“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復”專家共識

李建軍，楊明亮，楊德剛，高峰，杜良杰，廖利民，陳伯華，周方，張雪松，孫天勝，張保中，項曉培，陳麗霞，周紅俊，劉松懷，孫知寒，劉穎，劉璇，胡春英，黃秋晨，吳娟，黃富表，張曉穎，李軍，陳亮，劉宏煒，宮慧明

“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復”專家共識

李建軍1，楊明亮1，楊德剛1，高峰1，杜良杰1，廖利民1，陳伯華2，周方3，張雪松4，孫天勝5，張保中6，項曉培7，陳麗霞6，周紅俊1，劉松懷1，孫知寒1，劉穎6，劉璇1，胡春英1，黃秋晨1，吳娟1，黃富表1，張曉穎1，李軍1，陳亮1，劉宏煒1，宮慧明1

脊柱脊髓損傷是一種導致終生嚴重殘疾的災難性損傷，給患者、家庭及社會造成巨大負擔。為推動我國創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的規(guī)范化治療與康復，更好地指導臨床及康復醫(yī)師實踐，來自多個權威中心的專家借鑒國際經(jīng)驗，并結合我國實踐，制訂了“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的評估、治療與康復”專家共識，包括創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的早期急救、臨床治療及康復的規(guī)范化流程。

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷；評估；治療；康復；專家共識

[本文著錄格式]李建軍，楊明亮，楊德剛，等.“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復”專家共識[J].中國康復理論與實踐,2017,23(3):274-287.

CITED AS:Li JJ,Yang ML,Yang DG,et al.Expert consensus on Evaluation,Treatment and Rehabilitation of Traumatic Spinal Cord Injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(3):274-287.

1 范圍

規(guī)定了創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的臨床診斷、院前急救、急性期臨床治療及重要并發(fā)癥的處理標準，并規(guī)定了脊髓損傷后康復評估內(nèi)容、常用康復方法及實施標準。

適用于診治創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構。

2 術語及定義

2.1

脊柱損傷 spine trauma

指脊柱結構的完整性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤、穩(wěn)定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷。

2.2

脊髓損傷 spinal cord injury

指由各種原因導致椎管內(nèi)神經(jīng)結構(包括脊髓和神經(jīng)根)及其功能的損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能(運動、感覺、反射等)障礙。根據(jù)致病因素分創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性兩大類。

2.3

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷 traumatic spinal cord injury

指由各種外力導致脊柱脊髓復合損傷。

2.4

鞍區(qū)保留(或骶殘留) sacral sparing

指查體發(fā)現(xiàn)最低段鞍區(qū)存在感覺或運動功能(即S4-5存在輕觸覺或針刺覺，或存在直腸深壓覺或存在肛門括約肌自主收縮)。

2.5

二次創(chuàng)傷 second injury

由于創(chuàng)傷導致脊柱損傷，脊柱出現(xiàn)不穩(wěn)定，在不規(guī)范的搬運、急救和治療操作過程中，局部的脊髓、神經(jīng)根因再次受到機械力的作用，導致脊髓神經(jīng)功能障礙加重，稱為二次創(chuàng)傷。

2.6

脊髓損傷后繼發(fā)性損害 secondary damage post spinal cord injury

除機械外力直接損傷脊髓神經(jīng)外(原發(fā)損傷)，脊髓內(nèi)部會繼發(fā)一系列病理生理改變、加重脊髓神經(jīng)功能障礙，稱為脊髓損傷后繼發(fā)性損害。

2.7

感覺平面 sensory level

脊髓損傷后，根據(jù)身體兩側具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段(該脊髓節(jié)段對應皮節(jié)的輕觸覺和針刺覺正常)確定。身體左、右側平面可以不一致。

2.8

運動平面 motor level

脊髓損傷后，根據(jù)身體兩側具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段(該脊髓節(jié)段對應肌節(jié)的力量大于或等于3級，其上脊髓節(jié)段對應肌節(jié)肌力正常)確定。身體左、右側平面可以不一致。

2.9

神經(jīng)損傷平面 neurological injury level

身體兩側感覺正常和肌肉力量達3級或以上的最低脊髓節(jié)段，其頭端節(jié)段的感覺和運動功能均正常(未受損)。左側感覺、右側感覺、左側運動、右側運動四個平面來確定神經(jīng)損傷平面。

2.10

四肢癱 tetraplegia

指頸段脊髓損傷造成的神經(jīng)功能障礙，引起雙上肢、雙下肢和軀干的部分或完全的運動/感覺功能障礙。

2.11

截癱 paraplegia

指胸、腰段或骶段脊髓損傷引起的神經(jīng)功能障礙，造成軀干和下肢部分或完全的運動/感覺功能障礙。

2.12

物理治療 physical therapy

物理治療由運動療法和物理因子療法兩部分組成，是指通過運動療法或物理因子療法最大限度地幫助患者維持、恢復或開發(fā)其運動功能及活動能力，預防或減少殘疾的發(fā)生，全面提高患者身體的各種功能，提高生活自理能力，改善生活質量，使其早日回歸家庭和社會。

2.13

運動療法 exercise therapy

是物理治療的重要組成部分，是指物理治療師利用所掌握的運動解剖學、運動生物力學、運動生理學、行為科學、神經(jīng)科學等相關專業(yè)學科，以患者主動參與為主，通過言語誘導、肢體示范、徒手操作以及利用專業(yè)的康復訓練器械或設備等方式，對患者的運動功能障礙、活動能力低下等進行預防、改善、恢復和提高的一種特殊的療法。

2.14

物理因子療法 physiotherapy 或理療學 physiatrics

簡稱理療，包括各種電療法、光療法、超聲療法、磁療法、溫熱療法、冷療法、水療法及生物反饋療法等。

2.15

作業(yè)療法 occupational therapy

應用有目的并經(jīng)過選擇的作業(yè)活動，對在軀體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或者殘疾而不同程度地喪失生活自理和勞動能力的患者，進行評價、治療和訓練的過程。

2.16

職業(yè)康復 vocational rehabilitation

是為殘疾人(這里主要指脊髓損傷者)獲得并保持適當?shù)穆殬I(yè)并使其參與或重新參與社會生活而進行幫助的過程。

2.17

社會康復 social rehabilitation

是社會工作者從社會的角度，運用社會工作方法幫助殘疾人(這里主要指脊髓損傷者)補償自身缺陷，克服環(huán)境障礙，采取各種有效的措施為其創(chuàng)造一種適合其生存、發(fā)展、實現(xiàn)自身價值的環(huán)境，使他們平等地參與社會生活、分享社會發(fā)展成果的專業(yè)活動。

3 創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷診斷

3.1 診斷

具備以下三個條件，即可診斷創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷：

——存在脊柱創(chuàng)傷病史，傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；

——影像檢查顯示脊柱損傷和(或)脊髓異常改變(MRI檢查)；

——脊柱損傷水平與脊髓損傷水平定位相符合。

3.2 脊髓損傷分類

分完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷：

a)不完全性脊髓損傷：神經(jīng)損傷平面以下，包括最低骶髓節(jié)段(S4-5)保留任何感覺和/或運動功能(即存在骶殘留)；

b)完全性脊髓損傷：最低骶髓節(jié)段(S4-5)感覺和運動功能喪失(即沒有骶殘留)。完全性脊髓損傷應在脊髓休克結束后確定，脊髓損傷48小時后仍表現(xiàn)為脊髓休克，檢查確認鞍區(qū)無感覺和運動功能，按完全性脊髓損傷診斷。

3.3 脊髓損傷殘損分級

據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會殘損分級分為A、B、C、D、E五個等級。脊髓損傷后，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及殘損分級參考《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》。

3.4 脊柱損傷分類

胸腰段骨折參考Dennis分類1))脊柱損傷的分類系統(tǒng)較為復雜，目前常用的有Dennis分類和AO分型。我們推薦Dennis分類。理由是AO分型在指導臨床手術上有很好的參考價值，但在基層醫(yī)療機構使用及與患者交流方面，Dennis分類有更好的參考價值，如壓縮骨折、爆裂骨折、骨折脫位，醫(yī)師簡單的講解后，患者都能理解，并了解骨折的嚴重性。。

4 脊髓損傷院前急救

4.1 院前急救重點

搶救生命，避免脊髓二次創(chuàng)傷。

4.2 非醫(yī)療人員院前急救

非醫(yī)療人員院前急救內(nèi)容包括：

——評估事故現(xiàn)場(了解事故現(xiàn)場，確認傷員人數(shù)、受傷性質和原因)；

——撥打急救電話；

——進行必要的包扎止血等處理；

——需移動患者時，避免脊柱出現(xiàn)彎曲和活動；

——保護好現(xiàn)場及證據(jù)。

4.3 醫(yī)療專業(yè)人員院前急救

4.3.1 適用場合

出現(xiàn)以下情況創(chuàng)傷，按脊柱脊髓損傷救治：

a)發(fā)生車禍、高處墜落、重物砸傷等重大創(chuàng)傷；

b)創(chuàng)傷后脊柱區(qū)域疼痛(頸、胸、腰背區(qū))、脊柱存在異?；顒?、存在畸形等；

c)創(chuàng)傷后肢體及軀干出現(xiàn)感覺、運動功能異常；

d)老年人跌倒；

e)創(chuàng)傷后無意識或昏迷患者。

4.3.2 現(xiàn)場檢查及評估

現(xiàn)場評估流程可按照ABCS順序進行：

a)檢查呼吸道是否通暢(Airway，A)；

b)檢查呼吸狀況(Breath，B)；

c)檢查循環(huán)狀況(Circulation，C)；

d)脊柱脊髓損傷評估(Spine，S)：重點檢查運動神經(jīng)系統(tǒng)(肢體活動)、感覺(包括鞍區(qū)感覺)和反射等。初步確定脊髓損傷平面及程度，記錄檢查結果。應注意檢查脊髓損傷平面以下有無并發(fā)傷。

4.3.3 脊柱制動及搬運患者

4.3.3.1制動體位選擇：選擇受傷后的體位，或選擇保持脊柱成一條直線的中立位。

4.3.3.2制動：選擇脊柱固定板(如無，可用門板)。固定時用毛巾、衣物等填充木板與背部之間的空隙，用固定帶將頭、頸、胸、腹部可靠地固定在板上。單純頸椎損傷可用各種圍領制動。對于嬰、幼兒宜妥善固定頭部。

4.3.3.3搬運患者：制動后再搬運。

4.3.3.4長途轉運：每隔2-3小時變換一次體位或進行減重活動；患者翻身及減重活動時，應保持脊柱穩(wěn)定性。

4.3.4 穩(wěn)定病情

現(xiàn)場急救人員根據(jù)現(xiàn)場具體條件采取必要的措施以穩(wěn)定病情，主要措施有吸氧、通氣支持、靜脈輸液等。

4.3.5 轉診

診斷有脊柱脊髓損傷的患者，在傷后24小時內(nèi)直接轉診到該地區(qū)有條件和技術處理脊柱脊髓損傷的醫(yī)院。轉運途中，防止二次創(chuàng)傷、防止壓瘡、預防低體溫(主要見于T6以上)，給予導尿及留置尿管，監(jiān)測血壓等生命體征。

5 脊柱脊髓損傷的急診管理

5.1 急診入院評估

5.1.1 脊柱脊髓損傷評估

脊柱脊髓損傷患者的評估包括生命體征、體格檢查與輔助檢查等，具體內(nèi)容如下：

a)進入急診室后重新進行ABCS評估；

b)受傷病因和機制評估(車禍、高處墜落、重物砸傷、體育運動、其他等)；

c)在生命體征穩(wěn)定的前提下，進行全面的體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查；

d)化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血氣分析、肝功能、腎功能、電解質、輸血前檢查、血型、心肌酶等；

e)影像學檢查(X線、CT、MRI)：常規(guī)拍攝全脊柱X線片及胸片，常規(guī)CT檢查脊柱骨折部位和胸、腹部臟器，對有昏迷、意識障礙、頭部創(chuàng)傷的患者常規(guī)CT檢查頭部，常規(guī)進行脊髓MRI檢查；

f)超聲檢查：腹部臟器、下肢靜脈彩超。

5.1.2 多發(fā)傷評估

需評估是否存在頭部、胸部、肢體骨折、腹部臟器等多發(fā)傷。

5.2 急診管理

5.2.1監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，維持呼吸道通暢；

5.2.2心肺復蘇：存在呼吸、心跳驟停，在急診或創(chuàng)傷現(xiàn)場即開始；

5.2.3血氧：維持血氧飽和度>95%；

5.2.4血壓：患者出現(xiàn)低血壓，早期使用血管收縮藥物(去甲腎上腺素和多巴胺)提升血壓，將平均動脈壓維持在80 mmHg以上；

5.2.5昏迷評分：對昏迷或有創(chuàng)傷性腦損傷證據(jù)的患者，進行格拉斯哥昏迷評分；

5.2.6呼吸管理(尤其T6以上平面損傷)；

5.2.7插管患者：充足濕化，充分吸痰，必要時可用支氣管鏡清除肺深部痰栓；

5.2.8非插管患者：充足濕化，人工輔助排痰，吸痰，必要時用支氣管鏡清除肺深部痰栓；

5.2.9高位頸髓損傷患者(C4及以上)：盡早氣管切開；

5.2.10飲食：傷后第1天可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，不能經(jīng)口進食時通過鼻飼管；患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，給予禁食、胃腸減壓及靜脈營養(yǎng)；需要手術的患者，按手術要求管理飲食；

5.2.11排尿：留置尿管，保持開放，監(jiān)測液體攝入量和尿量；

5.2.12疼痛：評估創(chuàng)傷導致的疼痛，沒有禁忌證時，給予止痛藥物。

5.3 預防并發(fā)癥

主要有肺部并發(fā)癥、應激性潰瘍、深靜脈血栓、壓瘡等。

6 脊柱脊髓損傷的手術治療與保守治療

6.1脊柱脊髓損傷的保守治療

保守治療主要用于脊柱創(chuàng)傷輕，穩(wěn)定性相對好，沒有明顯脊髓神經(jīng)壓迫的患者。

6.2脊柱脊髓損傷的手術治療

6.2.1手術目的

脊柱脊髓損傷的手術目的有三個，如下：

——脊柱骨折復位，恢復脊柱穩(wěn)定；

——脊髓及神經(jīng)減壓；

——使患者早期活動和康復。

6.2.2 手術適應證

脊柱脊髓損傷的手術適應證包括：

——不能閉合復位或閉合復位困難；

——估計保守治療脊柱骨折不易愈合，或易繼發(fā)脊椎不穩(wěn)定和畸形；

——保守治療不能維持脊柱穩(wěn)定性；

——脊髓神經(jīng)存在壓迫；

——椎間盤損傷；

——神經(jīng)功能出現(xiàn)進行性惡化；

——多發(fā)創(chuàng)傷，不能長期臥床，或存在精神障礙。

6.2.3 手術時機選擇

以脊髓神經(jīng)減壓為主要目的，手術越早越好，結合我國目前急救水平，推薦在傷后72小時內(nèi)進行手術2))脊椎骨折神經(jīng)減壓，國際上提出的金標準時間是8 h內(nèi)。專家討論認為，目前受我國的急救水平及交通工具限制，很少有患者能在傷后8 h內(nèi)接受手術，72 h內(nèi)符合我國目前的急救水平。。以穩(wěn)定脊柱為主要目的，手術應在患者病情平穩(wěn)后進行。

6.2.4手術方式選擇

有脊柱前路、后路、前后路聯(lián)合三種選擇方式。入路選擇取決于脊柱損傷特點、脊髓受壓迫部位，及參考手術者臨床手術技能。脊柱手術應給予內(nèi)固定物，并進行常規(guī)植骨融合。對截癱患者，在保證脊柱穩(wěn)定性的同時，不宜固定過多的脊柱運動單元，保留胸腰段活動范圍對癱瘓患者日常生活(翻身、穿脫衣服、如廁等)很重要。

6.2.5手術并發(fā)癥

脊柱手術存在多種并發(fā)癥。有術后感染(切口、椎管內(nèi)、椎間盤等)、腦脊液漏、神經(jīng)損傷加重、術后神經(jīng)粘連及疼痛、脊柱骨折畸形愈合或不愈合、術后脊椎不穩(wěn)定、內(nèi)固定物斷裂等。

7 脊髓損傷后的系統(tǒng)管理及常見并發(fā)癥處理

7.1 呼吸系統(tǒng)管理

7.1.1 呼吸功能障礙評估

頸髓損傷患者常常存在呼吸功能障礙，其評估內(nèi)容如下：

——病史：脊髓損傷水平，損傷程度，有無胸部并發(fā)傷，既往肺部疾病史及吸煙史；

——膈肌活動度；

——呼吸類型：患者胸式呼吸、腹式呼吸的強度以及有無反常呼吸類型；

——咳嗽力量：可分為有效(能自己用力將分泌物咳出)、作用減弱(需經(jīng)他人輔助將分泌物咳出)和無作用(需醫(yī)務人員用吸痰管等將氣道中的分泌物吸引出來)；

——生化檢查：定期進行檢查血常規(guī)、電解質；

——胸部X線及CT檢查；

——肺功能檢查：動脈血氧、二氧化碳，肺活量，潮氣量。

7.1.2 氣管切開

7.1.2.1 適應證

出現(xiàn)以下情況可以行氣管切開：

——存在上呼吸道阻塞、誤吸、肺炎等，血氧飽和度降至95%以下，常規(guī)處理不能緩解癥狀，不能恢復血氧飽和度；

——呼吸衰竭；

——氣管分泌物多；

——預期將長期依賴機械通氣的患者；

——避免長期經(jīng)喉插管引起口咽部及喉部嚴重損傷；

——C4以上完全性脊髓損傷；

——有復合傷的胸脊髓損傷患者，可能需要機械通氣。

7.1.2.2拔管指征

拔除氣管切開套管前，需要滿足以下條件：

——動脈血氣分析結果在正常范圍內(nèi)；

——呼吸頻率<25次/min；

——血流動力學穩(wěn)定；

——無發(fā)熱和活動性感染；

——無精神錯亂或精神障礙；

——內(nèi)鏡檢查氣道正?；颡M窄<30%；

——能自主吞咽口水；

——能夠自主或輔助下咳嗽、排痰，并清除肺部分泌物。

7.1.3 機械通氣

7.1.3.1 適應證

行機械通氣的適應證包括：

——高位頸髓損傷，膈肌麻痹，無自主呼吸；

——單側膈肌麻痹，呼吸加快，出現(xiàn)膈肌疲勞的患者；

——頸髓損傷水平進行性上升，呼吸情況惡化者；

——老年頸髓損傷患者，伴有呼吸系統(tǒng)病史，出現(xiàn)呼吸困難癥狀；

——雖有自主呼吸，但有肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，出現(xiàn)呼吸衰竭患者。

7.1.3.2 人工氣道的選擇

建立人工氣道可通過經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開三種方式?？?、鼻氣管插管用于緊急處理或短期插管；當患者需要持久的機械通氣時需做氣管切開。

7.1.3.3 呼吸機控制模式的選擇

最常用的呼吸控制模式為壓力控制模式和容量控制模式，容量控制模式適合無自主呼吸的脊髓損傷患者。

7.1.3.4 呼吸機的撤離過程

當肺活量大于800 ml，氣道內(nèi)無炎性分泌物，沒有水電解質失衡或其他未得到控制的肺部或內(nèi)科并發(fā)癥時，可以開始間斷撤離呼吸機。

撤機過程中最常用的兩種通氣支持方式是：同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)和壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)。

7.1.4 體內(nèi)植入式膈神經(jīng)刺激器(或膈肌起搏器)

依賴呼吸機的高位頸髓損傷患者(C3水平或以上)，且膈神經(jīng)保持傳導性，可選擇體內(nèi)植入式膈神經(jīng)刺激器，幫助患者脫離呼吸機。

7.1.5 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥有支氣管炎、肺炎、肺不張等，預防措施包括：

——體位引流：規(guī)律地翻身及變換體位；

——助咳：將手掌放在患者劍突下，在患者咳嗽時用一個向內(nèi)、向上的動作對患者腹部加壓助咳；

——呼吸鍛煉：呼吸鍛煉先從緩慢的、放松的腹式呼吸開始，逐漸過渡到對膈肌進行抗阻訓練；同時訓練殘存的胸鎖乳突肌、斜方肌補償胸式呼吸；

——增加胸壁運動：通過深呼吸鍛煉、助咳、被動的手法牽引和關節(jié)運動法、間歇正壓通氣等，可以維持或改善胸壁的運動幅度；

——胸部物理治療：用一定的手法振動和叩擊患者胸背部，通過振動和叩擊將分泌物從小的支氣管內(nèi)移動到大的支氣管內(nèi)、然后被咳出體外；

——彈性腹帶應用。

7.2 脊髓損傷腸道管理

7.2.1 脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙分類

7.2.1.1上運動神經(jīng)源性腸道功能障礙(反射性直腸)：損傷位于骶段脊髓以上。

7.2.1.2下運動神經(jīng)源性腸道功能障礙(無反射性直腸)：骶段脊髓或馬尾的損傷。

7.2.2 腸道管理目標

減少腸道排便問題，實現(xiàn)定時、規(guī)律、干凈的排便。

C5及以上完全性脊髓損傷患者完全依賴他人進行腸道管理。

C6-7完全性脊髓損傷患者部分依賴他人進行腸道管理。

C8及以下完全性脊髓損傷可獨立進行腸道管理。

7.2.3 脊髓損傷后腸道功能障礙評估

脊髓損傷后常常存在腸道功能障礙，其評估內(nèi)容如下。

——病史：發(fā)病前的狀態(tài)，目前癥狀，目前的腸道管理，藥物治療，液體攝入，體育活動時間及活動規(guī)律，飲食類型等；

——腹部檢查：常規(guī)腹部檢查，了解有無腸胃脹氣、腸鳴音、有無器官腫大、糞便嵌頓；

——肛門直腸檢查：包括肛門直腸感覺、括約肌自主活動、張力高低、肛門反射、球海綿體反射等；

——輔助檢查：糞便常規(guī)化驗，普通腹部X片，盆底肌電圖，纖維結腸鏡，排便造影等；

——認知：包括學習的能力、給予照顧者指令的能力、飲食方面的知識、對脊髓損傷腸道功能障礙的理解；

——其他：大腿內(nèi)收肌痙攣程度，坐位平衡能力(是否達到2小時)，轉移技巧，浴室使用能力。

7.2.4 腸道管理

7.2.4.1液體總攝入量：較正常人每天液體總攝入量增加500 ml，宜參考膀胱管理；

7.2.4.2飲食管理：建議高纖維飲食(每天纖維攝入在15 g以上，不超過40 g)，監(jiān)控飲食改變后的反應并調(diào)整飲食結構；

7.2.4.3排便時間：基于個人生活模式選擇排便時間，宜在每天同一時間完成；

7.2.4.4排便頻率：上運動神經(jīng)源性腸道，隔天一次。下運動神經(jīng)源性腸道，每天一次或兩次。

7.2.5 便秘管理

便秘是脊髓損傷后常見的腸道功能障礙并發(fā)癥，管理措施包括：

——排便體位：可選擇坐位(馬桶)、側臥位(備盤子和尿布墊)、平臥位(備盤子和尿布墊)；

——利用胃-結腸反射3))胃-結腸反射：進食后引起的胃充盈反射性引起結腸運動增加的現(xiàn)象。促進排便：進食后20 min去排便；

——腹部按摩：順時針進行腹部按摩；

——機械刺激直腸促進排便：戴潤滑手套，輕轉動手指刺激肛門及直腸，5 min重復一次，直到排便完全；

——化學刺激促進排便：如含甘油的灌腸液體；

——手工排便：戴潤滑手套，將一個手指插入肛門內(nèi)，將糞便弄碎移出；

——藥物使用：使用緩瀉劑、大便軟化劑、促進胃腸動力藥物。瀉藥及通便藥物在計劃的排便時間點前8-12小時口服。

7.3 脊髓損傷膀胱功能障礙管理

7.3.1 脊髓損傷后膀胱功能障礙分類

Krane分類：分逼尿肌反射亢進和無反射兩大類。亞型：逼尿肌反射亢進(括約肌協(xié)調(diào)正常、外括約肌協(xié)同失調(diào)、內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào))；逼尿肌無反射(括約肌協(xié)調(diào)正常、外括約肌痙攣、內(nèi)括約肌痙攣、外括約肌去神經(jīng))。

7.3.2 脊髓損傷后膀胱管理目標

預防泌尿系并發(fā)癥，保護腎功能，通過良好的膀胱管理，提高生活質量。

7.3.3 脊髓損傷后膀胱功能評估

脊髓損傷后常存在膀胱功能障礙，其評估內(nèi)容如下。

基礎評估：

——病史：管理方式、泌尿系并發(fā)癥、治療史、手術史等；

——癥狀：泌尿生殖系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)如消化系癥狀；

——體格檢查：泌尿生殖系統(tǒng)檢查、會陰鞍區(qū)感覺檢查等；

——輔助檢查：尿液分析、腎功能、泌尿系超聲等。

?？圃u估：

——尿液細菌學檢查；

——泌尿系影像學檢查：平片、CT、MRI；

——膀胱尿道鏡檢查；

——尿流動力學檢查；

——神經(jīng)電生理檢查：陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位檢查等。

7.3.4 脊髓損傷后膀胱管理

7.3.4.1 留置尿管

脊髓損傷后，在脊髓休克期，膀胱逼尿肌無收縮力，導致尿潴留，應常規(guī)留置尿管并間斷開放引流膀胱。脊髓損傷患者在傷后1周，即可酌情開始進行間歇導尿。

7.3.4.2 間歇導尿4))間歇導尿技術要點：避免尿道黏膜損傷；避免膀胱過度膨脹(膀胱容量不超過500 ml，保持膀胱內(nèi)壓小于40 cm水柱)；控制每天液體攝入量及速度(攝入量在2000 ml以內(nèi)，或24小時內(nèi)尿量控制在1500 ml內(nèi)，據(jù)此調(diào)整飲水量，均勻攝入，避免短時間內(nèi)大量飲水)；采用一次性導尿管；導尿時可在下腹部加壓，充分排空膀胱殘余尿。

7.3.4.2.1急性期推薦采用無菌間歇導尿，恢復期推薦用清潔間歇導尿替代無菌間歇導尿；

7.3.4.2.2開始間歇導尿次數(shù)為每天4-6次，根據(jù)排尿恢復情況調(diào)整導尿次數(shù)及時間；當膀胱功能趨于穩(wěn)定，自行排尿后殘余尿量少于100 ml或為膀胱容量20%-30%以下時，可停止導尿；

7.3.4.2.3在每次導尿前，先用各種輔助方法進行膀胱訓練，或以期促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射；

7.3.4.2.4是否訓練患者反射排尿，應據(jù)患者的膀胱功能障礙特點決定；

7.3.4.2.5圓錐部或骶神經(jīng)根損傷患者，膀胱逼尿肌收縮無力，殘余尿量持續(xù)保持在100 ml以上，宜長期使用間歇導尿；

7.3.4.2.6尿液混濁，沉淀物較多時，酌情給予膀胱沖洗處理；

7.3.4.2.7在間歇導尿術開始階段，檢查尿常規(guī)每周一次，細菌培養(yǎng)及計數(shù)每周一次，無反復泌尿系感染患者，延長至每2-4周一次；

7.3.4.2.8間歇導尿的禁忌證：并發(fā)尿道或膀胱損傷(尿道出血、血尿)；并發(fā)尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫；并發(fā)膀胱頸梗阻、嚴重前列腺增生癥；并發(fā)膀胱輸尿管返流、腎積水；盆底肌肉或尿道外括約肌嚴重痙攣；嚴重自主神經(jīng)過反射；嚴重尿失禁。

7.3.4.3 藥物治療

7.3.4.3.1降低膀胱出口阻力、減少殘余尿，可選用α-腎上腺素能受體阻斷劑；

7.3.4.3.2治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動，可選用抗膽堿能藥物，如托特羅定、索利那辛等?？鼓憠A能藥物治療無效、但膀胱壁尚未纖維化，可選擇給予膀胱壁(逼尿肌)A型肉毒毒素注射治療，術后須配合間歇導尿。

7.3.4.4 其他治療

藥物治療無效或者存在嚴重上尿路損毀的患者，可以根據(jù)具體情況選擇神經(jīng)調(diào)節(jié)術、膀胱擴大術、人工括約肌植入術等治療手段。

7.3.5 脊髓損傷后泌尿系感染處理

處理以預防為主，如縮短留置尿管時間，盡早開始間歇導尿，減少殘余尿，避免膀胱過度充盈等。治療感染首選以革蘭氏陰性菌為主的廣譜抗生素，及時根據(jù)藥敏結果調(diào)整用藥。

7.4 脊髓損傷后心血管系統(tǒng)管理

7.4.1 心動過緩

7.4.1.1 一般情況

主要見于頸髓和上胸髓損傷患者(T4以上)，傷后2-3周內(nèi)最易出現(xiàn)，常在6周后恢復。

7.4.1.2 誘發(fā)因素

咽或氣管切開、氣管插管、吸痰操作、低氧、Valsalva動作、噯氣、排便等。

7.4.1.3 預防

吸氧，給予阿托品。

7.4.1.4 治療

心率低于50次/min可應用阿托品治療(單次常規(guī)劑量是0.5 mg，最大劑量是3 mg)。對于頑固病例可聯(lián)合應用苯腎上腺素或多巴胺，或給予心臟起搏器。

7.4.2 基礎血壓降低

7.4.2.1 一般情況

在急性和慢性脊髓損傷患者中，都會出現(xiàn)基礎血壓降低，受損平面越高，基礎血壓值越低。

7.4.2.2 治療

基礎血壓降低的處理措施如下：

——維持患者平均動脈壓在80 mmHg以上；

——用晶體液或膠體液恢復循環(huán)血量；

——頭低臥位；

——血管加壓藥：應用多巴胺、去甲腎上腺素、苯腎上腺素等；

——慎用具有導致低血壓副作用的藥物，如奧昔布寧、阿米替林等。

7.4.3 直立性低血壓

7.4.3.1 診斷

從仰臥位到直立位3 min內(nèi)，收縮壓下降至少20 mmHg，或舒張壓下降至少10 mmHg，伴有或不伴有臨床癥狀(頭暈、頭痛、惡心或頸痛、疲勞)。

7.4.3.2 預防

直立性低血壓的預防措施包括：

——避免血管舒張的因素；避免利尿劑；避免長期臥床及突然的體位改變；避免排便或排尿時用力過猛；避免膀胱排空過快等；

——增加液體攝入量，補充丟失的血容量；

——改變膀胱管理方法(自我間歇導尿的患者由于每天限制入量，更易出現(xiàn)低血壓)。

7.4.3.3 治療

7.4.3.3.1 非藥物治療

發(fā)生直立性低血壓時，先采取非藥物治療，具體措施如下：

——癥狀初發(fā)時采取平臥或半臥位；

——睡覺時上半身抬高保持在10°-20°范圍；

——少食多餐；

——水鹽補充；

——體位訓練，如斜床站立，逐漸增加角度；

——腹帶、彈力襪、踏車、下肢氣壓助動；

——通過體力活動，增強體質，提高立位耐力；

——臂力訓練，等長收縮握力訓練。

7.4.3.3.2 藥物治療

對非藥物治療無效的使用藥物治療。使用增加血管阻力藥物，如米多君，麻黃堿等。

7.4.3.3.3 其他治療

矯正貧血等。

7.5 自主神經(jīng)過反射

7.5.1 診斷

通常發(fā)生于T6和T6以上的脊髓損傷，是對損傷平面以下有害或無害刺激的反應，可出現(xiàn)一系列癥狀或和體征，收縮壓升高(較基礎血壓升高大于20 mmHg)，可出現(xiàn)頭痛、損傷平面以上潮紅、豎毛、鼻塞和出汗，損傷平面以下血管收縮，以及心律失常。

7.5.2 誘因

自主神經(jīng)反射經(jīng)常由一些誘發(fā)因素引起，常見誘發(fā)因素有：

——泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱充盈(最常見)、腎或膀胱結石、尿路感染、尿道或陰道膨脹、睪丸-附睪炎、性交和性高潮；

——消化系統(tǒng)：糞便充盈(次常見原因)、腸管擴張、灌腸劑、肛裂肛瘺、手指刺激直腸或排便；消化性潰瘍，急腹癥，如膽囊炎、胃穿孔、闌尾炎；

——其他：衣服或護具過緊、嵌甲、皮膚燒傷、壓瘡、異位骨化、深靜脈血栓、骨折、功能電刺激、月經(jīng)、分娩、哺乳(皮膚刺激)、膀胱鏡檢查、尿動力學檢查、手術、麻醉誘導等。

7.5.3 治療

7.5.3.1患者取坐位，松開緊的衣服或護具；

7.5.3.2監(jiān)測血壓和脈搏，緊急尋找誘發(fā)因素；

7.5.3.3如為膀胱充盈刺激所致，應盡快排空膀胱；在插尿管之前，在尿道中注入2%利多卡因凝膠并等待2 min；

7.5.3.4如糞便嵌塞刺激所致，收縮壓低于150 mmHg，用局麻藥如2%利多卡因凝膠注入直腸，等待2 min，檢查直腸并清除糞便；如果收縮壓高于150 mmHg，在檢查直腸有無糞便前應用降壓藥物；

7.5.3.5如果收縮壓血壓高于150 mmHg，可選擇降壓措施如下：

——硝酸酯類藥物，嚼服或舌下含服，禁用于24小時內(nèi)服用過西地那非或伐地那非，或48小時內(nèi)服用過他達那非的患者；

——硝苯地平，嚼服或吞服，慎用于有冠狀動脈疾病的老年患者；

——有嚴重的自主神經(jīng)反射異常發(fā)作的患者，推薦隨身攜帶“工具包”。工具包包括信息卡(上有身份、聯(lián)系地址、所患疾病、服用藥物、基礎血壓值)、急救藥品(硝酸酯類和硝苯地平)、血壓計、手套、尿管、注射器、鹽水、紗布、2%利多卡因凝膠。

7.6 脊髓損傷患者疼痛管理

7.6.1 疼痛分類

脊髓損傷患者的疼痛分三大類，傷害性疼痛(骨骼肌肉疼痛、內(nèi)臟疼痛、其他)、病理性神經(jīng)痛(損傷水平神經(jīng)痛、損傷水平以下神經(jīng)痛、損傷水平及以下水平神經(jīng)痛、原因損傷水平以下神經(jīng)痛、其他)、原因不明。

7.6.2 疼痛評估

對患者疼痛強度進行評估，并對多次評估進行平均值是臨床上進行評定的常用方法，比較常用的工具有視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、數(shù)字評定量表(Number Rating Scale,NRS)和簡式McGill疼痛問卷。

NRS量表：0分，無痛；1-3分，有輕微的疼痛，能忍受；4-6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分，患者有強烈的疼痛，有強烈的治療愿望。

7.6.3 疼痛管理

7.6.3.1 骨骼肌肉疼痛

處理措施如下：

——脊椎不穩(wěn)定：手術穩(wěn)定脊柱、腰圍固定等；

——肌肉疲勞或損傷：休息、避免不正確的姿勢、肌肉力量及平衡訓練；

——痙攣：物理治療，如通過理療、熱療、按摩緩解肌肉痙攣；藥物緩解肌肉張力，如巴氯芬、安定、替扎尼定等；

——減輕癥狀：普通止痛藥、非甾體抗炎藥物、阿片類藥物(慎用，防止成癮性)。

7.6.3.2 內(nèi)臟痛

處理措施如下：

——與感染相關，抗生素控制感染；

——泌尿道梗阻相關(如腎、輸尿管、膀胱結石)，手術解除，碎石術等；

——腸道嵌塞相關，解除嵌塞；

——腸道痙攣，解痙藥物及調(diào)整腸道管理。

7.6.3.3 病理性神經(jīng)痛

處理措施如下：

——抗癲癇藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林(一線用藥)；

——抗抑郁藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥物，選擇性去甲腎上腺素能再攝取抑制劑；

——阿片類藥物；

——局部麻醉藥，如使用利多卡因阻滯；

——電刺激技術，包括經(jīng)皮電刺激、脊髓電刺激(不完全性脊髓損傷)、運動皮層刺激等；

——手術，包括神經(jīng)減壓術(神經(jīng)壓迫)、室管引流或分流術(脊髓空洞形成)、手術松解神經(jīng)粘連(神經(jīng)粘連)、背根入口區(qū)手術阻斷痛覺傳導、脊髓前側柱切開術阻斷痛覺傳導；

——認知行為治療；

——神經(jīng)修復治療。

7.7 脊髓損傷患者壓瘡的預防

7.7.1避免皮膚持續(xù)壓迫：定時翻身(間隔時間不超過2小時)；輪椅坐位患者定時抬起臀部減壓(間隔時間不超過0.5小時，持續(xù)時間不少于30 s)；

7.7.2翻身護理：翻身時防止皮膚與床面摩擦，翻身后體位合適，枕墊位置適當；

7.7.3選擇良好的床墊和坐墊；

7.7.4改善全身營養(yǎng)狀況；

7.7.5保持良好的個人衛(wèi)生。

8 脊髓損傷的藥物治療

目前用于脊髓損傷治療藥物種類很多，但臨床治療效果尚需進一步觀察。以下藥物作為一種選擇性治療方案，酌情使用：

a)保護神經(jīng)藥物：

常用的神經(jīng)保護藥物有甲基強的松龍(methylprednisolone，MP)，建議傷后8小時內(nèi)用5))MP應用于治療急性脊髓損傷的療效存在爭議，基礎研究表明MP能有效治療急性脊髓損傷，但臨床試驗結論卻并不一致。一些指南建議MP可作為一種選擇性方案，而不能作為一種標準治療方案。脊髓損傷患者，極其輕微的神經(jīng)功能恢復對患者的生活質量都是至關重要的，在目前還沒有找到一種確實有效的藥物前提下，專家討論認為MP等藥物應作為一種可供選擇的治療方案。；

b)促神經(jīng)生長藥物：

常用的促神經(jīng)生長藥物有神經(jīng)節(jié)甘酯、神經(jīng)生長因子、腺苷鈷胺等。

9 脊髓損傷患者的康復評定

9.1 康復評定

病史及體格檢查

輔助檢查

康復評定包括實驗室、影像學檢查：

——實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標、傳染病等。

——影像學檢查：X線、CT、MRI、骨密度等。

人體形態(tài)學測量

下肢周徑、下肢長度、胸圍。

感覺功能

包括淺感覺、深感覺及復合感覺的評估，注意左右側及上下肢對比。

運動功能

運動功能評定包括三個方面。

——肌力：徒手肌力檢查。

——關節(jié)活動度：主、被動關節(jié)活動度。

——肌張力：改良Ashworth量表。

反射檢查

深反射、病理反射。

平衡功能檢查

坐位、站立位的靜態(tài)及動態(tài)平衡功能。

呼吸功能

肺功能檢查。

日常生活自理能力評分

基礎性日常生活活動評分：如改良Barthel指數(shù)或功能獨立性測量(Functional Independence Measurement,FIM)量表。

工具性日常生活活動(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)評分

姿勢分析

主要是軀干及步行姿勢評估，具體評估內(nèi)容如下：

——翻身起坐動作分析；

——移乘動作分析：危險因素分析等；

——如廁動作分析：便器移動動作、排便管理、清潔管理等；

——步行動作分析：步幅、步距、步速，步行時身體對線等。

9.2 康復目標

9.2.1 各節(jié)段完全性脊髓損傷的康復目標

9.2.1.1C1-3四肢癱患者的康復目標：

通氣依賴或需使用膈肌起搏器；

生活依賴；

應用下巴的力量驅動電動輪椅；

使用頭部、嘴、眼球或聲音控制技術實現(xiàn)獨立。

9.2.1.2C4四肢癱患者的康復目標：

不需通氣依賴；

生活依賴；

應用下巴、嘴或頭部力量驅動電動輪椅；

使用頭部、嘴或聲音控制技術實現(xiàn)獨立。

9.2.1.3C5四肢癱患者的康復目標：

生活依賴；

手指控制電動輪椅；

不能于平地使用雙手劃動手動輪椅；

能進行簡單的手到嘴活動。

9.2.1.4C6四肢癱患者的康復目標：

可能完成最小或無輔助的自我照料任務；

可使用手動輪椅，但常常需使用電動輪椅；

可能獨立完成翻身及轉移動作；

應用肌腱固定式抓握以抓握物體。

9.2.1.5C7四肢癱患者的康復目標：

最小或無輔助下進行自我照料；

使用手動輪椅，但常常需使用電動輪椅；

獨立翻身；

應用肘關節(jié)的屈、伸進行轉移；

應用肌腱固定式抓握進行物品抓握。

9.2.1.6C8四肢癱患者的康復目標：

手指抓放自如；

最小或無輔助的自我照料；

可以使用手動輪椅，但常常因為個人或環(huán)境因素使用電動輪椅；

獨立翻身、轉移。

9.2.1.7T1截癱患者的康復目標：

無需輔助的自我照料；

使用手動輪椅；

翻身、轉移獨立。

9.2.1.8T2-12截癱患者的康復目標：

無需輔助的自我照料；

使用手動輪椅；

獨立進行翻身及復雜轉移；

完全支撐或助行器輔助下進行短距離步行。

9.2.1.9腰骶髓截癱患者的康復目標：

大部分患者可步行，其中有些患者會用助行器或支具輔助，但有些患者仍需輪椅。

9.2.2 不同時期的康復目標

根據(jù)康復時間，脊髓損傷的康復目標分為近期目標和遠期目標。

——近期目標：保持呼吸道清潔及暢通、維持關節(jié)活動度和癱瘓肌肉長度及緊張度、加強失神經(jīng)癱瘓肌及膈肌的力量、預防并發(fā)癥。

——遠期目標：進一步增強肌力及關節(jié)活動度、提高功能性活動、提高ADL能力。

10 脊髓損傷的康復治療

10.1 脊髓損傷患者的運動療法

10.1.1 目標

維持并改善患者殘存肌力，維持并擴大患者的關節(jié)活動度，改善患者二便、呼吸等身體功能障礙；預防并發(fā)癥，提高患者日常生活能力及生活質量。

10.1.2 適應證和禁忌證

10.1.2.1 適應證

生命體征平穩(wěn)后的四肢癱及截癱患者。

10.1.2.2禁忌證

禁忌證包括絕對和相對禁忌證。

——絕對禁忌證：下肢急性深靜脈血栓，開放性骨折，感染等。

——相對禁忌證：異位骨化、骨質疏松等。

10.1.3 明確主要問題點

感覺；肌力；關節(jié)活動度；肌張力；平衡功能；呼吸功能；疼痛；并發(fā)癥等。

10.1.4 實施康復治療

10.1.4.1 基礎性訓練

感覺刺激訓練；維持擴大關節(jié)活動訓練；殘存肌力增強訓練；改善異常肌張力；呼吸功能訓練；平衡功能訓練；自助具訓練；步態(tài)訓練；體力及耐力訓練；排便排尿訓練。

10.1.4.2 功能性訓練

10.1.4.2.1 床上活動轉移訓練

翻身訓練；

坐起訓練：軀干訓練與無支撐坐立訓練；

轉移訓練：平移訓練(輪椅與床之間)與垂直轉移訓練(地面與輪椅之間)。

10.1.4.2.2 輪椅活動訓練

室內(nèi)及戶外移動；轉彎；啟動及剎車；上、下斜坡；抬輪椅前輪訓練；跨越障礙物及路邊石；跨越不平整及變化不定的路面。

10.1.4.2.3 站立

可利用輔助器站立，如起立床、站立輪椅或站立柜。

10.1.4.2.4 步行

10.1.4.2.4.1 地面行走訓練對象

完全性胸段截癱、腰骶部截癱或不完全性損傷及部分下肢癱患者。

10.1.4.2.4.2 步行評估方法

需要對步行功能評估，常用的方法如下：

——步行量表：如脊髓損傷步行指數(shù)及脊髓損傷功能步行量表(SCI-FAI)；

——簡單測試：如限時步行，10 m步行試驗及6 min步行試驗；

——簡單或復雜的步態(tài)分析。

10.1.4.2.4.3 步行訓練原則

治療師需要掌握的步行訓練原則如下：

——訓練量不宜過多；

——訓練任務可完成；

——如果任務太難，宜分成亞任務進行；

——逐漸加大任務或亞任務難度；

——合理的指導和演示；

——合適的反饋。

10.1.4.2.4.4 步行訓練方法

常用的步行訓練方法包括：

——平行杠內(nèi)步行訓練：擺至步、四點步和擺過步；

——拐杖步行訓練；

——減重步行訓練；

——水中步行訓練；

——下肢康復機器人步行訓練。

10.1.4.2.5 日常生活能力訓練

10.1.4.2.6 職業(yè)能力訓練

10.2 脊髓損傷患者的作業(yè)治療

10.2.1 基礎性日常生活活動

10.2.1.1 目標設定的影響因素

設定作業(yè)治療目標時需要考慮的因素如下：

——所期望的功能恢復程度(考慮到患者的損傷節(jié)段和體能狀況)；

——受傷前的功能狀態(tài)；

——出院及家庭環(huán)境改造計劃；

——患者的生活經(jīng)歷、文化背景等個人背景。

10.2.1.2 提高自我照料技能的策略

可從以下幾方面提高自我照料技能：

——在病房中實踐從康復醫(yī)師處獲得的技能；

——模擬家庭環(huán)境；

——模擬家居日常生活；

——提高后再改善：減少輔助的程度。

10.2.1.3 進食與飲水

10.2.1.3.1 目標

脊髓損傷各節(jié)段進食與飲水的目標

損傷節(jié)段C1-4 C5 C6-7 C8-T1進食完全需要介助部分需要介助或輔助具輔助具輔助下獨立完成獨立完成飲水輔助具輔助下獨立完成輔助具輔助下獨立完成獨立完成獨立完成

10.2.1.3.2 干預策略

不同損傷節(jié)段采取不同的策略。

——C1-4節(jié)段：需要完全介助來完成進食與飲水活動；支架系統(tǒng)可以使患者在無輔助下完成飲水活動。

——C5節(jié)段：C5損傷患者，在裝配支具后可以自主完成進食活動；一般情況下，C5損傷患者不需要利用支架系統(tǒng)進行飲水，可以使用一個改造后的水杯或瓶子完成飲水(如C型夾、U型夾)。

——C6-7節(jié)段：C6與C7損傷患者可以使用肌腱固定法用手拿起食物并進食；C6或C7損傷患者更需要使用帶環(huán)的餐具。使用肌腱固定法可安全地拿住水杯并飲水(有時可能需要雙手)。若不能完成也可以使用C5脊髓損傷患者使用的C型夾。

——C8-T1節(jié)段：C8或T1患者一般可以使用標準餐具完成進食；有困難時可以使用改造的餐具(如較大的把手、帶彈簧系統(tǒng)的筷子)；也可拿住標準的玻璃杯完成飲水。

10.2.1.4 儀表修飾

10.2.1.4.1 儀表修飾內(nèi)容

包括牙齒清潔、剃須刮臉、洗臉化妝、洗頭、除臭、修剪指甲。

10.2.1.4.2 所需介助

不同節(jié)段脊髓損傷完成修飾所需的介助：

——C4節(jié)段：完全性損傷患者需要完全介助來完成修飾動作；

——C5節(jié)段：大部分介助；

——C6-7節(jié)段：部分介助；

——C8-T1節(jié)段：小部分介助。

10.2.1.4.3 輔助具/夾板

提高修飾活動獨立性的輔助具/夾板：

——C5節(jié)段：需配戴一個萬能袖帶和特制的夾板(使腕關節(jié)保持功能位)，完成刷牙動作；

——C6-7節(jié)段：需要萬能袖帶的輔助；

——C8-T1節(jié)段：如果不能維持抓握牙刷及擦臉巾動作，可使用一個復合的把手。

10.2.1.5 更衣

10.2.1.5.1 目標

脊髓損傷各節(jié)段進行更衣訓練時的康復目標：

——C1-4：完全介助；

——C5：大部分介助但可以完成更衣活動中的一小部分步驟；

——C6：經(jīng)過刻苦鍛煉和衣物改造有可能獨立完成；

——C7-8及以下節(jié)段：經(jīng)過練習可以獨立完成。

10.2.1.5.2 所需介助

各節(jié)段脊髓損傷完成更衣時所需介助：

——C1-4節(jié)段脊髓損傷患者需要照料者輔助完成更衣活動的所有步驟；

——C5節(jié)段脊髓損傷患者可以協(xié)助照料者將其胳膊穿入襯衫或夾克的袖子中，需要他人介助完成除此以外的所有更衣活動的步驟；

——C6節(jié)段脊髓損傷患者有可能獨立完成更衣活動的所有步驟，同時也可能需對衣物進行一定改造。

——C7-8及以下節(jié)段的脊髓損傷患者上肢運動基本保留，在經(jīng)過練習后可很好地完成更衣活動。

10.2.1.5.3 更衣技巧

脊髓損傷患者可以學習更衣活動的一些技巧提高自理能力，更衣技巧如下：

C6脊髓損傷患者的干預策略

功能障礙手部無抓握運動不能伸展肘關節(jié)軀干肌肉無活動肩關節(jié)內(nèi)旋受限活動受限不能抓住衣物難以將頭套入衣物內(nèi)不能前傾不能夠到身體后部干預策略利用肌腱固定法抓握穿大號T恤，利用快速動作及慣性頭部傾斜并用上肢支撐利用大號T恤，從側方折疊并下拉

體位：許多患者在長坐位時更容易完成更衣活動。

穿脫衣物可使用的技能：

——軀干及大腿后部的肌肉有較好的柔韌性，可觸及足；

——上肢肩關節(jié)外展屈曲，肘屈曲，腕伸展；

——有獨立翻身能力；

——髖關節(jié)活動正常；

——較好的平衡能力；

——合適的衣服。

10.2.1.6 如廁

10.2.1.6.1 間歇導尿

影響間歇導尿獨立性的問題：

——穿脫衣物：如果患者不能在輪椅內(nèi)完成穿脫衣物的活動，要盡量選擇易穿脫的衣物或經(jīng)改良的衣物，以增加如廁活動獨立性；

——生殖器的握持：如果患者沒有抓握能力，可使用相關輔助具協(xié)助完成上述動作；

——握持導尿管：插入導尿管并將其穿過尿道括約肌需要對尿管根部牢固的握持。如果患者沒有足夠的握持能力，可使用相關輔助器具。

10.2.1.6.2 腸道管理

腸道管理關注的內(nèi)容：

——排便場所：患者可在椅墊上開口的輪椅、改造后的治療床以及普通馬桶上完成排便動作；

——馬桶的使用：可利用移動洗浴便桶作為馬桶。移乘能力好，排便時間能控制在10 min內(nèi)的患者，通?？梢允褂脴藴蜀R桶；

——會陰部的接觸：訓練挪動臀部，調(diào)整會陰部位置對準改造輪椅、調(diào)整治療床的開孔位置；

——向直腸內(nèi)注射腸道刺激物：對于手功能差的患者，可嘗試一些設備完成，如使用改良的鉗子和特制栓劑塞入器；

——人工腸道刺激：手功能缺失的患者可以使用相關輔助設備將其插入肛門并輕柔刺激腸道；

——清潔：在使用廁紙的一些國家，對于抓持廁紙有困難的患者，可以使用“底部噴水”裝置。如果手功能較差，坐浴盆、沐浴時可完成會陰部清潔。

10.2.2 工具性日常生活活動

10.2.2.1 目標設定的影響因素

影響IADL活動目標設定的因素包括：

——所期望的功能恢復程度；

——受傷前的社會角色；

——出院及家庭環(huán)境改造計劃；

——文化因素。

10.2.2.2 策略

訓練自我照料技能的策略包括：

——模仿真實環(huán)境：進行自我照料技能訓練時，宜模擬真實的環(huán)境；

——宜在真實環(huán)境中應用：一旦患者掌握自我照料的技術，宜在實際生活中應用此種技能；

——鼓勵堅持使用已掌握的技能：一旦患者掌握了在真實環(huán)境中應具備的IADL技能，應鼓勵患者堅持使用這些技能。

10.2.2.3 交際

10.2.2.3.1 內(nèi)容

用鋼筆/鉛筆寫字，使用電話，使用電腦，讀書、報紙及雜志。

10.2.2.3.2 策略

提高患者交際活動獨立性的主要策略：

——C1-4節(jié)段：盡最大可能利用頭部、頸部、嘴及聲音的功能；

——C5-7節(jié)段：充分利用所有肢體運動，用輔助器具代償活動受限功能；

——C8節(jié)段：鼓勵以通常的方法使用交流工具，在力量弱或靈巧度差時再給予幫助。

10.2.2.3.3 書寫

解決四肢癱患者書寫困難的方法有：

——C1-4節(jié)段：口/頭棒(將筆與頭或口棒接在一起)；

——C5節(jié)段：將筆放于萬能袖帶上，用戴有萬能袖帶的手執(zhí)筆；

——C6-7節(jié)段：需要進行書寫的手佩戴書寫夾板；

——C8節(jié)段：在筆桿上裹以襯布加粗筆的書寫。

10.2.2.3.4 閱讀

對于C4-5及以上節(jié)段損傷的患者可介助閱讀器及口棒來完成。C5-6及以下?lián)p傷的患者可通過訓練完成閱讀任務。提高閱讀能力的方法有：

——使用大版面的書籍；

——在頁腳處折起或使用小夾子；

——嘗試閱讀摩擦力更大的雜志或報紙；

——可閱讀電腦上的電子版或使用電子書。

10.2.2.3.5 電話

提高電話便利性的方法：

——較大的按鈕；

——掛繩；

——觸屏手機；

——耳機；

——免提電話；

——拉手：在一個標準的電話聽筒的背側制作一個拉手。

10.2.2.3.6 電腦

使用電腦的方法：

——調(diào)整患者本身，包括使用打字夾板，以及使用口或頭棒；

——調(diào)整鼠標；

——調(diào)整鍵盤；

——增加效率的方法：使用書簽、鍵盤的快捷鍵、單詞預拼工具、宏指令、任務自動完成及其他。

10.2.2.4 功能性移動

10.2.2.4.1 內(nèi)容

功能性移動涉及的問題包括選擇活動時間和地點、社交互動、隱私性；功能性移動涉及方面包括：床上移動、移乘、輪椅使用技巧、社區(qū)內(nèi)的交通。

10.2.2.4.2 輪椅技巧

輪椅使用技巧包括：

——學習最基礎的駕駛技巧，如向前滑、轉向左及右、向后倒退；

——教授患者如何穿越狹小的拐角；

——室外不同地形的訓練：不平的地面；較軟的地面；光滑的路面；斜坡；上下坡。

10.2.2.4.3 床上移動

允許患者獨立完成減壓過程、在不舒服的體位下自主變換體位。C6-7損傷患者有完成獨立進行床上移動的能力。腹肌具有自主收縮能力患者可通過頭部始終前伸超過髖關節(jié)、外展雙腿增加支撐面積的方法保持長坐位時的平衡。

10.2.2.4.4 功能性移乘

10.2.2.4.4.1 預期

功能性移乘恢復的預期：

——在反復練習后，年輕、身體苗條且健康的C7及以下節(jié)段脊髓損傷患者有望在任何情況下完成移乘；

——某些C6四肢癱患者可能練習完成移乘；

——老齡、肥胖、身體形態(tài)或結構有缺陷(腘繩肌縮短)等因素都可能對獨立完成移乘的功能產(chǎn)生影響。

10.2.2.4.4.2 方法

解決不同功能性移乘障礙的方法：

——利用滑板；

——調(diào)整床的高度：借助重力作用“下滑式”移乘；

——通過先將腿搬到床上的方法更輕松地完成移乘。

10.2.2.4.4.3 肩關節(jié)保護

功能性移乘肩關節(jié)保護有關的方法：

——使用移動式坐便椅可用來保護肩關節(jié)；

——避免不對等界面間的移乘，避免拽拉頭頂上方物體進行移乘，把移乘的次數(shù)減到最少。

10.2.2.4.5 社區(qū)內(nèi)交通

社區(qū)內(nèi)交通包括私人交通工具、公共交通工具。脊髓損傷患者所能使用的汽車大致分為三種：標準汽車、輪椅可進入型汽車、經(jīng)改良的摩托車。

10.3 脊髓損傷患者的物理因子治療

10.3.1 治療目的

改善癱瘓肢體血液循環(huán)，減輕肢體水腫和炎癥反應，延緩肌肉萎縮，改善神經(jīng)功能。

10.3.2 方法

可選擇以下方法：

——促進神經(jīng)恢復，防止肌肉萎縮：低、中頻電刺激，功能性電刺激，經(jīng)顱磁刺激等；

——脊髓損傷繼發(fā)的肌痙攣：利用短波、超短波和微波療法可對深部組織熱療；采用石蠟療法、濕熱罨包療法、太陽燈和紅外療法對淺部組織熱療；通過水療緩解肌肉痙攣；

——脊髓損傷繼發(fā)的關節(jié)攣縮：選擇石蠟療法、超聲波療法、碘離子導入療法；

——脊髓損傷神經(jīng)痛：應用直流電導入麻醉類藥，或應用低、中頻電刺激，或經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)皮電刺激；

改善膀胱功能：盆底電刺激，或盆底電刺激結合生物反饋治療。

10.4 脊髓損傷患者的社會康復

10.4.1 工作目標

協(xié)助脊髓損傷患者面對和解決殘疾相關的個人、家庭和社會等問題，調(diào)整與改善社會環(huán)境因素，提高全面康復的成效，促進其參與創(chuàng)造和共享社會文明成果。

10.4.2 工作過程

脊髓損傷患者個案社會工作過程包括問題呈現(xiàn)、預估、介入、結案等四個過程。

a)問題呈現(xiàn)：建立初步關系，收集資料，了解案主動機與目標。

b)評估：全面收集與案主有關的資料并進行歸類、整理，可能涉及案主的生理功能、心理功能、社會功能與環(huán)境體系等。了解案主在所處環(huán)境中的優(yōu)勢、能力、限制、改變的動機與可能。

c)介入：協(xié)助案主澄清自己的問題，并與工作者共同決定干預的計劃和目標，尋求幫助案主面對問題和解決問題的方法和途徑。介入方法包括直接干預與間接干預。直接干預是指協(xié)助案主改變認知、情緒或行為，提升自信和自尊，增強應對環(huán)境的技巧和能力，使案主能夠與環(huán)境有良好的互動。間接干預是借助改變案主所處的不利的環(huán)境系統(tǒng)，利用、增進和開發(fā)環(huán)境系統(tǒng)中有助于解決問題的資源，以減輕案主的壓力，平衡案主與環(huán)境的相互適應性。

d)結案：當案主的問題基本得到解決，或案主已具備獨自應付和處理自身問題的能力，個案工作就可以進入結案。包括總結工作、鞏固已有改變、解除工作關系、做好結案記錄。

10.5 脊髓損傷患者的職業(yè)康復

10.5.1 工作目標

幫助脊髓損傷者實現(xiàn)就業(yè)或重返工作崗位。

10.5.2 納入條件

處于就業(yè)年齡(18-60歲)，身體狀況穩(wěn)定，適應坐位或站立位的工作體位，有就業(yè)或重返工作的愿望。

10.5.3 工作過程

職業(yè)康復的工作過程包括職業(yè)評定、職業(yè)計劃、就業(yè)準備和就業(yè)安置。

a)職業(yè)評定：幫助脊髓損傷者了解其現(xiàn)有和潛在的職業(yè)興趣和能力；幫助其選擇適當?shù)穆殬I(yè)方向；為制定職業(yè)康復計劃提供依據(jù)。評定方法包括面談、標準化的評定和生態(tài)評定(在模擬或實際工作環(huán)境下，評定工作能力)。

b)職業(yè)計劃：根據(jù)評定結果，將其職業(yè)能力與工作要求進行匹配，分析個人特質與職位工作要求的一致性，確定職業(yè)目標，制定出職業(yè)康復計劃書。

c)就業(yè)準備：根據(jù)職業(yè)計劃開展職業(yè)康復服務，包括身心功能準備、工作適應訓練、職業(yè)技能訓練、求職面試輔導等。

d)就業(yè)安置：協(xié)調(diào)脊髓損傷者、用人單位和工作環(huán)境之間的關系，通過工作調(diào)適消除脊髓損傷者自身及其工作環(huán)境障礙，實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)并追蹤隨訪。

10.6 脊髓損傷患者的心理康復

10.6.1 心理階段分期

脊髓損傷后心理階段分期包括無知期、震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期和適應期等六個不同的心理階段。不同階段出現(xiàn)的心理、精神行為，以及軀體障礙各異，診斷時應根據(jù)具體癥狀而定。

10.6.2 篩查及診斷工具

創(chuàng)傷后應激障礙篩查，可用事件影響量表；焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)篩查，可選用漢密爾頓焦慮/抑郁量表。

10.6.3 藥物治療

選用抗抑郁、抗焦慮類藥物治療。其他藥物，如芬那露、谷維素可改善患者焦慮狀態(tài)。

10.6.4 心理治療

心理科專業(yè)從業(yè)人員根據(jù)篩查評估情況，制定藥物治療方案，對患者及家屬進行心理咨詢干預，并定期復診。心理治療方法有：支持性心理治療、生物反饋、放松催眠等，精神分析治療，婚姻家庭治療，認知行為治療，表達性藝術治療。

在脊髓損傷后超早期即可啟動心理康復工作，心理科專業(yè)人員參與制定整體康復方案，并根據(jù)患者病情選擇恰當?shù)男睦砜祻痛胧?；建議心理康復干預貫穿整個康復過程。

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Expert Consensus on Evaluation,Treatment and Rehabilitation of Traumatic Spinal Cord Injury

LI Jian-jun1,YANG Ming-liang1,YANG De-gang1,GAO Feng1,DU Liang-jie1,LIAO Li-min1,CHEN Bo-hua2, ZHOU Fang3,ZHANG Xue-song4,SUN Tian-sheng5,ZHANG Bao-zhong6,XIANG Xiao-pei7,CHEN Li-xia6,ZHOU Hong-jun1,LIU Song-huai1,SUN Zhi-han1,LIU Ying6,LIU Xuan1,HU Chun-ying1,HUANG Qiu-chen1,WU Juan1, HUANG Fu-biao1,ZHANG Xiao-ying1,LI Jun1,CHEN Liang1,LIU Hong-wei1,GONG Hui-ming1
1.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.The Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao,Shandong 266003,China;3.Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China; 4.The General Hospital of People's Liberation Army,Beijing 100853,China;5.The General Hospital of Beijing Military Command of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100700,China;6.Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College,Beijing 100730,China;7.Beijing Emergency Medical Center,Beijing 100031,China

LI Jian-jun.E-mail:crrc100@163.com

Spinal cord injury is a catastrophic injury causing lifelong severe disabilities,and poses a great burden to the individuals, families and society.In order to promote the standardization in treatment of traumatic spinal cord injury,the consensus on the evaluation, treatment and rehabilitation of traumatic spinal cord injury was suggested by experts,who came from authoritative multicenter in China.The expert consensus,which formed a standardization process from the first aid clinical treatment to rehabilitation of spinal cord injury,shall give a better practical guide for clinic and rehabilitation physicians.

traumatic spinal cord injury;evaluation;treatment;rehabilitation;expert consensus

R681.5

C

1006-9771(2017)03-0274-14

2016-12-15

2017-02-14)

1.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托項目(No.20141203)；2.中國康復研究中心課題(No.2015HZ-01)。

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東青島市266003；3.北京大學第三醫(yī)院，北京市100191；4.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京市100853；5.中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京市100700；6.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京市100730；7.北京市急救中心，北京市100031。作者簡介：李建軍(1962-)，男，漢族，山東威海市人，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，主要研究方向：脊柱脊髓損傷臨床治療與康復、康復管理。E-mail:crrc100@163.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.03.007