集束化干預(yù)策略在患者中心靜脈導(dǎo)管護理中的應(yīng)用價值

夏艷玲+徐麗珍+徐雯+付娟+張惠玲+熊艷

[摘要]目的 探討集束化干預(yù)策略在患者中心靜脈導(dǎo)管護理中的應(yīng)用。方法 選取2014年1月～2016年9月我院收治的進行中心靜脈導(dǎo)管護理患者240例，依照單雙號抽簽方式分成兩組，各120例，對照組行常規(guī)護理，觀察組采取集束化干預(yù)策略，比較兩組護理效果。結(jié)果 觀察組的CRBSI感染率為1.67%，低于對照組的10.83%（P<0.05）。觀察組意外脫管率為0.83%，低于對照組的5.83%（P<0.05）。鎖骨下靜脈置管率為71.67%，高于對照組的40.00%（P<0.05）。觀察組平均住院時間和總留置導(dǎo)管時間也短于對照組（P<0.05）。結(jié)論 集束化干預(yù)策略應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管護理中效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]集束化干預(yù)策略；血液病房；中心靜脈導(dǎo)管護理；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R331.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（c）-0188-03

On patients with cluster intervention strategies in the application of central venous catheter nursing value

XIA Yan-ling1 XU Li-zhen1 XU Wen2 FU Juan2 ZHANG Hui-ling3 XIONG Yan4

1.Department of Blood rheumatology，People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province，Yichun 336000，China；2.Intensive Care Unit，People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province，Yichun 336000，China； 3.Department of Neurology，People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province，Yichun 336000，China； 4.Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province，Yichun 336000，China

[Abstract]Objective To explore the application value of cluster intervention strategies in central venous catheter care patients.Methods 240 patients with central venous catheter from January 2014 to September 2016 were selected and divided into two groups according to the single and double number lottery，120 cases in each group，the patients of control group were given routine nursing care，the patients of observation group were taken cluster intervention strategy，two groups of nursing effect were compared.Results The CRBSI infection rate of observation group was 1.67%，less than 10.83% in the control group （P<0.05）.Accidental tube at a rate of observation group was 0.83%，less than 5.83% in the control group （P<0.05）. Subclavian venipuncture at a rate of observation group was 71.67%，up from 40.00% in the control group （P<0.05）.Total and average hospitalization time and indwelling catheter time were shorter than those of control control group（P<0.05）.Conclusion Cluster in the central venous catheter nursing intervention strategy is applied to effect is better， therefore，it is worthy of clinical popularization and application.

[Keywords]Cluster intervention strategy；Blood ward；Central venous catheter nursing；Application value

中心靜脈置管是常用的治療措施之一，可以長期留置患者體內(nèi)進行有效地輸液治療，提升藥物濃度稀釋速度，降低藥物對血管壁的不利影響，但是治療過程中常常會出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)象（CRBSI），該現(xiàn)象的發(fā)生率高達(dá)30%左右，位居醫(yī)院總感染情況的第三位[1]。一旦發(fā)生會進一步延長患者的住院時間，增加其死亡率。為進一步降低該種不良影響，本文將集束化干預(yù)策略引入護理過程中。所謂集束化護理方法是指集合多種護理措施的一種護理方法，是將以往臨床實踐證實的方法進行綜合運用，可以提升護理措施的系統(tǒng)化、規(guī)范化，使其更具臨床操作性。應(yīng)用后也可有效降低意外脫管的發(fā)生率，同時降低血型感染的發(fā)生率，護理效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2016年9月ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、腫瘤科中使用鎖骨下靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的患者240例，將其分為對照組與觀察組，各120例。對照組中男性61例，女性59例；平均年齡（48.6±12.1）歲；CPIS評分為（4.01±1.60）分；APACHE Ⅱ評分為（22.45±6.24）分；單腔導(dǎo)管20例，雙腔導(dǎo)管100例。觀察組中男性58例，女性62例；平均年齡（47.8±12.4）歲；CPIS評分為（4.12±13.5）分；APACHE Ⅱ評分為（22.40±6.35）分；單腔導(dǎo)管23例，雙腔導(dǎo)管97例。所有患者均自愿參與研究，且簽署研究同意書的患者。排除參與研究后中途退出研究的患者。兩組患者年齡、性別、CPIS評分、APACHE Ⅱ評分和置管類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組給予常規(guī)護理方法，監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等常規(guī)指標(biāo)。置管前和更換敷料前洗手，使用安爾碘對皮膚進行消毒處理，半徑設(shè)置為10 cm，將40 cm×40 cm的無菌洞巾鋪好。穿刺時選擇好鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈部位；一旦患者出現(xiàn)CRBSI感染狀況應(yīng)立即將中心靜脈導(dǎo)管拔除。觀察組集束化干預(yù)策略護理方法，患者入院首先設(shè)定針對式的護理模式。由專業(yè)護理人員積極與患者交流和溝通，依照不同患者的實際情況制定針對化的護理計劃和護理方案。同時在對照組護理方法的基礎(chǔ)上采取集束化干預(yù)策略，具體措施包括如下。①成立專門的治療和護理小組：對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)地考核和培訓(xùn)，定期組織醫(yī)護人員參加導(dǎo)管操作知識講座和技能培訓(xùn)，加強護理人員對靜脈導(dǎo)管護理的重視度，提升其預(yù)防CRBSI的能力，培訓(xùn)靜脈穿刺技能，確保醫(yī)護人員熟悉置管流程，同時監(jiān)督好集束干預(yù)策略的落實情況。每周舉行專題報告，提出策略整改意見，綜合總結(jié)集束化干預(yù)策略的落實狀況。②處理好手衛(wèi)生：提升醫(yī)護人員的手衛(wèi)生，確保穿刺之前和更換敷料之前能夠嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法進行洗手，在接觸患者后也應(yīng)進行手部無菌操作。③確保無菌操作，建立最佳的無菌防護屏障：在對患者進行置管時要確保佩戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩和帽子，在患者身上鋪好無菌布，僅僅露出患者需要穿刺的部位。④合理選擇最佳的置管部位：盡量將鎖骨下靜脈作為首選部位，接下來為頸內(nèi)靜脈部位，然后依照血管的位置正確選擇穿刺點。⑤對皮膚進行嚴(yán)格無菌操作處理：在對患者進行中心靜脈置管之前，或者在更換敷料之前使用有效碘含量>5%的碘伏溶液進行皮膚無菌操作，確定消毒半徑>15 cm。⑥積極維護導(dǎo)管：挑選相應(yīng)操作資質(zhì)較優(yōu)的醫(yī)護人員定期維護置管和導(dǎo)管。制定導(dǎo)管和置管維護護理表，日常做好導(dǎo)管刻度的觀察和記錄，降低導(dǎo)管移位現(xiàn)象，查看穿刺點的皮膚是否伴有硬結(jié)或紅腫情況，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管，同時做好導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血液培養(yǎng)。⑦做好感染監(jiān)測工作：每天對患者進行細(xì)致的觀察和追蹤，及時記錄好實驗室中體溫、白細(xì)胞、尿量、血壓等檢查結(jié)果，尤其注意觀察細(xì)菌培養(yǎng)報告結(jié)果。一旦患者出現(xiàn)疑似CRBSI現(xiàn)象應(yīng)盡快通知醫(yī)生，做好檢查，并積極采取解決措施。

1.3 CRBSI評價標(biāo)準(zhǔn)

依照NNIS定義來對CRBSI現(xiàn)象進行判斷[5-6]，查看其是否存在臨床感染跡象，主要的癥狀包括體溫是否>38.5℃、是否存在低血壓狀況，是否伴有寒戰(zhàn)情況等。在血培養(yǎng)中能否獲得>1個的陽性結(jié)果。此外是否有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，也就是指每導(dǎo)管的節(jié)段≥15 cfu，或這是否定量導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果為陽性，也就是指每導(dǎo)管的節(jié)段≥1000 cfu。最后，查看外周靜脈血的培養(yǎng)結(jié)果是否為陽性，同時是否與導(dǎo)管的節(jié)段為同一微生物。

1.4觀察指標(biāo)

①CRBSI感染情況；②意外脫管情況；③平均住院時間；④總留置導(dǎo)管時間；⑤多樣置管情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者CRBSI感染情況和意外脫管情況的比較

觀察組CRBSI感染率和意外托管率分別為1.67%和0.83%，顯著低于對照組的10.83%和5.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者ICU平均住院時間和總留置導(dǎo)管時間的比較

觀察組患者平均住院時間和總留置導(dǎo)管時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組置管情況的比較

觀察組患者鎖骨下靜脈置管率為71.67%，顯著高于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而頸內(nèi)靜脈置管率為28.33%，顯著低于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

3.1中心靜脈導(dǎo)管護理中可能會出現(xiàn)的問題

中心靜脈置管方法是較為常見的治療與監(jiān)測方法之一，能夠在患者危重狀態(tài)下對患者進行長期輸液治療、胃腸外營養(yǎng)治療，同時還可以采集患者的標(biāo)本，監(jiān)測患者的中心靜脈情況，利于血液透析和多種介入診療[7-9]。近年來，隨著中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的不斷完善，臨床治療效果得到顯著提升，但是也伴一些導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況，這種情況成為中心靜脈置管治療過程中最為常見的并發(fā)癥之一。有臨床研究資料內(nèi)容顯示[10]，在ICU 中CRBSI的發(fā)生率高達(dá)12‰。如果患者一旦出現(xiàn)CRBSI情況將延長平均住院時間一周左右，同時還會增加住院成本，其病死率也將高達(dá) 4%～20%[11]。此外，意外脫管情況也是中心靜脈導(dǎo)管護理中常見的問題之一。為有效降低這些不利影響，本文將集束化護理干預(yù)策略引入護理過程中，最終發(fā)現(xiàn)護理效顯著。

3.2集束化護理干預(yù)策略的應(yīng)用價值分析

所謂集束化護理干預(yù)策略并非是一種新型的護理措施，而是將以往的護理措施捆綁為一個集束共同體來實施，以此來落實多種護理措施，并提高綜合護理效果。該干預(yù)策略多囊括3～5個元素可操作的、具體的、具有臨床應(yīng)用效果的元素[12]。以往情況下，在單獨的元素獨立作用下經(jīng)常難以完全執(zhí)行，經(jīng)捆綁后則可以發(fā)揮其完整的作用性。有相關(guān)研究內(nèi)容顯示[13]，集束化護理策略常常被應(yīng)用于ICU 中來有效預(yù)防呼吸系統(tǒng)的感染情況，具有較好的臨床應(yīng)用效果。近年來，該方法也逐漸被采用到普外科的術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎感染狀況的預(yù)防過程中，同時也被廣泛應(yīng)用于急性嚴(yán)重創(chuàng)傷的護理過程中[14]。因為患者常常需要進行至少5 d的靜脈治療，需要進行中長期的輸液，此外，還需要經(jīng)常進行采血，所以在進行中心靜脈導(dǎo)管過程中極易引發(fā)CRBSI情況或意外脫管情況，不僅僅會加重患者的病情，嚴(yán)重情況會導(dǎo)致死亡現(xiàn)。因此，必須積極采取有效的護理措施，其中包括皮膚消毒、手部衛(wèi)生、預(yù)防堵塞等，為防止這些護理措施得到全面地落實，本文對這些護理措施進行集束化管理，通過集束護理模式來整合多種護理措施，使分散的護理措施更為系統(tǒng)化和歸納化，使之具有更優(yōu)的臨床可操作性，明確護理目的、護理時間和護理順序，使其成為一個可執(zhí)行的統(tǒng)一整體。本研究中，觀察組通過集束化干預(yù)策略后有效降低CRBSI的發(fā)生率以及意外托管率，同對照組相比CRBSI的發(fā)生率以及意外托管率均較低，同時，住院時間和留置管時間也均較短，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明該護理方法有效地降低意外脫管和CRBSI情況發(fā)生后可能會對患者造成的不利影響，進一步保障患者的生命安全。有相關(guān)研究內(nèi)容顯示[15]，鎖骨下靜脈置管方式的效果顯著優(yōu)于頸內(nèi)靜脈置管方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎖骨下靜脈置管方法應(yīng)用比例為71.67%，與上述研究結(jié)論基本一致，對于降低CRBSI情況的發(fā)生率有著重大意義。由上述研究結(jié)論可得，集束化干預(yù)策略是一種較為有效的護理方法。

綜上所述，患者進行中心靜脈導(dǎo)管護理時采取集束化干預(yù)策略可以有效降低CRBSI的發(fā)生率，便于縮短住院時間和留置管時間，綜合提升了護理效果，值得臨床推廣應(yīng)用，但是就本次研究而言，筆者深知研究內(nèi)容仍然不夠全面，今后將繼續(xù)進行深入的研究與探討。

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