基于補土生金理論以李東垣方分期辨治肺脾兩虛型慢性鼻炎體會

賀詩寓，羅遠帶

（廣西中醫(yī)藥大學附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201）

慢性鼻炎是指鼻腔黏膜或黏膜下層的慢性炎癥，與環(huán)境污染、呼吸道感染、急性鼻炎治療不徹底等多種因素有關，有研究報道，目前國內(nèi)慢性鼻炎患者數(shù)量已達到3 億之多［1-2］，該病主要表現(xiàn)為鼻塞（交替性或持續(xù)性）、多涕等癥狀，日久則引起頭暈頭痛、耳鳴、咽喉腫痛等癥，甚者嗅覺減退或消失，給患者生理、心理造成不同程度的影響，從而降低了患者的生活質(zhì)量。筆者通過臨證跟診北京中醫(yī)藥大學臨床特聘專家馬新童教授，發(fā)現(xiàn)從“補土生金法”的角度，選用李東垣麗澤通氣湯、升陽益胃湯分期辨證施治肺脾兩虛型慢性鼻炎，療效顯著，隨后筆者在臨床中應用與驗證，現(xiàn)將治療體會總結如下，以期為本病治療提供臨床參考。

1 慢性鼻炎的病因病機

中醫(yī)根據(jù)慢性鼻炎的典型癥狀，將其歸屬于“鼻淵”“鼻鼽”“鼻窒”等范疇，《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》提到“鼻窒。窒，塞也。”《素問·氣厥論》記載：“鼻淵者，濁涕下不止也。”皆闡述了該病的主要癥狀特點，中醫(yī)認為本病的主要病因病機有兩點：一為正氣虛弱，邪犯肺衛(wèi)，耗傷肺氣；二為脾失健運，化生濕濁，留滯鼻竅。《諸病源候論·卷二十九·鼻窒塞氣息不通候》言：“肺氣通于鼻，其臟為冷風所傷，故鼻氣不宣利，壅塞成齆?！薄鹅`樞·本神篇第八》言：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣……”王肯堂的《證治準繩·雜病》記載：“肺氣通于鼻，鼻和則知香臭矣，夫陽氣、宗氣者，皆胃中生發(fā)之氣也，若饑飽勞役，損傷脾胃，生發(fā)之氣即弱，其營運之氣不能上升，邪塞孔竅?！币陨蠗l文闡明了肺脾兩臟功能失調(diào)是本病發(fā)生的基礎。肺為嬌臟，起居不慎，外邪侵襲肺臟，耗傷肺衛(wèi)之氣，肺失宣發(fā)肅降而無以養(yǎng)鼻，邪留滯于鼻而發(fā)為鼻窒，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛無以運化水液，內(nèi)生濕邪留滯于鼻，鼻失宣通。鑒于此，本文主要從肺脾兩虛所致的慢性鼻炎進行探討。

2 從“補土生金”角度分期辨治肺脾兩虛型慢性鼻炎的理論基礎

2.1 肺與鼻的關系 肺主氣，司呼吸，在竅為鼻，《靈樞·五閱五使》有云：“鼻者，肺之官也?！北歉[是肺臟與自然界相通的門戶，自然界之氣通過鼻竅進入心肺以輸布全身。鼻竅通暢與否與肺臟功能調(diào)和密切，《四圣心源·卷八》中記載：“鼻病者，手太陰之不清也。肺開竅于鼻，司衛(wèi)氣而主降斂。宗氣在胸，衛(wèi)陽之本，貫心肺而行呼吸，出入鼻竅者也。肺降則宗氣清肅而鼻通，肺逆則宗氣壅阻而鼻塞?！狈闻K嬌弱，易受外邪侵襲，肺氣升降調(diào)和，使得清陽之氣上達鼻竅，若肺氣失司，清陽不納，反映在鼻，易出現(xiàn)鼻塞、嗅覺減退等。嗅覺功能依賴肺臟和鼻竅的協(xié)調(diào)合作，肺陰上輸于鼻潤養(yǎng)黏膜，使鼻竅黏膜豐澤柔潤，嗅覺功能正常，當肺臟功能失調(diào)，使肺陰不能滋養(yǎng)鼻竅，致使鼻腔干燥，如邪犯鼻黏膜出現(xiàn)炎性反應，分泌物增多，阻塞鼻道則難辨香臭?？梢姺闻K功能調(diào)和是鼻竅通暢的基礎，正如《靈樞脈度》所言：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。

2.2 脾與鼻的關系 鼻居面中央，置身土位，是清陽之氣交會及一身血脈聚集的地方，而脾屬土，居中央而灌四旁，《醫(yī)學心語·卷五》中有“鼻準屬脾土”之說，鼻竅功能正常有賴于肺氣宣發(fā)肅降，也與脾的升清運化功能息息相關。脾胃為后天之本，氣血生化之源，可將水谷精微充分吸收，化生為氣血、津液布散全身，為鼻竅的正常生理功能提供物質(zhì)基礎。《素問·玉機真臟論篇第十九》有言：“脾為孤臟……其不及，則令人九竅不通……”這說明人的五官諸竅皆受脾氣的滋養(yǎng)，脾主升，胃主降，是精微物質(zhì)布散全身的樞紐，是鼻竅生理功能正常的關鍵。如若脾失健運，氣血生化無源，影響津液的生成輸布，導致水液停滯，聚濕生痰，反映在鼻，會出現(xiàn)鼻塞、流涕、嗅覺不靈敏等問題，《赤水玄珠·第三卷》記載：“夫陽氣宗氣者，皆胃中生發(fā)之氣也，其名雖異，其理則一。若因饑飽勞役，損傷脾胃生發(fā)之氣，弱則營運之氣不能上升，邪塞孔竅，故鼻不利而不聞香臭也?！币虼耍歉[的生理功能與脾胃運化功能關系密切。

2.3 肺與脾的關系 《絳雪園古方選注》提到“蓋脾胃虛衰，肺先受病，金令不能清肅下行，則濕熱易攘，陽氣不得升，而為諸病。”在病理上，肺脾兩臟互相影響，脾胃化生的氣血津液向上輸至肺，通過肺的宣發(fā)功能將其精微物質(zhì)吸收后布散周身、皮毛，而多余物質(zhì)通過肺的肅降功能經(jīng)脾傳輸，下達腎與膀胱，升降出入有序，維持人體臟腑功能平衡。五行中，脾屬土，肺屬金，土生金，兩者為母子關系，當肺氣不足，衛(wèi)表不固，依據(jù)虛則補其母的原則，應用補脾土的藥物溫補脾氣，充實后天；若脾虛而無以資肺，土不生金，亦可按照虛則補其母原則補脾益肺，正如《石室秘錄》所云:“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，因此，在治療肺脾兩虛型慢性鼻炎時應健脾益肺，重視肺脾同治，運用“補土生金法”分期辨證，施方治療。

3 麗澤通氣湯和升陽益胃湯治療肺脾兩虛型慢性鼻炎的機理

慢性鼻炎急性發(fā)作癥見鼻塞、多涕、鼻甲腫大、嗅覺不同程度減退，多因機體正氣不足時冷空氣、灰塵、螨蟲等外邪侵襲而誘發(fā)，臨床上可使用麗澤通氣湯補益正氣、升陽祛邪、宣通鼻竅治療；緩解期主要表現(xiàn)為怠惰嗜臥，體節(jié)困重，口苦、口黏或口干舌干，納少、納不香，大便黏膩或偏溏，小便頻數(shù)，時有鼻塞、鼻腔干燥、鼻癢、流涕，但發(fā)作頻率較急性期明顯減少，多因正氣虛弱，邪犯肺衛(wèi)，耗傷肺氣，及脾失健運，化生濕濁而留滯鼻竅，郁而生熱所致，可選用升陽益胃湯健脾益胃、升陽祛濕，補土生金以尋求治病求本。升陽益胃湯是六君子丸的演變方，治療收效后可采用六君子丸收尾善后以鞏固療效，預防復發(fā)。肺脾兩虛型慢性鼻炎屬于肺之脾胃虛之病范疇，無論急性期亦或緩解期，始終圍繞“虛則補其母”“補土生金法”分期辨治，具有取效快及不宜復發(fā)的特點。

3.1 麗澤通氣湯的功效 麗澤通氣湯出自脾胃學派創(chuàng)始人李東垣所著《蘭室秘藏》：“黃芪四錢，蒼術，羌活，獨活，防風，升麻，葛根，以上各三錢，麻黃（不去節(jié)，冬月加），川椒，白芷，以上各一錢，炙甘草（二錢），上咀，每服五錢，生姜三片，棗二枚，蔥白三寸，同煎至一盞，去渣，溫服，食遠。忌一切冷物及風寒冷處坐臥行立?！敝髦巍氨遣宦勏愠簟?。方中黃芪用量最多，因肺為氣之本，重用黃芪以補肺氣，益皮毛而固腠理，升陽氣而開九竅，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化的作用［3］，故為主藥；脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕，故補以大棗、炙甘草，甘溫益元氣，并用升麻、葛根，升引脾胃中清氣，使之上行陽道，亦能引甘溫之味上行，使元氣充實腠理及竅道，陽氣衛(wèi)外而固，此為治其本。配伍羌活、獨活、防風、麻黃等風藥，以取溝通督脈、升發(fā)陽氣以令走九竅，引風來勝濕，繼而減少鼻腔分泌物。配合麻黃、蒼術、川椒、白芷、生姜以解表、燥濕、散寒，急則治其標，進一步祛除風寒濕等誘發(fā)因素，使急性期鼻炎得以緩解。

3.2 升陽益胃湯的功效 升陽益胃湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，由六君子湯（人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏）演化而來的，六君子湯功用是益氣健脾、燥濕化痰，升陽益胃湯功用是益氣健脾、升陽益胃、清熱除濕。兩方比較，升陽益胃湯加入了羌活、獨活、防風、柴胡、黃芪、白芍、黃連、澤瀉等中藥，增強升陽和清熱的功效，全方有補有通，發(fā)中有收，升降相得，清溫并施。升陽益胃湯重用黃芪益氣固表，為君藥。人參、白術、甘草助君藥益氣健脾，燥濕和胃，補土生金，為臣藥，且現(xiàn)代藥理表明人參、白術、甘草均含有大量具有免疫活性的多糖，可促進機體T 淋巴細胞增殖成熟，增強T 細胞信號轉錄，從而增強機體免疫功能［4］。陳皮、半夏理氣和胃，化痰降逆；柴胡、防風、羌活、獨活散風祛濕；澤瀉、茯苓淡滲利尿，使?jié)裼腥ヂ罚话咨种S芪調(diào)和營衛(wèi)，補益氣血；少入黃連清熱瀉火，并可防止風藥過燥，化熱傷陰，為佐藥。適用于脾胃氣虛、清陽不升、濕郁生熱之慢性鼻炎緩解期。

4 典型病案

患者，女，44 歲，主訴：鼻塞、流涕反復 10 年，加重1 周?；颊?0 年前開始出現(xiàn)兩側鼻腔雙側交替流白色樣鼻涕伴鼻塞，間斷頭痛，癥狀時好時壞，未做系統(tǒng)治療。1 周前，因遇寒加重，再次出現(xiàn)鼻塞流涕，于2021年5月15日首診，癥見：鼻塞，鼻癢，噴嚏，雙側鼻腔流清涕不暢伴倒吸，間隔15 min 需擦拭一次，晨起及夜間加重，動則汗出，怕冷，時有頭痛，遇風或進入空調(diào)房打噴嚏、流鼻涕加重，伴味覺、嗅覺稍有減退，咽部有異物感，晨起刷牙易惡心吐痰，平素怕冷，四末偏涼，夏日喜穿襪就寢，易疲勞，易受風寒，易腹瀉，胃脘部時有疼痛，喜溫喜按，食后易腹脹，無口干口苦，不喜飲水，納一般，眠差，多夢易醒，大便常不成形，日行1～2次，尿頻，晨尿稍黃。查體：面色萎黃，形體稍偏胖，舌淡胖邊有齒痕，苔白略膩，右寸脈沉力減，右關浮大弦滑，左寸關弦重按無力，兩尺偏沉。中醫(yī)診斷：鼻鼽（肺脾兩虛，鼻竅感寒），西醫(yī)診斷：慢性鼻炎急性發(fā)作。予麗澤通氣湯加減：生黃芪18 g，炒白術9 g，羌活9 g，獨活9 g，升麻9 g，葛根9 g，防風9 g，炙甘草6 g，花椒3 g，生麻黃3 g，肉桂3 g，白芷9 g，生姜9 g、大棗6 g、蔥白3根。3劑，水煎飯后溫服，每日1劑。指導患者煮藥時間不宜過久，沸后9 min 即可，煎藥期間囑患者可在旁聞藥味以宣通鼻竅。同時囑患者服藥時間以上午9點及下午3點之前為佳。

2021 年 5 月 18 日二診，患者反饋：服用第 1 劑中藥后癥狀明顯好轉，鼻塞減輕，呼吸順暢；第2 劑藥后鼻腔分泌物較前明顯減少，由原先15 min 分鐘擦拭1次轉為一日擦拭2～3 次，同時噴嚏次數(shù)減少，頭痛緩解。3 劑中藥服用完畢，鼻塞完全消失，偶有噴嚏、流清涕，但較前明顯改善，已無頭痛，無需穿襪就寢，怕冷、動則汗出緩解，大便仍偏溏，余癥皆有所改善。守方治療3天。

2021 年 5 月 24 日三診，刻下：已無鼻塞、流涕、噴嚏，怕冷、腹脹改善，大便較前成形，日行1～2 次，尿頻尿黃改善，口干舌干改善，納差、疲勞好轉，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，六脈稍偏沉，脈力比前好轉。予升陽益胃湯善后：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術12 g，姜半夏9 g，炙甘草9 g，陳皮6 g，茯苓9 g，防風9 g，羌活9 g，獨活 9 g，柴胡9 g，白芍9 g，生姜9 g，大棗 9 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，日三服。囑患者在用藥期間，清淡飲食，規(guī)律息作，不宜勞累過度。

2021 年6 月10 日電話隨訪，患者反饋：鼻部所有癥狀已消失，四肢偏涼改善，精神較好，納寐佳，二便調(diào)。囑其口服六君子丸2 周鞏固治療，以防復發(fā)。1個月后再隨訪，病情無反復。

按：患者鼻塞（清竅阻塞），心肺有疾，鼻息不利，心肺之氣來源胸中，宗氣聚于胸中，肺主之，宗氣不足，動則氣促汗出，味覺、嗅覺減退（中氣不足，九竅壅塞），晨起及夜間加重（中氣不足），方選麗澤通氣湯，以黃芪為主藥大補宗氣和中氣；患者癥狀反復10 年，面色萎黃，食后腹脹，大便偏溏，四肢偏涼，平素怕冷，夏日喜穿襪就寢，尺脈弱，乃脾腎陽虛，腎之溫煦減弱，加用肉桂溫腎納氣引火歸元祛陳寒，去蒼術加炒白術，與肉桂共加強健脾溫陽祛濕之功；噴嚏、流清涕、惡寒、怕風、舌淡胖邊有齒痕、苔薄白略膩，為外寒內(nèi)飲，方中麻黃、防風、羌活、獨活、生姜、蔥白、花椒發(fā)表祛風，散寒除濕，羌獨活尚有通督脈之功，疏通足太陽膀胱經(jīng)，獨活疏通足少陰腎經(jīng)；升麻、白芷、葛根、羌活引諸藥上行輔肋黃芪補氣升陽繼而宣通鼻竅。該方煎煮時間十分重要，內(nèi)含芳香化濕類藥物不宜久煎，為取其“氣”治病之意圖。服藥時間取一天之中陽氣較旺之時，可借助天時補氣升陽，從而提高治療效果。二診癥狀改善，繼守前方治療。三診予升陽益胃湯加減善后，取其補益脾胃，升陽除濕，加強中焦氣機斡旋，預防疾病反復發(fā)作之意。患者舌尖無明顯偏紅或起芒刺，口不苦，小便偏黃改善，無明顯熱象，故去原方苦寒燥濕的黃連，加生姜、大棗固護脾胃；因澤瀉久用易瀉陽氣，患者苔膩及尿頻有所改善，故去原方中澤瀉。藥后隨訪，囑咐患者自行購買六君子丸繼續(xù)治療2周，以進一步鞏固療效，預防鼻炎復發(fā)。

5 結 語

慢性鼻炎是臨床的一種常見疾病，其發(fā)作遷延，難以根治，給患者的生活質(zhì)量帶來極大影響。西醫(yī)采用藥物、免疫、外科等多種治療措施，在起效的同時也存在著副作用強、遠期療效差等弊端［5］?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥民族醫(yī)藥具有療效穩(wěn)定、安全性高、多靶向、整體調(diào)節(jié)的特點，在防治鼻炎方面具有獨特的優(yōu)勢。通過文獻收集發(fā)現(xiàn)麗澤通氣湯的相關報道匱乏，臨床上運用鮮少，被后世稱為李東垣的冷僻方，而在大量臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，依照其主治條文，對癥施方，對于肺脾兩虛型慢性鼻炎急性發(fā)作期的患者起到疏散風寒、益氣升陽、宣通鼻竅的作用，能高效、迅速地緩解患者鼻塞、流涕等癥狀。周德龍等［6-8］采用升陽益胃湯治療過敏性哮喘、慢性支氣管炎、小兒慢性咳嗽等肺系疾病，結果顯示中藥治療效果顯著且安全性高。但目前臨床中升陽益胃湯多用于消化內(nèi)科疾病的治療，中醫(yī)認為脾土虛損不能衍生肺金，從而致肺衛(wèi)不能實，根據(jù)歷代醫(yī)家對升陽益胃湯的臨床應用，其主治不應受到古籍條文的約束，凡脾胃氣虛夾濕、清陽不升所致的疾病，如本病緩解期病機與肺脾兩虛、清陽不升、痰濕內(nèi)蘊或夾熱或夾瘀相符，亦可采用本方加減治療［9］。圍繞補土生金法根據(jù)本病的不同時期以麗澤通氣湯、升陽益胃湯分期論證，臨床起效迅速，遠期效果理想，可為臨床治療慢性鼻炎提供新思路。