四手操作在嵌體修復(fù)治療中的護(hù)理配合研究

朱澤群 張梅

摘 要：綜述隨著口腔修復(fù)學(xué)的發(fā)展，在嵌體的制作過程中四手操作的優(yōu)勢、臨床應(yīng)用以及相應(yīng)的護(hù)理配合步驟，為口腔護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：口腔修復(fù)；嵌體制做；四手操作診療；護(hù)士培養(yǎng)

在傳統(tǒng)的口腔治療過程中，每項操作需要由口腔醫(yī)生獨立完成，包括選擇操作器械、調(diào)整患者就診體位、調(diào)節(jié)燈光、止血、吸唾、和處理治療生成廢棄物等內(nèi)容，冗雜的工作內(nèi)容嚴(yán)重降低了口腔醫(yī)生的工作效率，使醫(yī)務(wù)工作者付出了大量的無效工作時間 [1，2]。近年來，合理預(yù)約就診與復(fù)診時間、使用成組器械、病歷電子化、四手操作技術(shù)等內(nèi)容被逐漸提出以提升工作效率，其中以與國際接軌的四手操作技術(shù)獲得最為廣泛的臨床認(rèn)可。四手操作系統(tǒng)（fourhanded technique system）調(diào)整普通護(hù)理的被動性操作為主動性配合，可幫助口腔醫(yī)生在治療中集中注意力在患者的診斷和臨床治療上，工作效率提高顯著[3]。

在口腔醫(yī)學(xué)的眾多分支中，口腔修復(fù)治療是針對牙齒缺損、牙齒缺失后的治療工作，嵌體、全冠、活動義齒等都屬于口腔修復(fù)治療的范疇。其中嵌體修復(fù)[4]屬于牙體缺損的修復(fù)方式之一，與內(nèi)科充填治療相比具有牙體預(yù)備量少、牙髓刺激小、邊緣封閉好、鄰牙凸度改變輕微、鄰接關(guān)系恢復(fù)理想、邊緣呈短斜面、繼發(fā)齲發(fā)生率低等優(yōu)點[5，6]，適用于有牙體缺損但牙髓健康，對修復(fù)材料性能及修復(fù)效果要求高，不愿意接受充填治療或充填治療反復(fù)失敗的患者，其修復(fù)過程中的相關(guān)護(hù)理操作極其關(guān)鍵，每個疏漏都可能導(dǎo)致失敗，引起患者不滿。護(hù)理人員必須全程做好護(hù)理配合和患者的心理疏導(dǎo)，和醫(yī)生與患者密切配合，才能最終獲得臨床上滿意的修復(fù)療效。

根據(jù)近年來全國口腔修復(fù)科取得理想療效的臨床病例，參照醫(yī)師診療規(guī)范和口腔護(hù)理四手操作原則，現(xiàn)總結(jié)嵌體修復(fù)的護(hù)理配合步驟與注意事項如下

1 護(hù)理配合

1.1 術(shù)前溝通

全瓷嵌體的治療費用較普通的牙體缺損修復(fù)治療高出數(shù)倍，因此選擇進(jìn)行全瓷嵌體修復(fù)牙體缺損的患者大多對修復(fù)體的美觀和質(zhì)量期望更高。當(dāng)修復(fù)效果與其初始期望值出現(xiàn)偏差時很容易導(dǎo)致醫(yī)療投訴和糾紛事件。因此，護(hù)理人員在治療前與患者充分進(jìn)行溝通就顯得尤其重要，根據(jù)患者個體情況和現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平在治療前事先向患者講明可能出現(xiàn)的各種情況如繼發(fā)齲、修復(fù)體脫落、食物嵌塞等并發(fā)癥，讓患者對嵌體修復(fù)有基本的了解和合理心理預(yù)期，達(dá)成共識并簽署知情同意書，特別是對于存在一定心理障礙或者思想偏執(zhí)的患者，更應(yīng)該預(yù)先進(jìn)行心理誘導(dǎo)及疏通。多數(shù)患者對高低速手機(jī)運轉(zhuǎn)的震動、噴水與噪音有不同程度的恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)對患者耐心講解嵌體修復(fù)的原理和步驟，磨牙程序與可能出現(xiàn)的問題及，重點告知術(shù)中注意事項例如疼痛時應(yīng)怎樣表示，冷卻水影響呼吸時應(yīng)如何應(yīng)對等，使患者能夠順利配合治療。

在正式操作之前，護(hù)理人員需配合口腔醫(yī)生采集患牙圖像、輸入電子數(shù)據(jù)、制取研究模型，并協(xié)助醫(yī)師對患者說明修復(fù)體維護(hù)方法、進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教以及相關(guān)的美學(xué)分析，盡可能讓患者充分了解全瓷嵌體修復(fù)的過程與遠(yuǎn)期療效。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

①牙體預(yù)備用物準(zhǔn)備：一次性口杯、強吸、棉卷、一次性口腔器械盤 、牙線、棉球，碘伏棉球，酒精棉球，高、低速手機(jī)與各型車針、磨頭、拋光杯、咬合紙，碧蘭麻注射器，比色板，鏡子②制取印模用物準(zhǔn)備：合適的印模材，彈性樹脂，排齦線，排齦器，剪刀，調(diào)拌刀，橡皮碗，超硬石膏，超聲波清洗機(jī)，光固化機(jī)，樹脂粘固材料；

調(diào)整椅位與光源，治療巾圍于胸前，詢問患者既往史 、過敏史，確認(rèn)排除治療禁忌證。

1.3 牙體預(yù)備

牙體預(yù)備是嵌體修復(fù)的第一個核心環(huán)節(jié)。在牙體預(yù)備過程中護(hù)理人員的主要任務(wù)是維護(hù)術(shù)者操作視野，即：協(xié)助醫(yī)師牽拉患者口角，一手持強吸吸除唾液，防止污染操作區(qū)域，另一手執(zhí)弱吸輕壓舌體，防止舌體阻擋視線同時防止誤傷。護(hù)理人員和醫(yī)生互不干擾，保持工作流程流暢。1）椅位調(diào)節(jié)：上頜牙預(yù)備時保持上頜平面與地面垂直，椅位水平或30°傾斜半臥位；下頜牙預(yù)備時保持下頜平面與地面平行，椅位45°半臥位。2）體位調(diào)整：根據(jù)實際狀況調(diào)整，保證術(shù)者術(shù)野清晰，避免術(shù)者不良體姿出現(xiàn)，且護(hù)理人員體位不妨礙醫(yī)生診治過程，保證牙體預(yù)備的精確性。3）術(shù)野調(diào)整：護(hù)理人員需在術(shù)中密切關(guān)注治療進(jìn)程，隨時積極配合醫(yī)生進(jìn)行視野拓展，保證視野清晰如使用吸管輔助視野開拓，及時清除鏡面霧氣等。4）口腔組織護(hù)理：護(hù)理人員需協(xié)助醫(yī)生，加強對患者口腔黏膜、舌體等軟組織的保護(hù)，避免操作時暴力牽拉口角致口腔組織損傷；觀察患者口腔狀況，及時為患者涂抹相關(guān)凡士林等護(hù)唇用品。5）器械護(hù)理：護(hù)理人員積極配合醫(yī)生操作，及時更換器械，調(diào)整燈光，防止術(shù)者出現(xiàn)視覺疲勞影響操作；采取握筆式準(zhǔn)確傳遞器械，杜絕術(shù)者自己抓取器械，減少交叉感染機(jī)率。6）心理護(hù)理：加強對患者的監(jiān)測，隨時提醒患者下一步驟中可能出現(xiàn)的不適，如張口疲勞、在近髓處切削導(dǎo)致的輕微疼痛等；及時把握患者心理、情緒狀態(tài)，多與患者溝通，加強對患者的安慰、鼓勵，使用轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解患者不良情緒，并在術(shù)后及時向患者說明注意事項[2，3，8，9]。

1.4 排齦取模和灌模

備好合適長度的排齦線，將排齦線和排齦器依次傳遞給醫(yī)生進(jìn)行排齦。根據(jù)患者上下頜的具體情況和患牙牙位選擇合適的托盤，向患者說明取模的操作步驟、所需時間和取模要求同時教會患者如何配合醫(yī)師取模，告知患者印模材料的局部刺激可能會導(dǎo)致惡心嘔吐，囑盡量深呼吸或鼻呼吸以減輕不適癥狀。取上頜印模時囑患者前傾以避免印模材流至咽部引起不適惡心癥狀，并以溫和的語言鼓勵安慰。協(xié)肋醫(yī)師洗凈吹干備好的牙體。排空硅橡膠槍的氣泡傳遞給醫(yī)生注射立刻準(zhǔn)備調(diào)制硅橡膠（調(diào)制時注意時間與醫(yī)生的操作相吻合）。橡膠手套會影響硅橡膠的聚合，因此調(diào)制硅橡膠時應(yīng)脫去橡膠手套洗凈擦干雙手或使用聚丙烯手套操作。按照1：1的比例手工揉捏調(diào)拌均勻后將印模材置于托盤上，將托盤放置基牙區(qū)按壓就位，模型就位與取出時應(yīng)注意使印模材分布均勻、不留空隙、無氣泡并注意保持托盤的穩(wěn)定性以避免材料硬化過程中出現(xiàn)變形。待印模成功取出后用冷水沖洗，之后使用戊二醛溶液浸泡消毒。調(diào)拌超硬石膏灌模過程應(yīng)迅速、均勻，最好使用真空調(diào)拌機(jī)，過程中注意均勻震蕩托盤，為避免產(chǎn)生氣泡可使用石膏振蕩器。灌模結(jié)束后靜置模型3 0min后脫模。脫模忌急躁，脫模后檢查模型是否完整、清晰、有無氣泡，消毒后（可使用紫外線消毒）送技工室處理。

1.5 比色和暫封

比色是患者最能夠親身參與及評價最終療效的直觀指標(biāo)，因此也是全瓷嵌體修復(fù)過程中至關(guān)重要的步驟。比色前應(yīng)讓患者直立于窗口自然光線下，去除影響比色的相關(guān)因素如擦掉口紅、取下眼鏡 、耳環(huán)等，用配套比色板對照患牙剩余牙體組織以及口內(nèi)鄰牙、對側(cè)牙與對頜牙，將備選色板依次遞于醫(yī)師和患者，對照鏡子選擇最優(yōu)牙體顏色。隨后密切配合協(xié)助醫(yī)師制作臨時牙，暫封牙體缺損以保護(hù)修復(fù)間隙、緩解術(shù)后敏感癥狀、隔離外界刺激。臨時牙的制作步驟如下：棉卷或橡皮障隔濕，清潔、吹干牙面，估算備牙量取彈性樹脂材料置于牙體缺損處，囑患者輕輕咬合后光照固化。囑患者避免進(jìn)食過冷 、過熱、過黏、過硬的食物，不適隨診。

1.6 試戴與黏固

嵌體制作完成從技工處取回后，致電患者確認(rèn)復(fù)診時間。復(fù)診前常規(guī)準(zhǔn)備操作所需物品，患者就位后協(xié)助醫(yī)師取下暫封物并清理間隙點角內(nèi)殘留暫封材料。依次傳遞牙線、咬合紙，協(xié)助檢查嵌體就位情況、邊緣密合情況、鄰接關(guān)系、外形恢復(fù)和咬合關(guān)系等，觀察全瓷嵌體的外形、顏色、大小，并傳遞咬合紙，與醫(yī)生配合囑患者正中合和側(cè)方合咬合檢測嵌體是否存在高點。最后協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行牙體和瓷面的酸蝕、黏結(jié)和固化并在試戴后進(jìn)行調(diào)磨拋光。黏結(jié)時先使用超聲波清洗機(jī)清潔嵌體，酒精棉球涂擦后吹干，按產(chǎn)品要求制備好專用黏接劑，沿冠壁放置使黏接劑緩緩流入嵌體內(nèi)壁并均勻涂布于牙體缺損表面，操作中避免產(chǎn)生氣泡。就位器加壓使嵌體就位，凡士林涂布以封閉邊緣。囑患者用力咬合幾次，光固化5s使黏接劑初凝，立即以探針或刮匙去除多余的黏接劑，依次再光照各個接觸面使黏接劑完全固化。黏結(jié)完成后協(xié)助醫(yī)師再次采集圖像，留存電子資料。

1.7 術(shù)后護(hù)理

健康教育：每次治療結(jié)束后協(xié)助患者漱口，理容，治療完成時協(xié)助患者觀察修復(fù)后效果。向患者交待注意事項和并發(fā)癥應(yīng)對措施，教患者正確清理修復(fù)體的方法[10]。

2 效果

術(shù)中患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)操作，無恐懼情緒，術(shù)者操作快速、準(zhǔn)確、順暢，無失誤，椅上時間總計平均1 h。術(shù)后患者咀嚼肌 、顳頜關(guān)節(jié)及患牙無疼痛等不適，咬合舒適；術(shù)者無因長時間操作而產(chǎn)生的眼、頸、腰及四肢不適。修復(fù)體咬合、外觀、邊緣及鄰接關(guān)系良好，無返工。

3 討論

四手操作中護(hù)理人員應(yīng)重點注意以下幾方面：①預(yù)備和采集印模時，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照口腔護(hù)理人員四手操作規(guī)范，及時牽拉阻擋術(shù)者操作的軟組織，快速吸引口內(nèi)過多液體，為術(shù)者精確的牙體預(yù)備保證良好術(shù)野，完成的預(yù)備體應(yīng)符合邊緣清晰可見、無銳利棱角的要求，以保證黏結(jié)后嵌體邊緣與牙體的密合性，否則遠(yuǎn)期出現(xiàn)繼發(fā)齲的可能將大大增加。②良好的樹脂粘接是保證修復(fù)體行使長遠(yuǎn)功能的重要保證。護(hù)理人員要熟練掌握陶瓷表面酸蝕、處理及牙體表面酸蝕、處理、涂布粘結(jié)劑的技術(shù)要領(lǐng)，同時做好隔濕工作。整個粘接過程動作應(yīng)嫻熟，操作準(zhǔn)確，注意觀察術(shù)者操作節(jié)奏，默契配合術(shù)者，以提高操作精度，獲得最佳的粘接效果。③牙科畏懼癥[11，12]（Dental fear）是指患者對牙科診治懷有不同程度的害怕和緊張心理，以及在行為上表現(xiàn)為敏感性增高、耐受性降低，甚至躲避治療的一種常見現(xiàn)象?？谇恢委煴旧聿o大的傷害，很多患者常擔(dān)心既付出了昂貴的醫(yī)療費用又無法治愈，或者達(dá)不到理想的美學(xué)效果。這些過度焦慮和恐懼的情緒會直接影響治療操作的進(jìn)行，對修復(fù)的效率和預(yù)后都不利，嚴(yán)重者甚至發(fā)生各種意外。雖然牙科畏懼癥在不同人身上程度各有不同，但是除了極少數(shù)嚴(yán)重的患者無法自控外，大多數(shù)患者的焦慮、恐懼心理都可以通過自我控制以及周邊環(huán)境的改善來調(diào)節(jié)，所以護(hù)理人員在臨床處理中一定要意識到護(hù)理干預(yù)手段的必要性和重要性。良好的護(hù)患溝通和到位的心理疏導(dǎo)可以滿足患者心理需要，極大提高了臨床治療的治療效率和預(yù)后。

以往進(jìn)行牙體修復(fù)時，患者自主調(diào)整體位，醫(yī)生自取器材，自備材料，醫(yī)護(hù)人員之間無配合或配合狀況少而差，直接影響各項治療效果；且常規(guī)操作對患者耐受性和配合度要求較高，對于老年患者及小孩實踐效果更加差強人意。而在執(zhí)行四手操作時發(fā)現(xiàn)，口腔治療的效果得到顯著提升，并且多數(shù)患者因就診期間的起身漱口次數(shù)明顯縮減等反映就診舒適度和治療滿意度顯著改善。通過改善患者的治療體驗，四手操作可幫助提升院方名聲，社會效益優(yōu)越。因此在口腔修復(fù)科推廣規(guī)范化四手操作，對提高口腔醫(yī)護(hù)人員的臨床技能、減少患者治療時間、減輕治療過程中不適感及恐懼感同時提高臨床工作人員工作效率有著重要的意義。而在四手操作過程中，護(hù)理人員只有不斷的提高自己，加強與醫(yī)師的配合協(xié)作能力，加強與患者的溝通能力，實現(xiàn)理想的臨床治療效果，適應(yīng)口腔行業(yè)發(fā)展的需要，真正讓患者滿意。

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作者簡介：朱澤群（1987-），女，漢族，湖南江永人，初級專業(yè)教師，研究生，研究方向：口腔醫(yī)學(xué)，口腔護(hù)理教學(xué)。