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    黃貴華教授治療胃痛經(jīng)驗(yàn)擷菁

    2023-01-06 04:24:46
    廣西中醫(yī)藥 2022年4期
    關(guān)鍵詞:藿香中焦胃痛

    班 瑩

    (廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

    指導(dǎo) 黃貴華

    胃痛又稱為胃脘痛,是指多種因素引起上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛的病癥[1],急性胃炎、慢性胃炎、膽汁返流性胃炎、消化性潰瘍病、上消化道出血、胃癌、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病,無(wú)論是功能性病變或是器質(zhì)性病變,均可有胃痛癥狀。中醫(yī)藥治療胃痛歷史悠久,因具有個(gè)體化治療、副作用小、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)勢(shì),一直備受患者推崇。黃貴華教授,廣西名中醫(yī)、桂派中醫(yī)大師、博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)防治脾胃疾病臨床研究三十余年,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,學(xué)術(shù)造詣?lì)H深,筆者有幸從師侍診,收獲良多,現(xiàn)將黃教授治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以供同道參考。

    1 病因病機(jī)

    “胃痛”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·六元正紀(jì)大論》言“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛”,描述了胃痛發(fā)生的部位。由于心、胃臟腑位置相近,諸多古籍常一概而論,如《傷寒雜病論》稱之為“心下痞”“心下痛”等?!秱浼鼻Ы鹨健ば母雇础穼⑿那皡^(qū)疼痛劃分為蟲心痛、冷心痛、食心痛等九種心痛,而這九種心痛實(shí)際上多指胃痛而言。關(guān)于胃痛的成因,《靈樞·小針解》言“寒溫不適,飲食不節(jié),而病生于腸胃”,認(rèn)為外感六淫及飲食失調(diào)是導(dǎo)致胃病易發(fā)的關(guān)鍵病因?!稘?jì)生方·腹痛門》認(rèn)為九種心痛“名雖不同,而其所致皆因外感,內(nèi)沮七情,或飲啖生冷果實(shí)之類,使邪氣搏于正氣,邪正交擊,氣道閉塞,郁于中焦,遂成心痛”,即外感六淫、內(nèi)傷情志、飲食不節(jié)、氣機(jī)失調(diào)等均能引起胃痛?!杜栊姆ā吩疲骸捌⑽妇又卸鴳?yīng)乎四旁,四旁之邪必趨之,故百病之成,必傷脾胃?!敝赋鲋T多因素變化均能引起胃痛。同時(shí)胃痛與五臟關(guān)聯(lián)密切,《素問·經(jīng)脈別論篇》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!薄端貑枴毭握撈分^:“土得木而達(dá)?!薄鹅`樞·四時(shí)氣》謂:“邪在膽,逆在胃?!薄端貑枴に疅嵫ㄕ撈芬嘀^:“腎者,胃之關(guān)也?!北砻魑迮K功能失調(diào)均可導(dǎo)致胃痛的發(fā)生與發(fā)展,尤其與肺、肝、脾、腎密切相關(guān)。

    黃教授認(rèn)為,胃痛發(fā)病不外乎虛實(shí)兩端,責(zé)之于“不通”“不榮”兩方面。由實(shí)證引起的胃痛歸屬“不通則痛”。一是感受外邪發(fā)病,尤其是風(fēng)、寒、濕三邪侵犯胃脘。二是飲食內(nèi)傷,飲食失調(diào),脾胃乃傷。當(dāng)代人暴飲暴食,或嗜食肥甘,或飲食不節(jié),超過自身脾胃的消化能力,導(dǎo)致飲食積滯,進(jìn)一步影響氣機(jī)升降。三是情志內(nèi)傷,憂郁傷肝,思慮傷脾,情志過極或不達(dá)日久,可直接引起氣滯、寒凝、痰濕、飲停、食滯、血瘀、毒濁等病理變化,形成胃腑不通,引發(fā)疼痛。而“不榮則痛”源于素體氣血陰陽(yáng)虧虛,或先天不足,或疾病日久,引起臟腑失于榮養(yǎng),功能失司。臨床治療過程中虛證、實(shí)證可單一出現(xiàn),但大多數(shù)為兼夾發(fā)病,因此治療上宜攻補(bǔ)并行。針對(duì)胃痛病因病機(jī)演變過程,黃教授制定了“開發(fā)道路”“顧護(hù)中州”“交通先后天之本”治療三法,從上中下三焦論治,由表及里,和胃止痛,同時(shí)調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī),恢復(fù)機(jī)體正常功能。

    2 治療經(jīng)驗(yàn)

    2.1 “開發(fā)道路”——疏通表里上下 胃出中焦而應(yīng)乎四旁,為升降運(yùn)化之樞紐,其“不通”之痛必由表、里、上、下部分瘀滯不通,阻礙氣血運(yùn)行引發(fā)。胃脘實(shí)證之疼痛,多為脹痛、冷痛、辣痛、刺痛,痛勢(shì)劇烈拒按。因此,治療胃痛首要重視驅(qū)除病邪,通瘀祛滯,去宛陳莝。根據(jù)外邪性質(zhì)及病理產(chǎn)物的不同,黃教授提出桂枝法、壯藥消痞法、藿香法三類開發(fā)道路法則,以解胃脘阻礙之滯。

    2.1.1 桂枝法散寒 桂枝法治病思路來(lái)源于《傷寒雜病論》,黃師認(rèn)為外邪客于肌表,當(dāng)發(fā)而散之,若太陽(yáng)表邪不解,失治誤治,病邪可進(jìn)而傳變至陽(yáng)明經(jīng)腑。黃師常常強(qiáng)調(diào)要根據(jù)疾病六經(jīng)傳變次序找出對(duì)應(yīng)治療的規(guī)律。對(duì)于外邪引起的胃脘疼痛,桂枝法可開撥太陽(yáng),疏表通滯,驅(qū)邪由里出表。桂枝法的基礎(chǔ)方組成如下:桂枝尖、白術(shù)、淫羊藿、小茴香、五靈脂、生姜、飴糖、炙甘草、南山楂。方中以桂枝溫通經(jīng)脈、散寒止痛為君藥,黃師強(qiáng)調(diào)桂枝需取其尖嫩部入藥,則其生發(fā)走竄之力更強(qiáng),通行肌表之滯效倍增;中土當(dāng)溫,予白術(shù)、小茴香溫固;五靈脂祛濁止痛;生姜引藥至表,佐以南山楂酸收斂陰,防過燥傷正;炙甘草調(diào)和諸藥。若有化熱者,加木蝴蝶;若有反酸燒心者,加海螵蛸。

    2.1.2 壯藥消痞法祛滯 壯藥消痞法是壯族醫(yī)藥特色經(jīng)驗(yàn)療法,主要針對(duì)食積、血瘀滯留胃脘引起中焦痞塞不通,氣血運(yùn)行受阻,受納腐熟功能失調(diào)的狀況,臨床表現(xiàn)以胃脘脹痛、刺痛為主。壯藥消痞法的藥物由布渣葉、山柰、油肉桂(后下)、焦神曲、焦山楂、炒雞內(nèi)金組成。其中布渣葉善清谷道食滯之熱,山柰散胃脘之寒,肉桂補(bǔ)火助陽(yáng),配合焦山楂、焦神曲、炒雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯,諸藥合用集“消、散、導(dǎo)”一體,將其制成丸劑,藥效精專中焦,藥性緩和持久。臨床研究證實(shí)壯藥消痞導(dǎo)滯片能夠顯著改善患者的胃痛、胃脹等癥狀,促進(jìn)病變胃黏膜的修復(fù)[2]。

    2.1.3 藿香法化濁 藿香法藥物組成為藿香(后下)、蒼術(shù)、茯苓、白豆蔻(后下)、陳皮、姜半夏、焦山楂、焦神曲、雞矢藤、五靈脂、大黃。由于體內(nèi)濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物滯停日久,困阻胃腸,腑氣不通,故治療上需蕩滌胃腸、通腑瀉濁。上焦予藿香、陳皮芳香行氣,通肺以瀉腸;中焦以蒼術(shù)、白豆蔻、焦山楂芳香醒脾化濕,運(yùn)脾開胃;下焦以大黃、雞矢藤、五靈脂厚味除滯化濁,蕩滌糟粕。諸藥合用,通調(diào)上、中、下三焦,芳香化濕,行氣通滯,陽(yáng)明暢達(dá)則痛證自止。研究表明[3],芳香類藥物味辛透散,可化濕除穢、理氣行滯、活血通經(jīng)、溫中醒脾,但其內(nèi)含揮發(fā)油性成分,使用時(shí)不宜過煮久煎,防止有效成分銳減。

    以上是依據(jù)外邪侵犯機(jī)體部位及性質(zhì)確立的“開發(fā)道路”治療實(shí)證胃痛法則,其中桂枝法長(zhǎng)于通在表之滯,多應(yīng)用在風(fēng)、寒、濕邪引起的外感表證,其病程短、病位屬太陽(yáng)經(jīng);壯藥消痞法主治濕、食、瘀血停滯胃脘,注重消、散、導(dǎo),調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)之升降;藿香法長(zhǎng)于治療下焦腑氣不通,濕、熱、痰、瘀等糟粕不傳,淤積體內(nèi)日久,上犯胃脘,此類胃痛發(fā)生與腹痛腹瀉、便秘等腸道癥狀密切相關(guān)。三法各有側(cè)重,表里兼治,三焦并行。其中五靈脂、雞矢藤等藥物味厚質(zhì)膩,因“同氣相求”之氣性,善于“以濁攻濁”,為治療痰濕瘀濁之妙藥。開路方偏于驅(qū)邪,治療上強(qiáng)調(diào)審查病情,中病即止。

    2.2 “顧護(hù)中州”——斡旋氣機(jī),肝脾同調(diào) 外邪盡去則本虛顯露,此階段可順應(yīng)中州氣血陰陽(yáng)虧虛對(duì)證補(bǔ)益,減輕臟腑“不榮”之痛。《素問·經(jīng)脈別論》言:“食氣入胃……脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈。”胃生之氣血精液依賴肺的傳輸布散?!鹅`樞·經(jīng)脈》云:“脾,足太陰之脈……食則嘔,胃脘痛?!逼⑽笧檎{(diào)氣之樞,亦是氣血生化之本源,同居中焦,表里相依?!峨s病源流犀濁·胃痛》云:“胃稟沖和之氣,多氣多血,壯者邪不能干……惟肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也。”肝氣橫逆,克脾犯胃,胃失和降而為痛。調(diào)補(bǔ)中州旨在疏理氣機(jī),注重肺、脾、肝與胃功能的調(diào)理,和益氣血止痛。

    2.2.1 四君法平胃 四君子法由四君子湯化裁而來(lái)?!短交菝窈蛣┚址健费裕骸皹s衛(wèi)氣虛,臟腑怯弱……腸鳴泄瀉,嘔噦吐逆,大宜服之?!彼木訙茄a(bǔ)脾胃氣之第一方,故黃師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),將四君子湯化裁為補(bǔ)脾益氣、行氣消脹、顧護(hù)中焦的一大法,適用于氣虛及病情后期中土崩塌、食欲減退、不能耐受攻伐的患者。組方如下:黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、姜半夏、桔梗、砂仁、飴糖、炙甘草。氣虛嚴(yán)重者,可將黨參改為生曬參?!夺t(yī)方集解》言:“此手足太陰、足陽(yáng)明藥也……以其皆中和之品,故曰君子也。”四君子湯中藥物藥性平和,恐氣虛則氣不行,故四君子法中兼加陳皮、半夏、砂仁行氣,使補(bǔ)而不滯;桔梗與半夏同用,一升肺氣,一降胃氣,使氣機(jī)升降有常。

    2.2.2 建中法護(hù)胃 陽(yáng)明燥土,以陽(yáng)為用,胃中無(wú)火則無(wú)以腐熟水谷,出現(xiàn)胃脘部隱痛、冷痛、飲食不化等癥狀。胃為腑,以通為用,用藥講求溫通,切忌苦寒直折敗胃火。建中法注重治療脾胃虛寒、肝脾不和引起的胃脘痛,組方如下:黃芪、桂枝、白芍、油肉桂、炒麥芽、吳茱萸、生姜、飴糖。方中黃芪以補(bǔ)氣行氣,生姜、肉桂散胃寒,肉桂兼能引火歸元,配以吳茱萸散肝寒,炒麥芽疏肝氣,白芍和里緩急止痛,以飴糖兌服,共奏溫中補(bǔ)虛、柔肝理脾止痛之效,意在“扶陽(yáng)補(bǔ)土”。

    2.2.3 炙甘草法補(bǔ)胃 胃喜柔潤(rùn)而惡燥濕,陽(yáng)明燥土得陰則安。炙甘草法主要用于治療胃陰不足引起的胃脘部隱痛、熱痛,甚至出現(xiàn)饑不欲食、胸骨后熱辣燒灼感之病證。胃陰充足是保證胃受納腐熟的物質(zhì)基礎(chǔ)。炙甘草法基礎(chǔ)方為:炙甘草、生姜、人參、桂枝、生地黃、阿膠(烊化)、麥冬、火麻仁、大棗。黃師言,世人多用炙甘草湯治療心悸、肺萎之疾[4],不知其加減治胃之妙效也。炙甘草湯出自《傷寒論》,有滋陰養(yǎng)血、益氣通脈之功,后世醫(yī)家稱其為“虛勞中潤(rùn)燥復(fù)脈之神方也”,然胃陰不足之胃痛,亦為津耗燥淫之果,病機(jī)本質(zhì)大同,故可異病同治。變?nèi)★嵦恰⒅烁什菀胫薪?,配伍七分陰藥為體,三分陽(yáng)藥為用,陰陽(yáng)互根,防止滋膩礙胃。原方酒煎為增行復(fù)脈之力,而酒本為辛辣溫燥之品,為防過燥傷胃,乃去之不用。

    2.3 “交通先后天之本”——調(diào)補(bǔ)本體陰陽(yáng) 《素問·金匱真言論》曰:“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰,藏精于腎?!北砻髂I主二陰,前后二陰為胃之下路,下路不通則必逆犯上,胃生飽脹、氣逆。張景岳認(rèn)為:“人始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之養(yǎng)?!蹦I主封藏,為生之本始;脾胃主運(yùn)化,為后天氣血生化之源泉。二者互為依賴,相互充養(yǎng),因此,治療胃病,尤其是慢病久病時(shí),待治療后期病邪盡去,需注重下焦調(diào)補(bǔ),交通先后天之本,調(diào)和氣血陰陽(yáng),防止復(fù)發(fā)。所謂正氣存內(nèi),邪不可干,病安從來(lái)?

    2.3.1 淫羊藿法壯本 “陰在內(nèi),陽(yáng)之守也。陽(yáng)在外,陰之使也”,黃師認(rèn)為人體陰而用陽(yáng),機(jī)體保持正常功能依賴于陽(yáng)氣溫煦運(yùn)行,故臨床治療注重陽(yáng)氣補(bǔ)充與調(diào)護(hù)。淫羊藿法主治中下二焦陽(yáng)虛不運(yùn)引起的脘腹冷痛、喜溫喜按、飲食難消、完谷不化等癥狀,強(qiáng)調(diào)胃陽(yáng)、腎陽(yáng)并調(diào),先后天陽(yáng)氣互資互用,其基礎(chǔ)藥物組成為:淫羊藿、白術(shù)、朱茯神、西砂仁、炮姜、小茴香、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、青皮、炙甘草。方中淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng),又具有引陽(yáng)入陰之功,西砂仁納氣降歸于腎,兩藥共用,增強(qiáng)溫腎陽(yáng)、固腎氣的功效;配合炮姜、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等溫陽(yáng)之品,一則健脾溫胃,一則溫腎壯陽(yáng);選取茯神調(diào)神寧志,用甘寒朱砂炮制,加強(qiáng)其重鎮(zhèn)下潛之效。淫羊藿法應(yīng)用時(shí)要秉持“少火生氣”原則,治病過程中注意防止諸藥過燥,避免火熱耗氣。

    2.3.2 大菟絲子法固本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“腎主蟄,封藏之本,精之處也”及“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,腎為五臟陰陽(yáng)之本、先天之本,可見調(diào)補(bǔ)先天的重要性,故黃師擬用大菟絲子法在治療后期進(jìn)行陰陽(yáng)雙補(bǔ),固護(hù)先天之本。大菟絲子法基礎(chǔ)方由菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟天、枸杞子、桑椹子、女貞子、黃精、墨旱蓮、何首烏、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉組成,方中菟絲子平補(bǔ)陰陽(yáng),補(bǔ)骨脂、巴戟天、肉蓯蓉益腎助陽(yáng),墨旱蓮、何首烏、熟地黃滋益腎陰,枸杞子、桑椹子等諸子類藥物直入腎臟,益精填髓。臨床應(yīng)用過程中可根據(jù)陰陽(yáng)虛衰程度的不同,增減陰藥與陽(yáng)藥的用量。

    3 典型病例

    患者,女,51 歲,2021 年 5 月 28 日初診。主訴:反復(fù)胃脘部脹痛伴灼熱感1年?;颊咭蝻嬍巢灰?guī)律后出現(xiàn)胃脘部脹悶疼痛,飽食后尤甚,伴反酸打嗝,胸骨后灼熱感,口干口苦,大便時(shí)干時(shí)溏,無(wú)惡心嘔吐,未予系統(tǒng)治療,自服奧美拉唑腸溶膠囊,上癥反復(fù)。患者平素心煩氣躁,四肢畏寒,乏力,納尚可,寐欠佳,夜尿頻,舌淡紅,苔黃膩,脈沉滑。予查電子胃鏡結(jié)果提示:慢性糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷為“胃脘痛(濕熱中阻,脾腎虧虛證)”,治當(dāng)以祛瘀通滯、調(diào)補(bǔ)脾腎為法。先予藿香法開路化濁,擬方如下:藿香20 g(后下)、蒼術(shù)15 g、白豆蔻15 g、陳皮15 g、姜半夏15 g、焦神曲15 g、海螵蛸15 g、蒲公英15 g、雞矢藤30 g。上方5劑,每日1 劑,三餐飯前溫服。6 月4 日二診,患者訴精神可,胃脹痛、反酸及灼熱感減輕,大便量多穢臭,日行1~2次,納可,寐欠佳,仍有畏寒怕冷,時(shí)有打嗝,夜尿頻,約3~4 次/夜。舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。此時(shí)瘀濁已去,改予四君子法調(diào)補(bǔ)中焦,擬方:黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯神15 g、陳皮15 g、姜半夏15 g、青皮15 g、郁金20 g、砂仁15 g、飴糖20 g、炙甘草10 g。7劑,每日1劑,三餐飯后溫服。6 月11 日三診,患者訴已無(wú)明顯胃脘脹痛,無(wú)燒灼感、反酸、口干、口苦,納寐可,大便成形,1~2次/日,小便較前稍減少,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。予淫羊藿法補(bǔ)陽(yáng)調(diào)陰,溫補(bǔ)下焦,擬方:淫羊藿15g、白術(shù)15 g、朱茯神15 g、砂仁10 g、炮姜15 g、小茴香20 g、炒麥芽 15、黨參15 g、補(bǔ)骨脂 15 g、炙甘草 10 g。9 劑,每日1劑,三餐飯后溫服。6月21日四診,患者訴已無(wú)胃脘疼痛,時(shí)有口干,汗出,畏寒較前減輕,夜尿1~2 次。守上方,去小茴香,加菟絲子20 g、生地黃10 g,7劑,每?jī)扇辗? 劑,遂停藥。半年后回訪,患者訴胃痛無(wú)復(fù)發(fā),納寐可,精神佳。

    按:患者為中年婦女,既往飲食不節(jié),濕食瘀濁內(nèi)蘊(yùn),日久郁而化熱,致胃脘部脹悶疼痛伴灼熱感,大便時(shí)干時(shí)溏,故首診予藿香法通瘀祛滯、驅(qū)邪止痛。二診時(shí)瘀滯已去,納食尚可,胃陽(yáng)尚健,然其平素飽食后胃脹痛甚,脾胃失運(yùn),故二診予四君法平補(bǔ)脾胃,兼疏肝氣解郁。三診時(shí)考慮患者四肢畏寒怕冷,夜尿頻,脈沉細(xì),乃腎陽(yáng)失于溫煦所致,發(fā)病時(shí)值夏至?xí)r節(jié),《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰”,故運(yùn)用淫羊藿法溫補(bǔ)中焦下元,順時(shí)調(diào)護(hù),法當(dāng)其時(shí),藥效更佳。三診過后,患者已無(wú)胃脘疼痛,畏寒減輕,時(shí)有口干、汗出,考慮女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,故在原方基礎(chǔ)上去溫散之小茴香,加菟絲子、生地黃益精填髓,調(diào)補(bǔ)本虛,防止胃痛復(fù)發(fā)。

    4 小 結(jié)

    黃師治療胃脘痛,必審候虛實(shí),查寒熱痰瘀之標(biāo),辨氣血陰陽(yáng)虧虛之本,根據(jù)病因病機(jī)的演變規(guī)律,靈活運(yùn)用“開發(fā)道路”“顧護(hù)中州”“交通先后天之本”三法分階段論治,如正氣充足者可按三法順序先攻后補(bǔ),體質(zhì)羸弱不耐攻伐者可攻補(bǔ)交替使用?!肮鹬Ψā薄稗较惴ā币丝崭狗?,藥力直達(dá)病所,通瘀去滯之力強(qiáng),但須中病即止;“四君法”“大菟絲子法”等宜飯后服,緩和進(jìn)補(bǔ)。同時(shí)需注意結(jié)合應(yīng)用胃腸鏡等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),防止失治誤治,中西醫(yī)互參,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

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