人工全膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效分析

盧小兵+郁忠杰

[摘要] 目的 研究人工全膝關節(jié)置換術（TKA）治療52例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效。 方法 方便選取2013年1月—2015年6月該院收治的52例（52膝）膝關節(jié)骨性關節(jié)炎行TKA。采用HSS評分標準對手術前后膝關節(jié)功能進行評估，采用VAS評分評估手術前后的疼痛程度。結(jié)果 該組平均隨訪24個月（12～30個月）。膝關節(jié)疼痛得到改善，活動度也明顯提高。應用HSS膝關節(jié)評分系統(tǒng)進行分析，優(yōu)：36膝，良：12膝，可：4膝，沒有差的結(jié)果。優(yōu)良率92.3%。結(jié)論 人工全膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎具有顯著的療效，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 全膝關節(jié)置換術；膝骨性關節(jié)炎；療效

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0022-03

Analysis of Aurative Effect of Total Knee Arthroplasty in the Treatment of Knee Osteoarthritis

LU Xiao-bing，YU Zhong-jie

Changzhou City， Jiangsu Province Second People's Hospital Orthopedic， Changzhou， Jiangsu Province， 213000 China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of TKA on 52 knee jointosteoarthritis. Methods Convenient selection 52 patients with knee osteoarthritis of 52 knees between January 2013 and June 2015， underwent total knee arthroplasty. The knee function before and afteroperation was assessed by HSS scoring criteria， and the pain degree was evaluated by VAS score. Results All the patients were followed up， with a mean of 12 months （12～30 months）. Knee pain was significantly reduced or disappeared， activity of knee was obviously improved. According to HSS score， 36 knees had an excellent results； 12 knees a good result； 4 knees a fair result； and no poor result. The excellent and good rate was 92.3%. Conclusion For osteoarthritis of the knee， total kneearthroplasty has a significant curative effect， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Total knee arthroplasty； Knee osteoarthritis； Curative effect

在眾多治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療法中，膝關節(jié)置換術是效果顯著也是在臨床醫(yī)學中應用十分廣泛的治療方法，在大量的臨床實踐中取得了良好的應用效果。但是采用該種療法對手術過程要求較高，如果在手術中的某一環(huán)節(jié)操作不當將會導致嚴重的后果，如引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，或是直接導致手術失敗[1-2]。隨著操作技術不斷改進和成熟，手術成功率也日益提高[3]。常州市第二人民醫(yī)院骨科自2013年1月—2015年6月臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究是在2013年1月—2015年6月共計30個月的時間進行的，研究對象為方便選取常州市第二人民醫(yī)院的52例臨床患者，這52例患者均經(jīng)過X線檢查確診為膝關節(jié)骨關節(jié)炎，而且患者的情況都滿足需要進行手術的指征。男25例，女27例，平均年齡（63.6±10.3）歲，平均病程（3.7±2.1）年；左膝關節(jié)23例，右膝關節(jié)29 例；其中有35例患者出現(xiàn)膝關節(jié)畸形，有19例患者為膝關節(jié)外翻畸形，有16例患者為內(nèi)翻畸形。52位患者全部沒有手術禁忌癥，而且經(jīng)過嚴格的檢查都不存在骨結(jié)核和糖尿病，同時也證實了患者的心、肝、腦、腎等器官功能正常?；颊呔?，且同意參與調(diào)查。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 為了保證手術的正常進行，按照要求，在手術前0.5 h對患者使用適量的抗生素，并在一定時間內(nèi)不間斷地在硬膜處進行麻醉，止血帶下進行手術。手術中采用的是膝關節(jié)前正中縱切口方式，切口的長度在20 cm左右，并且是逐層分次切開。切口首先經(jīng)過股四頭肌腱北側(cè)的1/3處，繞過髕骨內(nèi)緣一直到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，最后進入到關節(jié)。之后再將髕骨翻向外側(cè)，將髕上囊、髕下脂肪墊切除掉，為了確保手術效果，還要徹底清除掉增生骨贅。接下來進行的操作是松解膝周圍的軟組織，對股骨和脛骨進行截骨，手術中注意要使膝外角控制在5～7°范圍內(nèi)，在完成假體試模測試操作后，需要進行假體安裝操作，安裝后采用骨水泥對其進行固定。

所有病例都使用后方穩(wěn)定性假體，全部沒有經(jīng)過髕骨表面置換操作，僅僅進行了修整髕骨邊緣操作。接下來將止血帶松開，查看其是否有活動性出血現(xiàn)象，確認沒有問題后將傷口清洗干凈，將引流管安置好后，分層對傷口進行縫合，之后對創(chuàng)口進行包扎。endprint

1.2.2 術后處理 術后處理工作是重要的環(huán)節(jié)，術后需要對患者的手術部位進行冷敷，如果患者出現(xiàn)較為嚴重的疼痛現(xiàn)象，視情況對其應用適量的鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛；手術結(jié)束后的48～72 h內(nèi)將引流管取出，次日可以按照要求進行適當?shù)墓顷P節(jié)訓練，通常從40°開始，之后的每天訓練角度逐漸遞升，到了術后的第2周訓練角度范圍應達到90°；手術后的第3天患者需要在醫(yī)護人員的陪同下進行站立訓練，第7天借助相應的器材進行行走訓練。術后的24 h內(nèi)是關鍵時期，要做好術后的預防感染工作，對患者進行7～10 d的低分子肝素預防感染操作。為了了解患者的術后情況和手術效果，需要對患者進行為期2年左右的隨訪工作。掌握患者術后骨關節(jié)功能的恢復情況，通過HSS膝關節(jié)評分標準對患者骨關節(jié)功能進行測評打分，將不同的分數(shù)劃分為幾個等級，即<60分為差，60～69分為及格，70～84分為良好，>85分為優(yōu)秀。使用數(shù)字模擬評分法（VAS）進行疼痛評分：0 分無痛；<3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛，可忍受但影響睡眠；7～10 分重度疼痛，難以忍受。

1.3 統(tǒng)計方法

全文數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計計算，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計需要建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

52例（52 膝）患者中優(yōu)36膝，良12 膝，及格膝有4例，不存在不及格的病例，此次的臨床試驗優(yōu)良率達到了92%。

2.2 HSS評分改善情況

患者沒有進行手術前，骨關節(jié)功能評分為（43.25±6.32）分，經(jīng)過手術后評分為（83.72±6.53）分，很顯然，手術的效果是很理想的。

2.3 疼痛改善情況

該組患者的VAS術前的疼痛分為（7.51±1.19）分，術后疼痛分為（2.77±0.73）分，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），膝關節(jié)疼痛有明顯改善。

2.4 并發(fā)癥

該組患者無1例神經(jīng)損傷及關節(jié)感染或者進行翻修術。術后發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，給予下腔靜脈濾器置入及抗凝治療后癥狀消失，復查造影血栓無殘留。對術后的病患骨關節(jié)進行X線檢查，經(jīng)觀察得到假體位置正常。

3 討論

膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎在中老年人群中發(fā)病率極高，給中老年人的身體健康帶了隱患，同時給他們的日常生活帶來了極大的不便，因此對于膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎的臨床實踐研究是十分有意義的[5]。傳統(tǒng)的治療方法沒有用根本上根除骨關節(jié)病癥，而且只對一些輕微的患者有效，而嚴重的膝關節(jié)骨關節(jié)炎則不適用。經(jīng)臨床實踐證實，自關節(jié)置換術對于這一病征有良好的治療效果，患者可以通過手術恢復膝關節(jié)正常功能[6]。經(jīng)過長期不斷的臨床實踐研究和創(chuàng)新，全膝關節(jié)置換術療法已經(jīng)取得了可喜的成果，目前成為治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的最為有效的治療方法。當然，全膝關節(jié)置換手術對手術技術有很高的要求，要求膝關節(jié)的誤差不可超過5%，一旦誤差過大，將會對患者導致毀滅性的傷害[7-8]。

軟組織情況可以反映出術后的效果，如果存在軟組織不平衡現(xiàn)象，就會使內(nèi)襯在短時間內(nèi)磨損，造成假體發(fā)生松動甚至導致假體失敗[9-10]。如果患者的情況嚴重，很可能引發(fā)外側(cè)韌帶軟組織的松弛或變薄，在進行伸曲動作時難以保持平衡[11]。

一般情況下器械能提供正確的截骨和假體安放，但要保證伸屈膝間隙相同，同時注意將骨贅進行徹底地清除，對于韌帶平衡，需要依靠截骨配合軟組織松解達成。該次研究中未出現(xiàn)關節(jié)半脫位等情況，關鍵在于術中注意韌帶平衡，避免外側(cè)軟組織過分松弛。同時都選用后穩(wěn)定性假體，未保留后交叉韌帶，易于調(diào)整軟組織平衡。術后的康復工作是患者手術治療的關鍵環(huán)節(jié)，術后進行科學的康復有助于手術效果的提升，有利于患者手術部位的關節(jié)功能較好的恢復，該文中52例膝關節(jié)患者在經(jīng)過治療后有36例恢復效果較為明顯，有12例恢復良好，4例逐漸恢復，沒有無效病例，因此對膝關節(jié)孩子患后的患者實行康復輔助可以使患者關節(jié)功能恢復到最佳狀態(tài)，使其得到更好的活動度。長期沒有進行活動的關節(jié)其關節(jié)液的循環(huán)受到阻礙，進而導致纖維蛋白的不斷沉積，長期的累積導致關節(jié)僵硬，對患者的疼痛影響也較為明顯，給予手術治療后患者的疼痛（2.77±0.73）分較手術前的（7.51±1.19）分有明顯的降低[12]。膝關節(jié)的活動十分重要，通過活動可以使膠原纖維沿著應力方向發(fā)生沉積，在內(nèi)外軟組織尚未發(fā)生黏連時可以輕松地進行骨關節(jié)的鍛煉，有助于骨關節(jié)功能的恢復[13-15]。另一方面，主動功能鍛煉同樣重要，股四頭肌維持了伸膝裝置穩(wěn)定。其中股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維（VMO）對維持髕股對線有重要作用[16-17]。Manzotti等[6]進行了一次對比，對于UKA和TKA的效果進行比較，結(jié)果TKA術后患者的住院時間與手術時間均較UKA長，但術后關節(jié)評分卻高于UKA；另一組比較UKA與TKA術后隨訪10年后哦，UKA的優(yōu)良率為77.9%，TKA術后的優(yōu)良率為75.1%；93.8%的UKA術后屈曲90°以上，全膝關節(jié)屈曲90°以上為83.7%，因此就術后關節(jié)的恢復效果來說實行關節(jié)置換效果明顯。

病例中出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓，積極給予下腔靜脈濾器置入及抗凝治療后癥狀消失，復查造影血栓無殘留。分析原因，該患者有下肢靜脈曲張病史，對于此類患者，建議早期進行下肢靜脈造影及肺動脈CTA等檢查，結(jié)合實際情況積極抗凝，積極防范肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 張勇，陳建民，王黎明，等.微創(chuàng)全膝關節(jié)置換術治療膝骨性關節(jié)炎的早期臨床療效研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：963-965.

[2] 付梓新，劉開祥.膝關節(jié)表面置換術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎38 例臨床觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24（6）：564-565.endprint

[3] Kane RL，Saleh KJ，Wilt TJ，et al.The functional outcomes of totalknee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87（8）：1719-1724.

[4] 黎國權，覃海寧.關節(jié)置換治療老年膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（22）：5543-5545.

[5] Jordan KM，Arden NK，Doherty M，et al.EULAR Recommendations 2003：an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis：Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials（ESCISIT）[J].Ann Rheum Dis，2003（62）：1145-1155.

[6] Mihalko WM，Duquin T，Axelrod JR，et al.Effect of one- and two-pinreference anchoring systems on marker stability during total kneearthroplasty computer navigation[J].Comput Aided Surg，2006，11（9）：93-98.

[7] 呂厚山.人工關節(jié)外科學[M].北京：科學技術出版社，1999（347）：237-414.

[8] Unitt L，Sambatakakis A，Johnstone D，et al.Short-term outcome in total knee replacement after soft-tissue release and balancing [J].J Bone Joint Surg（Br），2008，90（2）：159-165.

[9] Wasielewski RC，Galante JO，Leighty RM，et al. Wear pattems on retrieved polyethylenetibial inserts and their relationship to technical considerations during total knee arthroplasly[J].Clin Orthop Relat Res，1994（299）：31-43.

[10] Fehring TK，Valadie AL.Knee instability after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，1994（299）：157-162.

[11] 王巖，周勇剛，王繼芳，等.使用可活動襯墊TACK 表面膝關節(jié)假體置換的初步臨床報告[J].中華骨科雜志，2002， 22（5）：276-279.

[12] 李世民，黨耕町.臨床骨科學[M].天津：天津科學技術出版社，1998：340.

[13] Saltet RB.Anoverview of continuous passive motion.In：Johnson EP，Text book of disorders and injuries of the musculoskeletal system[M].3rded. Baltimore： Lippincottwillianswilkins，1999：664-670.

[14] 江海燕，于法景.膝關節(jié)常運動創(chuàng)傷術后康復方案-總論（上）[J].中國運動醫(yī)學雜志，2002，21（4）：442-447.

[15] 廖宏喜，鮑悅年，劉強.CPM在骨科臨床康復中的應用（233例 報告）[J].實用骨科雜志，2002，8（3）：229.

[16] 閆汝蘊，張大成，彭英，等.雙側(cè)全膝關節(jié)置換術后系統(tǒng)康復的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2003，18（9）：517-519.

[17] CorreaJC，NegraoFRF，BerzinF，et al.Electromyographicanalysisoftheextendingmusclesofthekneeduringfunctional activities[J].Electromyogr Clin Neurophysial，2002，42（1）：45-50.

（收稿日期：2016-09-20）endprint