音樂治療對(duì)卒中后抑郁伴左側(cè)基底節(jié)失語(yǔ)的康復(fù)效果

葉靚，葉祥明，陶丹紅，沈芳

音樂治療對(duì)卒中后抑郁伴左側(cè)基底節(jié)失語(yǔ)的康復(fù)效果

葉靚1，葉祥明1，陶丹紅2，沈芳3

目的探討音樂治療對(duì)卒中后抑郁伴左側(cè)基底節(jié)失語(yǔ)患者康復(fù)效果的影響。方法2013年4月至2016年7月，選擇卒中后抑郁伴左側(cè)基底節(jié)失語(yǔ)患者60例，分為對(duì)照組和研究組各30例。兩組都給予藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，研究組在此基礎(chǔ)上輔以音樂治療，持續(xù)3個(gè)月。治療前后采用修訂醫(yī)院版卒中后失語(yǔ)患者抑郁問(wèn)卷(SADQ-H)和中國(guó)康復(fù)研究中心標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查(CRRCAE)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，研究組SADQ-H重度抑郁人數(shù)較對(duì)照組少(χ2=8.926,P<0.05)；研究組的聽理解、復(fù)述、命名分治療前后差值顯著大于對(duì)照組(t>5.707,P<0.001)。結(jié)論音樂治療有助于改善卒中后抑郁伴左側(cè)基底節(jié)失語(yǔ)患者的心境和語(yǔ)言功能。

腦卒中；卒中后抑郁；基底節(jié)失語(yǔ)；音樂治療

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卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中患者以抑郁心境為主，同時(shí)伴有軀體癥狀的情感障礙并發(fā)癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后1年內(nèi)抑郁的發(fā)生率為20%~50%，3個(gè)月內(nèi)抑郁的發(fā)生率為80%以上[2]。研究發(fā)現(xiàn)，PSD會(huì)降低海馬CA3區(qū)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)的表達(dá)[3]，從而影響語(yǔ)言恢復(fù)的認(rèn)知基礎(chǔ)——記憶力；此外，PSD顯著影響腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，特別是語(yǔ)言功能的恢復(fù)。研究表明，左側(cè)基底節(jié)損傷的PSD患者同時(shí)伴有執(zhí)行功能等認(rèn)知功能下降[4]，執(zhí)行功能下降間接影響語(yǔ)言訓(xùn)練的進(jìn)行。

音樂治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程。治療師幫助和推動(dòng)被治療者宣泄被壓抑的消極情緒，激發(fā)生命的積極體驗(yàn)，最終幫助患者消除痛苦[5]?；坠?jié)性失語(yǔ)是指由位于基底節(jié)的病變引起的失語(yǔ)綜合征[6]。針對(duì)語(yǔ)言功能的音樂治療音樂音調(diào)療法(melodic intonation therapy,MIT)已應(yīng)用一百多年，在失語(yǔ)癥的訓(xùn)練中廣泛使用[7-9]。本文探討音樂治療對(duì)PSD伴基底節(jié)失語(yǔ)患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集浙江省人民醫(yī)院2013年4月至2016年7月收治入康復(fù)醫(yī)學(xué)科的PSD伴左側(cè)基底節(jié)失語(yǔ)患者60例進(jìn)行回顧性分析?；颊呔系谒膶萌珖?guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；根據(jù)影像學(xué)及中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查(China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination,CRRCAE)[11-12]診斷為左側(cè)基底節(jié)失語(yǔ)。其中30例采用常規(guī)治療，為對(duì)照組；30例在傳統(tǒng)語(yǔ)言治療基礎(chǔ)上結(jié)合MIT，為研究組。兩組患者一般情況及病情資料等無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50~65歲，右利手；②生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無(wú)聽力視力障礙，聽理解可，發(fā)病時(shí)間>2周；③修訂醫(yī)院版卒中后失語(yǔ)抑郁問(wèn)卷(Stroke Aphasic Depression Questionnaire Hospital Version,SADQ-H)[13]評(píng)分>19分；④患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署相關(guān)文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他腦血管病及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙或電解質(zhì)紊亂等；③既往有精神病史和重大創(chuàng)傷史；④重度認(rèn)知障礙。

文獻(xiàn)[4]對(duì)于將車站與區(qū)間隧道結(jié)構(gòu)鋼筋作為雜散電流輔助收集網(wǎng)，并將其作為排流網(wǎng)接入排流柜的做法存在爭(zhēng)議，但當(dāng)時(shí)相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)未有明確禁止規(guī)定，所以不少城市采取此做法。GB 50157—2013《地鐵設(shè)計(jì)規(guī)范》自2014年3月1日起施行，其中15.7.3條規(guī)定：“無(wú)砟道床中應(yīng)設(shè)置排流鋼筋網(wǎng)，并應(yīng)與其他結(jié)構(gòu)鋼筋、金屬管線、接地裝置非電氣連接。不應(yīng)利用結(jié)構(gòu)鋼筋作為排流網(wǎng)[5]?！比鐖D2所示，車站和隧道結(jié)構(gòu)鋼筋作為排流網(wǎng)被接入排流柜中，同時(shí)變電所接地母排也被接入排流柜中,該做法違背了相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組接受氟西汀20~40 mg/d，常規(guī)物理治療(運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、低頻電刺激等)和傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練。語(yǔ)言訓(xùn)練方式為一對(duì)一，每次30 min，每周5次，持續(xù)3個(gè)月。訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)CRRCAE評(píng)估結(jié)果，有針對(duì)性地進(jìn)行聽理解、復(fù)述和說(shuō)(命名訓(xùn)練、動(dòng)作說(shuō)明)三大內(nèi)容訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中對(duì)患者加強(qiáng)鼓勵(lì)。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合MIT訓(xùn)練。治療前，治療師收集患者個(gè)人背景資料，如性格、學(xué)歷、興趣喜好等，為選取音樂素材提供依據(jù)。選擇節(jié)奏舒緩、內(nèi)容積極健康且患者卒中前會(huì)唱的歌曲。治療時(shí)，囑患者跟著旋律使用易發(fā)的單音節(jié)詞(如na,la,a等)代替歌詞哼唱歌曲，同時(shí)指導(dǎo)患者用左手跟著旋律打節(jié)拍。治療師開始時(shí)在旁邊一起打節(jié)拍和哼唱，幫助患者把握節(jié)律，隨后逐漸退出引導(dǎo)，讓患者自行哼唱。當(dāng)患者可以獨(dú)立哼唱單音節(jié)詞時(shí)，逐漸過(guò)渡到哼唱歌詞?；颊呖梢院叱柙~后，治療師領(lǐng)讀歌詞，患者復(fù)述歌詞。最后，治療師將目標(biāo)詞代替歌詞讓患者跟隨治療師唱出來(lái)，以完成目標(biāo)詞匯的表達(dá)[14-16]。每次30 min，每周5次，持續(xù)3個(gè)月。

1.3評(píng)定方法

治療前后，使用CRRCAE和SADQ-H對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1SADQ-H

SADQ-H由英國(guó)學(xué)者Lincoln設(shè)計(jì)修訂而成，中文版由王維清等翻譯、修訂，共21個(gè)條目，采用0~3分計(jì)分，總分63分。<19分為正常，19~<23分為輕度抑郁，23~<26分為中度抑郁，≥26分為重度抑郁。該量表根據(jù)醫(yī)護(hù)人員及長(zhǎng)期照顧者對(duì)患者抑郁癥狀的觀察進(jìn)行評(píng)估[17-18]。

1.3.2CRRCAE

分聽、說(shuō)、讀、寫和計(jì)算五大內(nèi)容，本研究主要評(píng)估聽理解、復(fù)述和命名。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

治療后，研究組患者重度抑郁人數(shù)比對(duì)照組少，輕度抑郁或無(wú)抑郁人數(shù)比對(duì)照組多(P<0.05)。見表2。

治療后，研究組聽理解、復(fù)述、命名治療前后差值顯著大于對(duì)照組(P<0.001)。見表3~表8。

表2 兩組治療前后抑郁程度比較(n)

表3 兩組治療前后CRRCAE聽理解(詞匯水平)評(píng)分比較

表4 兩組治療前后CRRCAE聽理解(句子水平)評(píng)分比較

表5 兩組治療前后CRRCAE復(fù)述(詞匯水平)評(píng)分比較

表6 兩組治療前后CRRCAE復(fù)述(句子水平)評(píng)分比較

表7 兩組治療前后CRRCAE命名評(píng)分比較

表8 兩組治療前后CRRCAE動(dòng)作說(shuō)明評(píng)分比較

3 討論

基底節(jié)區(qū)血管的走向易引起腦血管意外，其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)損傷會(huì)導(dǎo)致不同程度語(yǔ)言功能障礙。近年來(lái)，隨著影像學(xué)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)PSD患者的損傷功能區(qū)多為基底節(jié)區(qū)和前額葉[19-20]，從而解釋了臨床上左側(cè)基底節(jié)損傷患者常有PSD與失語(yǔ)共同發(fā)生的現(xiàn)象。

音樂治療可以有效改善抑郁癥患者抑郁癥狀，并廣泛應(yīng)用于臨床[21]。系統(tǒng)地、有計(jì)劃有目的地應(yīng)用音樂作為手段，達(dá)到促進(jìn)人類身心健康的治療方法和治療活動(dòng)，都應(yīng)屬于音樂治療的范疇[22]。音樂的心理效應(yīng)可能與位于基底節(jié)和大腦邊緣系統(tǒng)交界的伏隔核與腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺的釋放有關(guān)，心理狀態(tài)的改變可能是音樂治療心理性疾病的基礎(chǔ)[23]。在語(yǔ)言訓(xùn)練過(guò)程中，家屬的支持、治療師對(duì)患者的鼓勵(lì)和積極的心理暗示，對(duì)患者抑郁情緒的改善也非常重要。

本研究顯示，結(jié)合音樂的語(yǔ)言訓(xùn)練可以改善PSD患者的抑郁情緒，并促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)MIT不僅能改善失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言表達(dá)能力，而且對(duì)聽理解也有明顯作用。

雙側(cè)顳葉主要負(fù)責(zé)語(yǔ)言和音樂規(guī)則的辨別，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)語(yǔ)言和音樂所表達(dá)思想和意義的理解[24]。語(yǔ)言功能的改善促進(jìn)了患者與周圍人的溝通狀況，從而加強(qiáng)患者的康復(fù)信心，緩解患者的抑郁情緒[25]。語(yǔ)言功能的恢復(fù)與抑郁情緒的改善相輔相成，音樂治療對(duì)PSD患者的抑郁改善和語(yǔ)言功能的恢復(fù)都有作用。

音樂治療的作用機(jī)制尚不十分清楚。近年來(lái)神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)，語(yǔ)言和音樂有著共同分享的神經(jīng)通路。在音樂治療過(guò)程中，受損大腦左半球語(yǔ)言功能相關(guān)的腦部區(qū)域重新激發(fā)[26]。抑郁情緒的緩解可改善患者的記憶力、執(zhí)行功能等與語(yǔ)言功能相關(guān)聯(lián)的認(rèn)知功能，從而加速語(yǔ)言功能恢復(fù)的進(jìn)程。傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練方法效果有限，部分患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持治療[27]。這既有患者悲觀、消極因素影響，更為主要的是傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練形式簡(jiǎn)單、枯燥、乏味。音樂治療可彌補(bǔ)這些缺陷。訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)患者的聽記憶廣度和句子復(fù)述能力改善，提示患者的記憶力改善。

有研究發(fā)現(xiàn)，聽音樂能通過(guò)促進(jìn)海馬細(xì)胞增殖，使梗死周圍區(qū)域谷氨酸的傳輸發(fā)生變化，并使BDNF水平增加，從而提高大腦可塑性[28]。海馬主要負(fù)責(zé)記憶和學(xué)習(xí)，從而解釋了音樂治療促進(jìn)聽記憶功能和句子復(fù)述功能的改善。

我們?cè)谟?xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)音樂治療有如下優(yōu)勢(shì)：①改善患者情緒，提高患者的表達(dá)欲望，促進(jìn)患者的自發(fā)語(yǔ)言；②由于音樂旋律中蘊(yùn)含了聲音高低、強(qiáng)弱、快慢等多種變化，從而提高患者語(yǔ)言的清晰度和嗓音音量；③在音樂旋律的刺激下，大腦分泌去甲腎上腺素和內(nèi)啡肽，改善患者的抑郁情緒，失語(yǔ)的改善也有助于患者保持長(zhǎng)期訓(xùn)練的激情和信心；④結(jié)合音樂治療提高患者的言語(yǔ)訓(xùn)練依從性。

當(dāng)然音樂治療也有其局限性，并不能使所有患者提高語(yǔ)言表達(dá)能力，部分患者抵觸音樂治療，嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者效果不佳。

綜上所述，音樂治療對(duì)PSD伴基底節(jié)失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能和抑郁癥狀均有一定改善作用，治療方法操作性強(qiáng)、設(shè)備簡(jiǎn)單、場(chǎng)地要求不高；也適用于部分患者回歸家庭后自主訓(xùn)練。適合在臨床應(yīng)用及推廣。

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Effect of Music Therapy on Post-stroke Depression with Left Basal GangliaAphasia

YE Jing1,YE Xiang-ming1,TAO Dan-hong2,SHEN Fang3
1.Rehabilitation Department of Zhejiang Province People's Hospital,Hangzhou,Zhejiang 310006,China;2.Mental Health Department of the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou,Zhejiang 310006,China;3.Rehabilitation Department of the Second Hospital of Jiaxing,Jiaxing,Zhejiang 314000,China

YE Xiang-ming.E-mail:yexmdr@126.com

ObjectiveTo explore the effect of music therapy on post-stroke depression(PSD)with left basal ganglia aphasia.MethodsFrom April,2013 to July,2016,60 patients with PSD and left basal ganglia aphasia were selected as control group(n=30)and research group(n=30).Both groups accepted routine medicine and rehabilitation,and the research group accepted music therapy in addition,for three months.They were assessed with modified Stroke Aphasic Depression Questionnaire Hospital Version(SADQ-H)and China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination(CRRCAE)before and after treatment.ResultsThe incidence of serious depression was less in the research group than in the control group after treatment,according to the score of SADQ-H(χ2=8.926,P<0.05).The research group improved more in listening comprehension,repetition and name scores than those of the control group(t>5.707,P<0.001).ConclusionMusic therapy helps to relief depression and improve speech in patients with PSD and basal ganglia aphasia.

stroke;post-stroke depression;basal ganglia aphasia;music therapy

R743.3

A

1006-9771(2017)03-0330-04

2016-10-19

2017-01-04)

1.浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江杭州市310006；2.浙江中醫(yī)學(xué)大學(xué)第二附屬醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江杭州市310006；3.嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，浙江嘉興市314000。作者簡(jiǎn)介：葉靚(1988-)，女，漢族，浙江麗水市人，在職碩士研究生，治療師，主要研究方向：卒中后抑郁及失語(yǔ)癥的康復(fù)。通訊作者：葉祥明，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:yexmdr@126.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.03.018