臨床藥師干預抗菌藥物不合理使用效果分析

鐘雪梅++劉海露+張?zhí)m

[摘要] 目的 調查抗菌藥物專項整治活動前后醫(yī)院抗菌藥物使用情況、存在問題及臨床藥師干預不合理用藥情況和干預采納情況，探討臨床藥師在促進合理使用抗菌藥物方面尚需改進之處。 方法 運用成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)與臨床藥學管理系統(tǒng)，統(tǒng)計、對比醫(yī)院2010（整治前）、2011年（整治前期）及2013年（整治后期）各項抗菌藥物臨床使用數(shù)據(jù)情況；統(tǒng)計、分析2011～2013年整治活動期間，抗菌藥物不合理使用存在問題及臨床藥師干預采納情況。 結果 在整治前、整治前期、整治后期，醫(yī)院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)逐漸改善，其中，門診抗菌藥物使用率分別為36.7%、28.6%、17.5%；住院抗菌藥物使用率分別為73.1%、66.3%、54.8%；住院抗菌藥物使用強度分別為67.0、58.6、39.0。臨床藥師提出的干預用藥病例建議，74.9%被醫(yī)生采納。80.0%會診病例轉歸為治愈或好轉。 結論 臨床藥師在促進臨床抗菌藥物合理使用方面起到積極作用，但仍應加強業(yè)務學習，增強與醫(yī)護的交流，進一步提高醫(yī)生對臨床藥師干預采納率。

[關鍵詞] 抗菌藥物；專項整治活動；臨床藥師；干預；合理用藥

[中圖分類號] R97 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0173-04

Analysis of clinical pharmacists intervening in irrational usage of antibiotics

ZHONG Xuemei LIU Hailu ZHANG Lan

Department of Pharmacy， Xindu Hospital of Traditional Chinese Medicine of Chengdu City， Sichuan Province， Chengdu 610500， China

[Abstract] Objective To explore the improvement of clinical pharmacists in promoting rational use of antibiotics by investigating the use of antibiotics and the existing problems in hospital and the situation of clinical pharmacists intervention in irrational antibiotics use and intervention adoption before and after the special rectification activity. Methods By using the information system and clinical pharmacy management system of Xindu Hospital of Traditional Chinese Medicine of Chengdu City， clinical data of antibiotics in 2010 （before the special rectification activity）， 2011 （early period of activity） and 2013（later period of activity） were studied； the problem of irrational use of antibiotics and clinical acceptance of clinical pharmacist intervention from 2011 to 2013 （during the activity） were analysed. Results At three stages of activity， the data of antibiotics using were gradually rational. Among them， outpatient use rate of antibiotics were 36.7%， 28.6%， 17.5% respectively； inpatient use rate of antibiotics were 73.1%， 66.3%， 54.8% respectively； inpatient AUD were 67.0， 58.6， 39.0 respectively 74.9% of respectively. Clinical pharmacist intervention antibiotics recommendations of were adopted by the doctors. 80.0% of consultation cases were cured or improved. Conclusion Clinical pharmacists play a positive role to promote clinical rational use of antibiotics， but still should strengthen the business study， enhance the communication with doctors and nurse， further improve the acceptance of clinical pharmacist intervention by doctors.

[Key words] Antibiotics； Special rectification activity； Clinical pharmacist； Intervention； Rational use

繼2002年《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》提出逐步建立臨床藥師制，原衛(wèi)生部于2011年頒布《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，進一步明確醫(yī)院臨床藥學工作，要求臨床藥師參與臨床藥物治療，提供藥學信息服務，開展臨床合理用藥工作[1]。當前藥品市場上藥物種類繁多，臨床病種具有多樣性和復雜性，因此如何合理有效參與臨床藥物治療對臨床藥師提出了較高的專業(yè)要求。

病原微生物感染可能發(fā)生在人體任何系統(tǒng)，因此感染性疾病在各個臨床科室都會發(fā)生，抗菌藥物的使用幾乎涉及所有臨床科室，是近年來臨床應用最廣泛的藥物之一?？咕幬镉捎谄淦贩N多、抗菌譜各異，作用機制、藥動學、藥效學及不良反應各有特點，使得臨床醫(yī)生幾乎不可能完全掌握如此復雜的藥物信息，因此抗菌藥物的使用存在較嚴重的不合理甚至濫用現(xiàn)象，這不僅造成醫(yī)療資源的巨大浪費，給患者的用藥安全帶來隱患，最大的危害是使細菌耐藥性不斷增加，并逐漸呈現(xiàn)出高度耐藥、多重耐藥的態(tài)勢，最終導致人類對細菌感染束手無策，無藥可用[2-5]。面臨如此嚴峻現(xiàn)狀，原衛(wèi)生部于2011～2013年在全國范圍內實施了“抗菌藥物專項整治活動”（以下簡稱“整治活動”），旨在加強抗菌藥物的管理，促進其合理使用。在此政策環(huán)境下，臨床藥師以抗菌藥物應用作為參與臨床藥物治療的切入點，重點干預抗菌藥物不合理使用。

本研究通過調查成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010（整治前）、2011年（整治前期）及2013年（整治后期）臨床使用抗菌藥物情況，了解臨床藥師在整治前的適當干預與整治前期、整治后期的重點干預后，抗菌藥物臨床應用各項數(shù)據(jù)的改善情況；收集分析2011～2013年整治活動期間，臨床藥師干預不合理使用抗菌藥物處方病例，了解臨床使用抗菌藥物存在問題及藥師干預采納情況，探討臨床藥師在促進合理使用抗菌藥物方面尚需改進之處。

1 資料與方法

運用我院臨床藥學管理系統(tǒng)（PASS），收集醫(yī)院2010、2011年及2013年抗菌藥物使用相關數(shù)據(jù)，包括門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度（AUD）、Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率、術前術后使用時間、接受抗菌藥物治療患者的微生物送檢率。

運用我院信息系統(tǒng)（HIS）、PASS系統(tǒng)收集統(tǒng)計2011～2013年整治活動期間，臨床藥師通過處方點評、參與科室會診、查房及病例質控檢查等方式方法，對抗菌藥物不合理應用處方病例進行的干預情況。干預依據(jù)參考2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]、《新編藥物學》（第17版）[7]、《ABX指南-感染性疾病的診斷與治療》（第2版）[8]及藥品說明書。

2 結果

2.1 抗菌藥物應用情況

醫(yī)院整治活動前與整治活動前期、整治活動前期與后期的數(shù)據(jù)相比較，各項抗菌藥物數(shù)據(jù)發(fā)生了明顯改善。特別是整治活動后期，除Ⅰ類切口術后<24 h停藥比例的數(shù)據(jù)未達到指標要求，其余各項應用數(shù)據(jù)均達到原衛(wèi)生部規(guī)定指標。見表1。由此表明，在整治活動中進行的臨床藥學干預，醫(yī)院各項抗菌藥物應用數(shù)據(jù)改善顯著。然而，這不意味著臨床使用抗菌藥物就完全合理，臨床藥師在進行藥學干預時發(fā)現(xiàn)仍然存在問題和改進的空間。

表1 整治各階段抗菌藥物應用各項數(shù)據(jù)

2.2不合理處方病例及藥師干預采納情況

2011～2013年臨床藥師干預抗菌藥物不合理應用處方患者共計175例，其中處方40例，科室會診65例，查房及病例質控檢查70例。175例不合理使用抗菌藥物處方患者的臨床科室分布及藥師干預采納情況見表2。65例科室會診轉歸情況見表3。175例抗菌藥物不合理使用存在問題、藥師干預內容及干預采納率見表4。

由表2、3可見，臨床科室對臨床藥師提出的合理用藥建議接受程度較好，整體采納率為74.9%，其中65例臨床采納會診意見后再行治療患者中，治愈率、好轉率分別為33.8%、46.2%。

從干預的采納情況看，在正確選擇圍術期預防用藥方面，2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》有明確的規(guī)定，以相關政策法規(guī)為依據(jù)說服醫(yī)生規(guī)范用藥，醫(yī)生普遍能夠采納藥師的建議，遵照規(guī)定執(zhí)行；在根據(jù)病原學及耐藥監(jiān)測結果選藥及結合患者個體特殊病理生理狀況調整藥物等方面，醫(yī)生的接納程度較高。這與臨床藥師熟知致病菌的病原學特點，熟悉抗菌藥物的抗菌譜、藥理學、藥動學及藥效學等有關。在聯(lián)合用藥及頻繁更換抗菌藥物方面，醫(yī)生希望在第一時間控制感染，因此對臨床藥師的建議采納程度較低。

表2 175例不合理處方患者臨床科室分布及藥師干預采納情況

表3 65例會診病例轉歸情況

3 討論

3.1 臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的切入點

臨床藥師參照WHO提出的合理用藥“5R”標準，即正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥途徑、正確的給藥時間與療程，介入臨床抗菌藥物的使用建議與評價。

3.1.1 規(guī)范圍術期預防用藥 圍術期預防用藥存在用藥指征把控不嚴、選用藥物級別過高、用藥時機不恰當、用藥時間過長及聯(lián)合用藥等問題[9-11]。2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》對各類手術的圍術期預防用藥做了明確的規(guī)定[6]。

病例1：男，43歲，診斷：右脛腓骨骨折。行右脛腓骨切開復位內固定術，術前30 min使用克林霉素磷酸酯0.6 g，靜脈滴注，術后3 d增加該藥劑量至1.2 g預防感染。分析：該手術為Ⅰ類清潔手術，患者并非感染的高危人群，無需預防用藥?？肆置顾亓姿狨タ赡軙l(fā)生較嚴重的不良反應[12]，而該患者無藥物過敏史，藥師建議預防用藥選擇一、二代頭孢菌素[13]，術后切口干燥，無紅腫，預防用藥24 h即可停藥。

3.1.2 依據(jù)PK/PD參數(shù)優(yōu)化用法用量方案 PK/PD是藥動學與藥效學的參數(shù)綜合，根據(jù)該參數(shù)可將抗菌藥物分為濃度依賴型、時間依賴型及時間依賴且PAE較長型[14]，不同類型的抗菌藥物在用法用量上有所差異。

病例2：女，8歲，診斷：支原體肺炎。處方阿奇霉素片1.0 g/次，2次/d。分析：大環(huán)內酯類是時間依賴且PAE較長型抗菌藥物，新型大環(huán)內酯類（如阿奇霉素、羅紅霉素）在感染組織從峰濃度到低濃度與MIC產生疊加的PAE[14]，臨床上采取1次/d即可。

3.1.3 把握聯(lián)合用藥指征并正確選擇藥物 聯(lián)合用藥要有明確指征，其目的是使藥效相加或協(xié)同，減少劑量，減少耐藥菌的產生，擴大抗菌譜，避免不良反應。聯(lián)合用藥需充分考慮各藥物的抗菌原理、藥代學參數(shù)、藥效學特點與不良反應等，合理選擇聯(lián)用藥物。

病例3：男，67歲，診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。醫(yī)囑給予哌拉西林舒巴坦抗感染，3 d后，患者感染癥狀無明顯改善，痰培養(yǎng)結果為銅綠假單胞菌。分析：考慮致病菌存在生物被膜，建議加用阿奇霉素，與哌拉西林舒巴坦間隔2 h使用。阿奇霉素可破壞銅綠假單胞菌的生物被膜，使哌拉西林舒巴坦進入細菌內部，有效發(fā)揮抗菌作用。調整給藥方案，5 d后患者咳血咳膿痰癥狀明顯好轉。

3.1.4 根據(jù)藥敏結果指導用藥 由于樣本、設備儀器、檢驗技術或患者已使用過抗菌藥物等原因，微生物室能培養(yǎng)出病原菌但缺乏藥敏結果。臨床藥師對藥物抗菌譜及病原菌特點熟悉，可以為臨床提供合理有效的建議。

病例4：男，74歲，診斷：真菌性肺炎。血液培養(yǎng)出近平滑假絲酵母菌，醫(yī)囑給予氟康唑。治療10 d后，感染癥狀無改善。分析：氟康唑對酵母菌屬的新生隱球菌和念珠菌有效，對近平滑假絲酵母菌無效。藥師建議換用伏立康唑。伏立康唑對近平滑假絲酵母菌的念珠菌屬、新生隱球菌、曲霉菌屬均有效。治療2周后，癥狀明顯緩解。

3.1.5 結合患者特殊病理、生理狀態(tài)用藥 老年人、嬰幼兒、孕產婦由于其特殊的生理狀態(tài)，要注意個體化用藥；對于肝腎功能不全的患者，應加強監(jiān)護抗菌藥物使用的安全性。

病例5：男，53歲，診斷：右脛骨下段開放性骨折。傷口滲出液檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感。醫(yī)生給予萬古霉素50萬U，靜脈滴注，每8小時1次。用藥數(shù)天后血肌酐上升至128 μmol/L。分析：患者患有慢性腎小球腎炎，而萬古霉素有腎毒性，對于腎功能減退的患者應根據(jù)內生肌酐清除率調整用量。經計算后調整用量為每12小時1次后，患者血肌酐下降，感染得到控制。

3.1.6 關注藥物不良反應 抗菌藥物本身的不良反應有副作用、變態(tài)反應、毒性反應、繼發(fā)反應、后遺效應等[15]。引發(fā)藥物不良反應的因素是多方面的，有藥物因素和生理病理因素等。臨床使用抗菌藥物需關注不良反應，盡量避免。

病例6：女，11歲，診斷：中耳炎。醫(yī)囑阿奇霉素片，患兒服用3 d后，出現(xiàn)心跳加速，眩暈及作嘔狀態(tài)，送至急診科，心臟監(jiān)護顯示QT延長。藥師會診后分析：患兒有先天性心臟病，阿奇霉素有延長QT間期的副作用，是導致患兒出現(xiàn)多發(fā)性心室性心律不齊的誘因。及時停藥進行搶救后，患兒情況好轉。

3.1.7 根據(jù)致病菌的病原學特點及細菌耐藥監(jiān)測結果用藥 在未得到藥敏結果之前，醫(yī)生通常根據(jù)經驗用藥，這就需要掌握疾病的常見致病菌及在治療過程中患者可能感染的致病菌，具備相應的微生物學知識，并結合該地區(qū)和所在醫(yī)院的細菌耐藥監(jiān)測結果合理選擇藥物。

病例7：男，28歲，診斷：閉合性腦損傷，右股骨、脛骨、肱骨骨折，伴內臟出血?；颊呷朐汉笮懈骨皇中g并伴侵襲性操作。分析：醫(yī)生在抗感染方面經驗治療給予頭孢西丁1 g，靜脈滴注，每6小時1次。患者體溫38.5℃，WBC：18.6×109個/L，GRAN：26.7×109個/L，微生物報告提示為革蘭陰性桿菌。臨床藥師會診后考慮患者可能存在金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌合并腸球菌感染。使用頭孢西丁治療，但未控制住感染，提示病原菌對其耐藥。頭孢西丁是超廣譜β-內酰胺酶的誘導藥，但很少能誘導超廣譜碳青霉烯酶的產生，因此建議醫(yī)生換用亞胺培南聯(lián)合妥布霉素。用藥3 d后，患者體溫恢復正常。

3.2小結

在促進臨床合理使用抗菌藥物方面，臨床藥師發(fā)揮了重要作用。隨著專業(yè)技能的不斷提升，臨床藥師在抗菌藥物的知識培訓、用藥教育、醫(yī)療質量講評、處方醫(yī)囑點評、查房會診、藥學監(jiān)護等方面扮演重要角色。2011～2013年我院臨床科室對臨床藥師提出的合理用藥建議整體采納率為74.9%，臨床采納會診意見后再行治療的患者治愈好轉率為80.0%。約有20%的會診意見未被臨床采納或治療無效。除患者放棄治療、轉院、死亡等因素外，分析原因，主要與臨床藥師對患者病情嚴重程度、可能的轉歸臨床經驗不足，未與醫(yī)生進行良好溝通有關[16]。

對抗感染治療難度大的患者，臨床藥師應實施重點藥學監(jiān)護，加強藥物療效評價，監(jiān)控患者用藥前后的重點檢查結果變化，及時掌握病情轉歸，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，建議醫(yī)生調整治療方案，確保用藥安全有效。

臨床藥師需鉆研藥學專業(yè)知識，做到術業(yè)有專攻，具備扎實的專業(yè)基礎，加強臨床相關知識學習，將藥學與醫(yī)學有機結合，積極參與醫(yī)生查房，豐富實際臨床經驗，增強分析問題的能力[17-18]，加強與醫(yī)生溝通，發(fā)揮臨床藥學專業(yè)優(yōu)勢，有效協(xié)助醫(yī)生解決問題，獲得醫(yī)生的信賴和認可，成為醫(yī)、藥、護、患良好治療團隊中的一員[19-20]，體現(xiàn)藥學服務的價值。

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（收稿日期：2016-09-06 本文編輯：程 銘）