中藥效應(yīng)動力學(xué)的課堂教學(xué)思路與實踐

張如意+游秋云

[摘要]中藥效應(yīng)動力學(xué)是醫(yī)藥類院校藥學(xué)專業(yè)《中藥藥理學(xué)》教材總論中的一個章節(jié)，是中藥藥理學(xué)的重要研究內(nèi)容之一，也是很多交叉學(xué)科溝通的橋梁，對于中藥的系統(tǒng)學(xué)習(xí)以及中藥制劑的研發(fā)、臨床都具有重要作用。為了更好地讓學(xué)生掌握這一章節(jié)內(nèi)容，并將其應(yīng)用于實際生活及中醫(yī)臨床中，本文對中藥效應(yīng)動力學(xué)教學(xué)方法進行了研究探索，在此淺談中藥的效應(yīng)動力學(xué)課堂教學(xué)思路。

[關(guān)鍵詞]中藥藥理學(xué)；效應(yīng)動力學(xué)；教學(xué)思路

[中圖分類號] R420 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（c）-0170-03

Classroom teaching idea and practice of Chinese medicine effect dynamics

ZHANG Ru-yi YOU Qiu-yun

School of Pharmacy，Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China

[Abstract]Chinese medicine effect dynamics is a chapter from general introduction in Pharmacology of Chinese Materia Medica for pharmacy major in medical and pharmic universities and colleges.As one of the main contents，it also acts as a bridge of cross-disciplinary communication and plays an important role in the systematic study of Chinese herbs and research and development of Chinese materia medica preparation.In order to help students to better understand the contents in this chapter and apply these contents into real life and clinical practice，this paper did some explorations of teaching methods on Chinese medicine effect dynamics，classroom teaching idea of Chinese medicine effect dynamics was explored.

[Key words]Pharmacology of traditional Chinese medicine；Effect dynamics；Teaching idea

中藥的效應(yīng)動力學(xué)是全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中藥學(xué)類專業(yè)《中藥藥理學(xué)》中的一個重要組成部分。藥物效應(yīng)動力學(xué)（pharmacodynamics）簡稱藥效學(xué)，主要研究藥物對機體的作用、作用規(guī)律及作用機制，其內(nèi)容包括藥物與作用靶位之間相互作用所引起的生物化學(xué)、生理學(xué)和形態(tài)學(xué)變化，藥物作用的全過程和分子機制。藥物效應(yīng)動力學(xué)的研究為臨床合理用藥、避免藥物不良反應(yīng)和新藥研究提供依據(jù)，也為促進生命科學(xué)發(fā)展發(fā)揮重要作用，并且章節(jié)內(nèi)容對于中藥藥理學(xué)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)有著極其重要的關(guān)鍵作用，對于臨床上中藥的治療以及中藥制劑也極其重要，因此授課者在講述本章節(jié)內(nèi)容時，首先介紹中藥效應(yīng)動力學(xué)的國內(nèi)外研究概況以及在藥學(xué)這一專業(yè)中的重要地位，使學(xué)生了解中藥效應(yīng)動力學(xué)的重要性。中藥的效應(yīng)動力學(xué)涉及到的內(nèi)容繁多難懂，交叉學(xué)科涉及廣泛，因此，在講授復(fù)雜的作用機制時，采用多媒體教學(xué)方法，以作表來更好地講解，利用身邊常見的中藥舉例，繪圖其重點內(nèi)容，以幫助學(xué)生理解中藥的效應(yīng)動力學(xué)這一章節(jié)的重點知識[1-2]?，F(xiàn)將教學(xué)思路綜述如下。

1課前導(dǎo)入

中藥的效應(yīng)動力學(xué)是中藥藥理學(xué)的重要研究內(nèi)容之一。目前西醫(yī)治療病證迅速有效，但副作用多，不良反應(yīng)嚴(yán)重，并且大多數(shù)副作用不可逆，長期使用易產(chǎn)生耐受性等不良反應(yīng)，而中醫(yī)藥防治疾病具有整體調(diào)節(jié)、治法多樣、療效肯定及副作用小的特點，因此中藥的應(yīng)用愈加廣泛，可見中藥藥理學(xué)的學(xué)習(xí)尤為重要。中藥的效應(yīng)動力學(xué)作為中藥藥理學(xué)重要內(nèi)容之一，與今后的各個章節(jié)藥物的學(xué)習(xí)密切相關(guān)，與相關(guān)學(xué)科的知識點交叉廣泛，掌握中藥的效應(yīng)動力學(xué)的知識內(nèi)容對于進一步提高中醫(yī)藥治療疾病臨床療效及開發(fā)中藥新藥具有重要意義[3-8]。

2中藥的基本作用

利用多媒體的方式來闡述中藥的基本作用。中藥的整合調(diào)節(jié)作用包括去除病因、增強體質(zhì)、補充機體的功能不足，分別講述每一種作用的機制并且舉例中藥說明，中藥的整合調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)在幾個方面。①調(diào)節(jié)機體的反應(yīng)水平：如寒證、熱證是整體機能狀態(tài)的變化，寒證患者功能水平偏低，用溫?zé)崴幠芴岣呱窠?jīng)內(nèi)分泌機制和代謝機制；熱證患者功能水平偏高，用寒涼藥抑制神經(jīng)內(nèi)分泌機制使機體恢復(fù)到正常水平，代謝下降，產(chǎn)熱減少。②調(diào)節(jié)機體的反應(yīng)能力：如人參能興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，使其功能增強。半夏厚樸湯可以調(diào)節(jié)抑郁狀態(tài)下中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)能神經(jīng)系統(tǒng)、機體氧化防御等多系統(tǒng)功能。機體反應(yīng)水平是指機體對外界刺激所表現(xiàn)出來的一些指標(biāo)水平的高低，機體的反應(yīng)能力是指機體對刺激產(chǎn)生反饋作用的能力大小。功能水平只反應(yīng)靜態(tài)水平的變化，而其反應(yīng)能力是反映機體動態(tài)變化的能力；中藥的調(diào)節(jié)作用隨機能狀態(tài)而改變。③中藥調(diào)整作用可以表現(xiàn)為雙向調(diào)節(jié)作用：同一方劑的同一劑量對同一生理功能，若受抑時可使之興奮，如興奮時可使之抑制，均將其向正常水平調(diào)整。采用Wilder J提出的“初始值法則”（the law of initial values）進行解釋，該法則認(rèn)為，刺激（如藥物）的作用與其所作用的反應(yīng)系統(tǒng)的原始水平（初始值）有關(guān)，初始值愈高，對興奮性刺激（藥物）的反應(yīng)愈低，對抑制性刺激（藥物）可使反應(yīng)增強。中藥的去除病因是指中藥可殺滅病原微生物，對抗疾病過程中的病理損傷因子，調(diào)節(jié)機體的反應(yīng)狀態(tài)以達到祛邪的目的。如清熱解毒藥對感染性疾病的療效可以通過抗炎、解熱、增強機體抗感染的應(yīng)激能力、調(diào)節(jié)免疫功能等，從而改善機體在外邪的入侵下所呈現(xiàn)的一種反應(yīng)狀態(tài)“里熱證”而體現(xiàn)出來。增強體質(zhì)，補充機體的功能不足，如人參大補元氣，鹿茸補陽及當(dāng)歸補血等。

3中藥藥理作用的特點

中藥藥理作用的特點是本章節(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容的重點，其中包括多靶點、多環(huán)節(jié)的整合效應(yīng)。授課者在講述這一部分內(nèi)容時將通過對比西藥單一化合物來說明中藥直接靶向產(chǎn)生病理改變的靶點，通過激動或阻斷受體、離子通道、以及調(diào)控致病因子表達等方式治療疾病。利用多媒體以桂枝湯的苯丙烯類化合物為例作圖講解（圖1），重點介紹中藥多靶點的作用機制，通過作表來講解中西藥的差異性來突出中藥多靶點的優(yōu)勢（表1）。①中藥多靶點的優(yōu)勢體現(xiàn)在中藥多成分作用于多個靶點發(fā)揮協(xié)同作用，如芍藥苷對中樞性的疼痛有抑制作用，甘草次酸對末梢性疼痛有抑制作用，因此芍藥甘草湯對中樞性及末梢性的肌肉痙攣、疼痛均有協(xié)同作用。②伴行成分可提高活性成分的溶解度或吸收率，如桔梗皂苷具有表面活性劑的作用可以增加銀翹散中多種難溶性成分的溶解度，從而提高了活性成分的生物利用度。③提取物中的幾種成分相互消除或降低毒副作用，如丹參水溶性成分丹參素和原兒茶醛對冠狀血管的作用完全相反，丹參素可明顯擴張冠狀血管，而原兒茶醛則明顯收縮冠狀血管。甘草中的甘草甜素、甘草次酸有促進水鈉潴留減弱了甘遂甾萜成分的峻下逐水作用。④增敏作用，降低或逆轉(zhuǎn)病原體的耐藥性。美國塔夫茨大學(xué)（ Tufts University）的Frank R1 Stermitz教授報道了一個出色的研究實例，小檗堿和5′-MHC的協(xié)同抗菌作用使小檗屬植物幾乎不會受到細(xì)菌性病源菌的感染，5′-MHC是專一的微生物多藥耐藥泵（MDR pump）抑制劑，具有強烈抑制微生物多藥耐藥泵外排小檗堿的作用。5′-MHC單獨給藥時并沒有抗菌作用，但當(dāng)5′-MHC與小檗堿同時給藥，小檗堿的最低抑菌濃度（MIC）可以降低到單獨使用小檗堿時的1/500[0.13/（g·ml）]，并且具有多個活性成分，相互作用，協(xié)同、加和以及拮抗，相對緩和。最后重點介紹中藥作用中的時效關(guān)系和量效關(guān)系，藥物的用量、配比以及服用時間都會對機體產(chǎn)生不同的影響，如柴胡在小柴胡湯中為君藥，用量大于其他藥物用量，能夠起到透邪外出的作用；而在逍遙散中則為臣藥，用量與各藥用量相等，起疏肝解郁作用；《普濟方》中載有佛手散，由當(dāng)歸六兩、川芎四兩組成，主治妊娠傷胎、難產(chǎn)、胞衣不下；《證治準(zhǔn)繩》中芎歸散藥味與佛手散亦同，用川芎、當(dāng)歸（去蘆）各等分，主治腳氣、腿腕生瘡等；疾病初期用量較大，取其量大力專而猛之勢，以祛病邪；久病用量宜小，取其量小力緩，使疾病逐漸向愈；時效關(guān)系中的晨服參芪、夕用六味等，均說明中藥的時效與量效在治療中起著至關(guān)重要的作用[9]。

4對中藥有毒無毒的現(xiàn)代認(rèn)識

首先介紹藥物毒性的概念，中藥所稱的“毒藥”有兩種涵義，一是在古代醫(yī)籍中泛指一切藥物，認(rèn)為“藥以治病，因毒為能。所謂毒者，氣味之有偏也”；二是指藥物對人體的傷害作用，包括治療作用過分強烈，或治療作用以外的不良反應(yīng)[10-13]。接著從臨床角度介紹藥物的不良反應(yīng)，部分中藥具有毒性，應(yīng)用不當(dāng)會對機體造成巨大的損害，但是有些藥物的毒性是可以避免的，并且能夠治療病證，發(fā)揮藥物的正面作用。部分中藥的治療劑量和產(chǎn)生毒副作用的劑量接近或相當(dāng)，合理提取和利用中藥的毒性成分，起到更好的療效。在治療疾病過程中，無毒中藥應(yīng)用不當(dāng)也會對機體造成損傷，根據(jù)中醫(yī)理論內(nèi)容，中藥具有偏性，無毒或低毒的藥物，需使用得當(dāng)，反之導(dǎo)致人體陰陽的失衡，從而對人體造成損傷。最后重點講解在中醫(yī)理論中，對藥物的毒性和副作用研究不斷深入，中藥的不良反應(yīng)主要從以下幾個方面考慮。①不良反應(yīng)：由于選擇性低，藥理效應(yīng)涉及多個器官，當(dāng)某一效應(yīng)用作治療目的時，其他效應(yīng)就成為不良反應(yīng)（也稱副作用）。②毒性反應(yīng)：中藥毒性反應(yīng)是指在劑量過大或用藥時間過長所引起的機體生理生化功能和結(jié)構(gòu)的病理變化。急性毒性反應(yīng)是指大量毒物短時間內(nèi)進入機體，很快出現(xiàn)中毒癥狀甚至死亡，急性毒性多損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)以及造血系統(tǒng)功能；慢性毒性反應(yīng)系指中藥或中成藥經(jīng)長期服用或多次服用所出現(xiàn)的、并造成靶器官結(jié)構(gòu)性損傷的反應(yīng)。損傷的“靶器官”中，以肝、腎、胃腸的發(fā)生率最高，其次是心肌、骨骼、肺、中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌腺體，如雷公藤對生殖系統(tǒng)的影響以及關(guān)木通中馬兜玲酸的腎臟毒性。③后遺效應(yīng)。④停藥反應(yīng)：是指停藥后血藥濃度已降至閾濃度以下時殘存的藥理效應(yīng)。⑤變態(tài)反應(yīng)：指機體受到中藥或中藥注射劑刺激后，體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，當(dāng)該藥再次進入機體時，發(fā)生抗原抗體的結(jié)合反應(yīng)，造成組織損傷或生理功能紊亂。⑥致畸致癌致突變作用：一些中藥可以干擾胚胎的正常發(fā)育引起畸胎，如雷公藤、雄黃、砒霜等。有些中藥可以引起癌變，如大戟、甘遂，其主要毒性成分系巴豆烷型（tigliane type）與巨大戟烷型（ingenane type）兩種結(jié)構(gòu)母核類型的二萜醇酯類化合物，易產(chǎn)生刺激性、致炎、促發(fā)致癌等。 因此，對于中藥治療病證，應(yīng)辨證地看待中藥的毒性，合理應(yīng)用無毒中藥，巧妙使用有毒中藥[14]。

5小結(jié)

中藥的效應(yīng)動力學(xué)與藥理學(xué)不同，有著自身的特點，中藥的作用是多成分、多靶點、多環(huán)節(jié)作用，對機體的作用主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)作用，而興奮和抑制作用構(gòu)成了西藥藥理的主要作用方式。與西藥藥理學(xué)相比，中藥的生物作用具有緩效與溫和。量效關(guān)系是非線性的特點，但中藥使用不當(dāng)會有不良反應(yīng)。

因中藥藥理學(xué)中有很多的專業(yè)術(shù)語，知識點繁多而分散，因此在教學(xué)中要根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容應(yīng)用相應(yīng)的教學(xué)方法來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，做到揚長避短，利用好地方特色的優(yōu)勢提高中藥藥理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生學(xué)好這門課程，以達到理想的教學(xué)效果[15]，更好地為中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)服務(wù)。在中藥的效應(yīng)動力學(xué)這一章節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)過程中，利用中藥標(biāo)本，結(jié)合中草藥的歷史傳承文化，在教科書的基礎(chǔ)上，利用多媒體構(gòu)建摸得到、看得到的綜合教學(xué)模式，做到課上傳授知識，課下實習(xí)見證中藥的應(yīng)用，以此來培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

授課者在授課的過程也適當(dāng)加入了學(xué)生參與教學(xué)的活動，把系統(tǒng)的知識內(nèi)容歸納分解，分配給不同的學(xué)習(xí)小組，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，鍛煉學(xué)生的表達能力。在課下，引導(dǎo)學(xué)生獨立設(shè)計實驗方案，教師把關(guān)，讓學(xué)生獨立操作一些簡單的科研實驗，做到教研結(jié)合，重視實踐教學(xué)，提高學(xué)生動手能力，讓課堂形式多樣化，并邀請學(xué)生參與制作教學(xué)影像資料，為中藥藥理學(xué)的教學(xué)提供新思路新論斷，使中藥的效應(yīng)動力學(xué)的教學(xué)多樣化，以期更好地為中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)服務(wù)。

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