以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的獲得性免疫缺陷綜合征誤診一例

陳健鑫 張曉燕 舒建昌 朱永建 呂霞

【摘要】近年來在臨床上遇到獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者的幾率大大提高，但在疾病早期因HIV抗體陰性或缺乏特征性臨床表現(xiàn)，臨床極易漏診、誤診。該文報道1例以反復(fù)腹痛、腹瀉、發(fā)熱為首要癥狀的中年患者，初期行結(jié)腸鏡、小腸鏡等檢查后誤診為克羅恩病，經(jīng)針對克羅恩病相關(guān)治療后有一定療效但不能完全治愈。第2次住院時患者合并新型隱球菌性腦膜腦炎，且存在白細(xì)胞下降等免疫系統(tǒng)受損表現(xiàn)，經(jīng)耐心詢問病史后患者承認(rèn)曾有冶游史，行HIV抗體初篩實(shí)驗(yàn)及確診實(shí)驗(yàn)后診斷為AIDS。該例提示在臨床上遇到以消化道癥狀為主訴的患者，經(jīng)常規(guī)胃鏡等檢查仍無法確診時，應(yīng)注意排除AIDS等疾病的可能。

【關(guān)鍵詞】獲得性免疫缺陷綜合征；人類免疫缺陷病毒；克羅恩??；新型隱球菌性腦膜腦炎

Digestive tract symptom as initial manifestation in acquired immunodeficiency syndrome： a misdiagnosed caseChen Jianxin， Zhang Xiaoyan， Shu Jianchang， Zhu Yongjian， Lyu Xia Department of Gastroenterology， Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University， Guangzhou 510220， China

Corresponding author， Shu Jianchang

【Abstract】In recent years， the incidence of acquired immunodeficiency syndrome （AIDS） has been significantly increased in clinical practice Nevertheless， it is likely to make a misdiagnosis or miss the diagnosis of AIDS due to negative human immunodeficiency virus（HIV） antibody or lack of specific clinical manifestations during the early stage In this article， we reported a middleaged patient presenting with recurrent abdominal pain， diarrhea and fever as the primary symptoms The patient was misdiagnosed with Crohns disease after receiving colonoscopy and enteroscopy examinations The symptoms were partially mitigated after Crohns disease therapy， but the patient was not completely restored During the 2nd hospitalization， the patient was complicated with cryptococcus neoformans meningoencephalitis， accompanied by leukopenia and other immune system impairment After explicit inquiry of the medical history， the patient admitted sexual history HIV antibody screening test was performed to make a definite diagnosis of AIDS The diagnosis and treatment of this case hint that the possibility of AIDS and alternative diseases should be considered for patients with chief complaints of gastrointestinal symptoms， which can not be diagnosed by routine gastroscopy

【Key words】Acquired immunodeficiency syndrome；Human immunodeficiency virus；

Crohns disease；Cryptococcus neoformans meningoencephalitis

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）是由HIV所引起的致命性慢性傳染病，病程可分為3期：急性感染期、潛伏期、AIDS期。在患者處于急性感染期或潛伏期時，因HIV抗體陰性或缺乏特征性臨床表現(xiàn)，臨床極易漏診、誤診。現(xiàn)將我科收治的1例誤診為克羅恩病的AIDS患者報告如下，以供臨床參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，33歲。因反復(fù)腹痛、腹瀉6個月余，午后發(fā)熱、盜汗1個月于2014年10月29日入院?；颊?個月余前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈臍周陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)1～2 h，伴腹瀉，每日3次，為黃色稀爛便，偶排褐色糊狀或黃色水樣便，無腹脹。1個月前開始出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫波動在385～395℃，伴盜汗，無咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行結(jié)腸鏡檢查示回盲部炎性肉芽組織伴感染，上消化道鋇劑造影提示胃炎，予奧替溴銨、復(fù)方谷氨酰胺顆粒治療后癥狀無緩解。起病以來無反酸、燒心、嘔吐，近3個月體質(zhì)量減輕約15 kg。既往5個月前有多發(fā)口腔、口唇潰瘍病史，否認(rèn)輸血及使用血制品史，否認(rèn)吸毒史、冶游史及其他特殊病史。家族史無特殊。

入院體格檢查：體溫373℃，脈搏103次/分，呼吸20次/分，血壓119/84 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa）。神志清，精神可。皮膚黏膜無黃染，無皮疹。右頜下觸及一05 cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無觸痛。頸軟，克氏征、布氏征陰性。頭顱五官無特殊。心肺未見異常。腹部外形無異常，未見手術(shù)疤痕，腹部柔軟，臍周、右下腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢正常，無肌肉萎縮，無杵狀指，雙下肢無水腫。病理反射未引出。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院后完善檢查，血常規(guī)示紅細(xì)胞 352×1012/L，血紅蛋白 1000 g/L，白細(xì)胞 476×109/L，中性粒細(xì)胞0441，淋巴細(xì)胞0426。糞潛血（+）。結(jié)核抗體（+），PPD（-），T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測（-），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（-），肝吸蟲IgG抗體（-）。甲型肝炎抗體IgM、抗HBc IgM、丙型肝炎核心抗原、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體IgM、戊型肝炎抗體IgG均陰性。全腹CT示盲腸、回腸末段腸壁輕度水腫增厚強(qiáng)化，結(jié)合病史考慮炎癥性腸病（圖1A）。結(jié)腸鏡示回腸克羅恩病（圖1B）。雙氣囊電子小腸鏡示回腸克羅恩病（圖1C）。病理報告：①小腸黏膜及黏膜下慢性肉芽腫性炎，不排除小腸克羅恩?。虎诨孛ぐ牮つぢ匀庋磕[性炎并黏膜壞死、糜爛，中性粒細(xì)胞浸潤，免疫組織化學(xué)標(biāo)記提示為單核巨噬細(xì)胞增生（CD68+/LCA+/CK/CD56/CD20/CD3/CD30）；③回腸黏膜慢性炎，并肉芽腫性炎。

三、診治經(jīng)過

初步診斷克羅恩?。ɑ啬c型），經(jīng)予柳氮磺吡啶、頭孢他啶、屈他維林等藥物治療后，患者體溫下降，間有腹痛，無腹瀉、盜汗不適，于2014年11月14日要求出院。出院后患者仍有腹痛、發(fā)熱，性質(zhì)同前，伴頭痛，位于顳部，表現(xiàn)為脹痛感，無惡心、嘔吐，遂于2014年12月11日再次入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，皮膚黏膜無黃染，無皮疹，頸軟，克氏征、布氏征陰性。心肺未見異常。腹平軟，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性。血常規(guī)示白細(xì)胞 257×109/L，血紅蛋白 890 g/L，血小板 2680×109/L，中性粒細(xì)胞 0471，淋巴細(xì)胞 0428。糞潛血陰性。G試驗(yàn)1058 pg/ml。

入院后第2日頭痛加重，為劇烈脹痛，伴劇烈嘔吐，為胃內(nèi)容物或水樣物，后見少許血絲，稍進(jìn)食即嘔吐。體格檢查：頸抵抗，克氏征、布氏征陽性，病理征未引出。急診頭顱CT示顱內(nèi)未見明顯異常（圖1D）。行腰椎穿刺術(shù)見無色澄清腦脊液，測腦脊液壓>330 mm H2O（1 mm H2O=980 Pa），墨汁染色見新型隱球菌。

反復(fù)追問病史，獲知患者曾有冶游史，行HIV抗體初篩實(shí)驗(yàn)陽性，后行HIV抗體確診實(shí)驗(yàn)亦為陽性。診斷為新型隱球菌性腦膜腦炎（CNM）、AIDS。經(jīng)甘露醇、呋塞米脫水降顱壓處理后，患者頭痛癥狀減輕。家屬決定返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，予以出院。2周后隨訪患者已在家中死亡。

圖1一例AIDS患者CT及腸鏡圖片

A：全腹CT示盲腸、回腸末段腸壁輕度水腫增厚強(qiáng)化；B：結(jié)腸鏡示回腸克羅恩??；C：雙氣囊電子小腸鏡示回腸克羅恩?。籇：頭顱CT示顱內(nèi)未見明顯異常

討論

AIDS是由HIV所引起的致命性慢性傳染病，病程可分為3期：急性感染期、潛伏期、AIDS期。在暴露于HIV后1～2周患者進(jìn)入急性HIV感染期，持續(xù)約4～8周，此期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多以發(fā)熱、乏力、上呼吸道急性病毒感染等癥狀為主，且血清學(xué)HIV抗體檢測呈陰性。此時即使有暴露于HIV證據(jù)，但因缺乏HIV感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也不能明確HIV診斷。潛伏期持續(xù)約半年至10年不等，患者除了HIV抗體陽性外，可無自覺癥狀。當(dāng)患者處于急性感染期或潛伏期時，因HIV抗體陰性或缺乏特征性臨床表現(xiàn)，極易漏診、誤診。AIDS期的臨床表現(xiàn)多樣，常以發(fā)熱、腹瀉、口腔潰瘍及皮疹等癥狀為主，也可出現(xiàn)體質(zhì)量下降、脫發(fā)、記憶力減退等非特異性臨床癥狀。此期患者免疫力持續(xù)下降而出現(xiàn)多種機(jī)會性感染及繼發(fā)性腫瘤，尤其當(dāng)CD4+<200個/μl時，患者易合并感染結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺孢子蟲、軍團(tuán)菌、新型隱球菌等病原體。其中人體腸黏膜及其豐富的免疫細(xì)胞因經(jīng)常接觸外來抗原而處于活化狀態(tài)，故為HIV 極好的靶細(xì)胞。HIV可通過腸道黏膜傳播，通過快速在腸道黏膜中建立潛伏病毒庫，最后損傷黏膜屏障而推動疾病進(jìn)展。有學(xué)者研究32例HIV（+）非特異性慢性結(jié)腸炎的患者，發(fā)現(xiàn)9例患者有一種特征性結(jié)腸黏膜血管末梢環(huán)形改變，并推斷腹瀉原因與此相關(guān)。但結(jié)腸黏膜血管末梢環(huán)形改變只有在電子腸鏡下結(jié)腸內(nèi)充氣，結(jié)腸黏膜展平變薄后才能觀察到，且陽性率低，臨床應(yīng)用較為困難。而在患者合并各種機(jī)會性感染后，內(nèi)鏡下腸道表現(xiàn)如黏膜糜爛、潰瘍和出血等情況與非HIV患者的各種腸病改變相類似，故診斷困難。由于AIDS期實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)典型的白細(xì)胞減少等免疫力下降表現(xiàn)，臨床診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)[15]。

CNM為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，其發(fā)病率較低，但當(dāng)機(jī)體免疫力低時極易發(fā)病，如罹患AIDS、淋巴瘤、結(jié)核、白血病等疾病時，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，特征性表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓。CNM腦脊液多為無色、清亮，白細(xì)胞多數(shù)增高，且多以單葉核為主，蛋白多增高，糖和氯化物可正?；蜉p中度降低。CNM影像學(xué)表現(xiàn)多樣，但缺乏特異性，可表現(xiàn)為彌漫性腦水腫、腦積水、腦膜強(qiáng)化等。由于CNM的腦脊液及影像學(xué)檢查均缺乏特異性，診斷上主要依靠病原學(xué)檢查[68]。

克羅恩病是可累及全消化道的慢性非特異性炎癥，病變呈階段性、非對稱性分布，其中以末端回腸及其鄰近結(jié)腸常見。臨床診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)等檢查進(jìn)行綜合分析。臨床表現(xiàn)主要以腹痛、腹瀉、便血、腹塊、瘺管形成等消化系統(tǒng)為主，亦可合并口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、壞疽性紅皮病、結(jié)膜炎等腸外表現(xiàn)?？肆_恩病組織病理學(xué)上的特點(diǎn)為非干酪壞死性肉芽腫、裂隙狀潰瘍，伴充血水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴和纖維組織增生[911]。

分析本例誤診原因：①患者對AIDS認(rèn)識不到位。因AIDS潛伏期長，使得患者存在僥幸心理，未能將冶游史與此次發(fā)病相聯(lián)系；同時對確診本病存在家庭及社會顧慮，不能完整提供病史而延誤病情。②AIDS早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本例患者第2次住院時合并CNM、存在白細(xì)胞下降等免疫系統(tǒng)受損表現(xiàn)，經(jīng)耐心細(xì)致詢問病史后患者才承認(rèn)冶游史，完善相關(guān)檢查后方確診。③消化科醫(yī)師對AIDS認(rèn)識不足，存在思維定勢。對于以消化道表現(xiàn)為主時只考慮消化系疾病，忽視了傳染性疾病的可能性，且診斷更多依賴影像、內(nèi)鏡等檢查。該患者第1次診斷依賴腹部CT、腸鏡及腸黏膜活檢，在不能確診的情況下未能考慮到傳染性疾病，缺乏鑒別意識，未行傳染性疾病相關(guān)檢查。

通過對本例的診治，我們認(rèn)為：①應(yīng)加大對AIDS相關(guān)知識的宣教。我國AIDS的流行已進(jìn)入快速增長期，隨著西方有關(guān)觀念的傳播，人們的價值觀呈現(xiàn)多樣化，目前性傳播已取代毒品注射和血制品輸注成為HIV主要的傳播途徑。AIDS已由高危人群向一般人群擴(kuò)散，尤其是無業(yè)人員、個體經(jīng)商人員及外出打工人員。上述人群的教育水平較低且絕大部分處于性活躍的年齡，對疾病防控的相關(guān)知識知曉率低，自我防護(hù)意識差，因此經(jīng)性傳播的可能性極大。通過對HIV相關(guān)知識的宣講，可以提高人們對AIDS等疾病的自我防護(hù)意識，從而降低疾病感染率，有效防止AIDS等疾病傳播。②加大對患者隱私的保護(hù)。由于經(jīng)性途徑傳播比較隱蔽，潛在隱患大，故應(yīng)盡量消除患者對提供冶游史的顧慮。同時積極做好家屬的溝通工作，綜合社會、家庭等各方面力量來配合臨床診治工作。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對AIDS相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。目前我國正處于HIV傳播的快速增長期，在臨床工作中將更易遇到HIV感染患者。當(dāng)遇到以長期腹痛、腹瀉、發(fā)熱為主訴的患者，規(guī)范系統(tǒng)針對性處理后有一定療效但不能完全治愈時，醫(yī)師應(yīng)考慮到AIDS等疾病的可能。尤其在疾病早期，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性及內(nèi)鏡等常規(guī)檢查無法確診時，更應(yīng)耐心細(xì)致詢問吸毒史、輸血史及冶游史等，全面綜合分析病情。④提高醫(yī)護(hù)人員對疾病的鑒別意識。AIDS缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且并發(fā)癥較多，可累及血液、神經(jīng)、呼吸、消化、心血管等多個系統(tǒng)，臨床上極易漏診、誤診。本例患者第1次住院時主要表現(xiàn)為慢性腹痛、腹瀉伴發(fā)熱、消瘦等，完善相關(guān)檢查后均提示克羅恩病可能，從而誤導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師診斷思維，而未與傳染性疾病相鑒別，未完善傳染性疾病的相關(guān)檢查，導(dǎo)致誤診發(fā)生。臨床上遇到診斷不明確的患者時，應(yīng)建立規(guī)范化診療程序，提高鑒別意識，完善相關(guān)檢查并評估病情嚴(yán)重程度，這對于疾病的正確診治有重要意義。

綜上所述，臨床上遇到HIV感染者的幾率已大大增加，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對HIV所引起的不典型消化道癥狀的認(rèn)識及對性病的警惕，重視消化道原發(fā)疾病與腸外疾病的鑒別，思維定勢和局限性，努力克服困難，充分利用資源與條件，重視并及時進(jìn)行科間會診，以便早期診斷、早期治療，以提高對AIDS的診治水平。

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（收稿日期：20170506）

（本文編輯：楊江瑜）