

KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系是基于PDCA循環(huán)理念而構(gòu)建，其中“計(jì)劃及執(zhí)行”部分通過對(duì)手術(shù)室各質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的梳理，調(diào)整或重塑人員結(jié)構(gòu)，設(shè)定可執(zhí)行目標(biāo)，合理制定執(zhí)行計(jì)劃，優(yōu)化流程，有效地提高了手術(shù)室運(yùn)行質(zhì)量及效率，保障了各項(xiàng)護(hù)理管理制度執(zhí)行的規(guī)范化。而“檢查和處理”部分通過計(jì)劃及執(zhí)行的內(nèi)容進(jìn)行反思及調(diào)整，有效保障了執(zhí)行方向的正確性及操作流程、規(guī)范、制度等的實(shí)時(shí)更新，體現(xiàn)了管理的科學(xué)性[8]。尤其對(duì)于需要長(zhǎng)期執(zhí)行、涉及人員較多的流程問題，應(yīng)用KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系的PDCA循環(huán)理念更能凸顯其前瞻性及高效性。

[1] S e y f a r t h M. Z e r t i f i z i e r u n g e n i n G e s u n d h e i t s w e s e n [J]. Radiologe,2011,32(51):859-863.

[2] Gesine D.KTQ-Manual catalog 2009 [M]. Koellen Druck + Vertrag Gm-BH,2009:18-24.

[3] 王留明,廖家智.基于德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證理念的醫(yī)院安全管理研究及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(1):89-91.

[4] 吳雅坤.品牌在市場(chǎng)營(yíng)銷中的定位[J].中國(guó)市場(chǎng),2016(9):38-39.

[5] 王留明,曾正航,廖家智.德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系對(duì)我國(guó)醫(yī)院管理的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2012,25(7):72-74.

[6] Xiao DJ, Jakimowicz JJ, Albayrak A, et al. Ergonomic factors on task performance in laparoscopic surgery training[J]. Applied Ergonomics, 2012,43(3):548-553.

[7] 趙體玉.潔凈手術(shù)部(室)護(hù)理管理與實(shí)踐[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社,2010:82-84.

[8] 趙體玉,曾莉莉.應(yīng)用德國(guó)醫(yī)療透明質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)提高手術(shù)室管理質(zhì)量[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(12):1067-1070.

Continuing improvement and construction of standardized nursing procedures for surgery following the German KTQ quality certification system

KUANG Wan, ZHAO Tiyu, DU Xingli// Chinese Hospitals. -2017,21(3):8-11

KTQ, PDCA cycle, standardized procedures, intraoperative care

This paper gave an overview of the German KTQ quality certification system and introduced the background of applying the core concept of KTQ quality certification system to improve and construct the standardized nursing procedures for surgeries. We also summarized the clinical experiences of how we introduced and applied the PDCA cycle (Plan-Do-Check-Action) of KTQ in construction of the standardized nursing procedures for surgeries, and analyzed the great value that KTQ quality certification system contributed to the institutionalization and standardization of nursing management in the operating room.

2016-11-04](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

湖北省科技創(chuàng)新專項(xiàng)（軟科學(xué)研究）基金（2016ADC051）

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號(hào)

趙體玉：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室總護(hù)士長(zhǎng)

E-mail：moonbay0608@163.com