青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎治療研究進(jìn)展

李東飛，劉建航，鄧 宇，向 鵬，張 帆

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬北海醫(yī)院，廣西 北海 536000）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是青少年時(shí)期排除其他器質(zhì)性疾病的脊柱三維結(jié)構(gòu)性畸形，其典型特征是Cobb 角≥10°，發(fā)病率約為2%～4%，尤以女性患者多見［1-3］。AIS 的致病機(jī)制尚未明確，目前發(fā)現(xiàn)與遺傳、營養(yǎng)、早期接觸毒素和荷爾蒙失調(diào)等因素相關(guān)［4］。隨著生物力學(xué)臨床應(yīng)用的發(fā)展，AIS 的臨床模式和病理解剖的研究取得了新進(jìn)展。在循證研究的推動(dòng)下，AIS 保守治療和手術(shù)治療的安全性、療效大幅提高［5］。本文圍繞非手術(shù)治療和手術(shù)治療AIS 進(jìn)行闡述，以期在治療方式上提供參考。

1 非手術(shù)治療

AIS非手術(shù)治療的基本目標(biāo)為矯正側(cè)彎曲線提高美感，預(yù)防或治療呼吸功能障礙及脊椎疼痛綜合征?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員積極參與是確保療效的關(guān)鍵。因此在治療環(huán)節(jié)中應(yīng)把控好宣教、心理治療、結(jié)果的系統(tǒng)監(jiān)測、患者依從性的評估以及治療過程中方法的驗(yàn)證和修改等流程［6］。

1.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法 運(yùn)動(dòng)療法是指通過姿勢控制、核心肌群鍛煉或患者自身發(fā)生主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，幫助患者糾正脊柱生物力學(xué)失衡的治療方式。Kuru 等［7］將45 例AIS 患者隨機(jī)分為醫(yī)師指導(dǎo)組、自我訓(xùn)練組及對照組，每組15 例，醫(yī)師指導(dǎo)組完全在治療師指導(dǎo)下采用Schroth（日常體操訓(xùn)練和三維矯正療法）運(yùn)動(dòng)療法，自我訓(xùn)練組自我采用Schroth 運(yùn)動(dòng)療法，對照組僅進(jìn)行簡單觀察。24 周后，經(jīng)過測量患者的Cobb 角、軸向軀干旋轉(zhuǎn)角（angle of trunk rotation，ATR），發(fā)現(xiàn)治療后醫(yī)師指導(dǎo)組患者Cobb 角平均減少2.53°，ATR 平均減少4.23°，而其他兩組療效評價(jià)指標(biāo)未見明顯改變，且對照組有病情惡化趨勢，醫(yī)師指導(dǎo)組的療效優(yōu)于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Romano等［8］采用SEAS（脊柱側(cè)凸科學(xué)訓(xùn)練療法）治療101 例AIS患者，治療時(shí)間（12±4）個(gè)月，發(fā)現(xiàn)SEAS 對患者Cobb角、ATR 改善明顯，脊柱側(cè)凸改善率為36.0%。SEAS的優(yōu)勢在于通過提高自我控制能力，既達(dá)到矯正目標(biāo)又減少對治療師的依賴［9］。Park 等［10］通過對基于Schroth 運(yùn)動(dòng)治療AIS 的15 項(xiàng)主要研究的總體效應(yīng)量進(jìn)行分析后認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法對Cobb 角為10～30°的AIS患者效果較為理想。袁望舒等［11］選取31 例輕度AIS患者進(jìn)行為期半年的脊柱側(cè)凸特定性訓(xùn)練，經(jīng)過對其訓(xùn)練前后Cobb 角、ATR、國際脊柱側(cè)凸研究會(huì)22 項(xiàng)問卷量表評分比較，發(fā)現(xiàn)患者Cobb 角持續(xù)減小，精神狀態(tài)得到恢復(fù)。綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法能通過活動(dòng)椎體關(guān)節(jié)，平衡脊柱肌肉，改善局部微循環(huán)，起到重塑患者形體，增強(qiáng)自信，改善其精神面貌的作用。

1.2 支具治療 支具治療的主要目標(biāo)是減緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)展，改善臨床癥狀。其適應(yīng)證為骨骼成熟度（Risser 征法）為 0～2 級、Cobb 角為25～40°，且近半年內(nèi)的Cobb 角度進(jìn)展范圍為5～10°。在治療期間AIS 患者需每日佩戴支具16～23 h，直到骨骼成長完全閉合［12］。支具治療的禁忌證為骨骼成熟度（Risser征法）達(dá)到 4 級，Cobb 角＞45°以及胸椎前凸。支具對于柔軟性側(cè)彎治療效果較佳［13］。在佩戴期AIS 患者需要定時(shí)復(fù)查，根據(jù)醫(yī)師對其評估動(dòng)態(tài)調(diào)整或更換支具。據(jù)《國際脊柱側(cè)彎與康復(fù)治療協(xié)會(huì)2016 指南》（SOSORT2016）［6］，AIS 患者通過支具治療可有效降低高?；颊邆?cè)彎角度增長至手術(shù)閾值的風(fēng)險(xiǎn)。遵循治療醫(yī)師處方量的支具穿戴時(shí)間越長，矯正療效就越具有優(yōu)勢。Xu 等［14］對488 例使用了支具治療且隨訪2年的AIS 患者進(jìn)行療效回顧分析，采用≤5 度的脊柱曲線進(jìn)展定義支具治療的成功，結(jié)果368 名患者可達(dá)到矯正標(biāo)準(zhǔn)。Meng 等［15］通過薈萃分析表明，接受支具治療的AIS患者的生活質(zhì)量得到提高。支具治療已在臨床廣泛使用，然而長時(shí)間佩戴支具可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如肌肉萎縮無力、疼痛、肺功能下降、心理壓力增大等，因此在臨床治療中，應(yīng)制定個(gè)體化矯正計(jì)劃，減少并發(fā)癥，并重視患者的心理疏導(dǎo)。

1.3 中醫(yī)傳統(tǒng)療法 中醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制將AIS 歸屬于“骨痹”范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為AIS由于先天稟賦不足，肝腎虧虛，任督不調(diào)，筋骨肌肉痿弱，后天失于調(diào)養(yǎng)，氣滯血瘀等因素而發(fā)病?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“若脊筋隆起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形。當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直。”因而中醫(yī)認(rèn)為在治法上應(yīng)補(bǔ)益脾腎、理筋為先、筋骨并重，從而恢復(fù)脊背的正常生理曲度。

1.3.1 正骨手法 中醫(yī)認(rèn)為手法具有調(diào)筋骨、理錯(cuò)縫、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，進(jìn)而使“陰陽平和，百病乃消”。陳濤等［16］將76例AIS患者隨機(jī)分組為兩組，整脊手法組 40 例，支具矯正組 36 例，治療以 2 個(gè)月為 1 個(gè)療程，3 個(gè)療程后對綜合療效進(jìn)行評估。結(jié)果整脊手法組Cobb 角由治療前（29.35±5.23）°減少為（9.15±6.35）°，總有效率為95.0%，支具矯正組Cobb 角由治療前（28.32±6.02）°減少為（18.32±5.45）°，總有效率為80.5%，整脊手法組治療優(yōu)勢明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。向勇等［17］將100例AIS患者隨機(jī)分為兩組各50例，治療組予“后伸側(cè)扳”手法配合導(dǎo)引功法治療，對照組予機(jī)械牽引治療，每天1次，治療30 d后，治療組Cobb角由（25.43±7.98）°減少到（14.03±4.08）°、總有效率為92%，對照組Cobb 角由（24.54±8.02）°減少為（20.03±6.24）°、總有效率為60.0%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明“后伸側(cè)扳”手法配合導(dǎo)引功法能夠有效矯正AIS 患者脊柱側(cè)彎，突出正骨手法的優(yōu)勢。正骨推拿手法具有松解肌筋膜、緩解肌肉痙攣、減輕無菌性炎癥、恢復(fù)脊柱生理曲度達(dá)到生物力學(xué)平衡等作用，從而有效矯正脊柱側(cè)彎。

1.3.2 針刀治療 根據(jù)人體解剖學(xué)原理，AIS 本質(zhì)為脊柱關(guān)節(jié)力學(xué)狀態(tài)的失衡，針刀治療可使用針具疏通瘀滯的關(guān)節(jié)液，促進(jìn)體液循環(huán)，糾正側(cè)彎引起的攣縮、粘連等病理狀態(tài)，從而恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡。臨床研究表明，針刀配合脊柱訓(xùn)練或手法治療效果更為顯著。閔振煒等［18］將52 例AIS 患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各26例，對照組采用常規(guī)牽引治療，治療組采用小針刀配合康復(fù)療法，治療5 周后，對照組Cobb 角由（25.47±3.26）°減少為（20.18±2.43）°、總有效率為 76.9%，治療組 Cobb 角由（25.99±3.75）°減少為（14.72±2.94）°，總有效率為96.2%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。針刀療法是一種在中醫(yī)理念指導(dǎo)下的臨床干預(yù)技術(shù)，具有松解粘連及促進(jìn)修復(fù)軟組織損傷、打破病變力學(xué)狀態(tài)、快速疏通微循環(huán)障礙的作用，從而矯正側(cè)彎，達(dá)到治療AIS的目的［19］。

1.3.3 針灸治療 AIS的發(fā)生發(fā)展與經(jīng)絡(luò)循行密切相關(guān)，如督脈、膀胱經(jīng)病變皆可導(dǎo)致脊柱的側(cè)彎，針灸治療本病的主要機(jī)理是聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外、運(yùn)行氣血、營養(yǎng)全身、傳導(dǎo)感應(yīng)、調(diào)和陰陽，通過調(diào)節(jié)血管周圍交感神經(jīng)和神經(jīng)肌肉的興奮性，改善神經(jīng)血管、關(guān)節(jié)韌帶等軟組織失衡狀態(tài)。有研究表明［20］，針刺督脈及夾脊穴可以改善脊柱微循環(huán)及繼發(fā)性的神經(jīng)細(xì)胞凋亡、水腫、炎癥等反應(yīng)。譚志等［21］將AIS 患者隨機(jī)分為兩組，針刺組36 例采用“通督五線”針法行針灸治療，對照組36 例行脊柱矯正訓(xùn)練，結(jié)果針刺組總有效率為94.4%，明顯優(yōu)于對照組的88.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前單純采用針灸治療AIS 報(bào)道較少，多聯(lián)合其他療法的治療方案，以協(xié)同提高療效。

1.3.4 中醫(yī)綜合療法 中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療AIS采取整體辨證思維，起到筋骨互用平衡作用。中醫(yī)綜合療法將多種中醫(yī)特色療法協(xié)同使用，整體內(nèi)外兼顧，收效更佳。張夢雨等［22］采用外洗藥“軟傷外洗1 號”（由透骨草，伸筋草，千年健，威靈仙，五加皮等14 味中藥組成）結(jié)合整脊手法治療48 例AIS 患者，治療2 個(gè)月后，患者的VAS 疼痛評分平均減少2.6 分，腰痛ODI 評分平均減少15.54 分，Cobb 角由治療前（30.15±4.16）°減少為（12.10±3.64）°，治療效果顯著。徐弘洲等［23］采用優(yōu)值牽引、中藥（白芷，莪術(shù)，三棱，千年健，川椒，伸筋草，桃仁，五加皮，威靈仙，艾葉，紅花，海桐皮，透骨草，蘇木）熏蒸聯(lián)合手法松解及功能鍛煉等治療方法治療60 例AIS 患者，治療42 d 后，受試者的功能活動(dòng)得到了有效的改善，Cobb 角較前減小，患者焦慮狀況明顯減輕。袁智先等［24］采用中醫(yī)針灸（穴取腰俞、環(huán)跳、身柱、至陽、命門等）配合正骨推拿治療40 例AIS患者，治療3 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)觀察組VAS 疼痛評分、Cobb角、治療總有效率（95.0%）顯著優(yōu)于對照組（80.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鄭秋菊［25］將 90 例AIS 患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組各45 例，對照組予常規(guī)功能訓(xùn)練，試驗(yàn)組加用電針及整脊法治療。結(jié)果試驗(yàn)組總有效率為95.56%，高于對照組的80.0%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明電針聯(lián)合整脊能起到松解粘連、調(diào)整神經(jīng)組織興奮性、促進(jìn)炎性物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和降解等作用，能更有效改善AIS 癥狀。中醫(yī)綜合療法治療AIS 的機(jī)理在于松解責(zé)任肌群，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)，重塑椎體、關(guān)節(jié)、軟組織位置功能形態(tài)，從而起到矯正直至恢復(fù)脊柱正常生理曲度的作用。

2 手術(shù)治療

AIS 手術(shù)治療目標(biāo)是從根本上矯正脊柱側(cè)彎，減輕脊柱疼痛并改善功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，預(yù)防畸形角度的加重［26］。AIS 患者手術(shù)主要適應(yīng)證為Cobb 角＞45°或患者的側(cè)彎畸形快速惡化。手術(shù)方式可分為前路脊柱融合術(shù)（ASF）、后路脊柱融合術(shù)（PSF）、前后路聯(lián)合手術(shù)等術(shù)式。

2.1 前路脊柱融合術(shù) ASF 主要適用于嚴(yán)重畸形和胸腰椎側(cè)彎的AIS患者。在手術(shù)治療以Lenke 5C曲線為主的胸腰椎曲線AIS 患者中，ASF 矯正具有明顯優(yōu)勢［27］。因?yàn)榕cPSF 相比它的融合水平更低，可以給予患者更大的活動(dòng)自主性［28］。Nambiar 等［29］發(fā)現(xiàn)，AIS患者通過ASF 接受單桿組或雙桿組器械治療，兩組術(shù)后影像學(xué)測量和功能結(jié)果無顯著差異。因此，在手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循損傷少、康復(fù)快的原則選用器械。雖然有學(xué)者如 Miyanji 等［30］認(rèn)為 ASF 與 PSF 實(shí)現(xiàn)的脊柱畸形矯正療效相當(dāng)，但ASF 具有融合時(shí)間更短、腰椎前凸更小的優(yōu)勢。ASF 對Lenke1 MT（胸彎T5/6-T11/12結(jié)構(gòu)性彎）AIS 患者治療的總體影像學(xué)矯正療效在平均15 年的隨訪中令人滿意。在此隨訪的AIS患者樣本量中胸椎段畸形得到明顯改善，且未出現(xiàn)與肺功能相關(guān)的主訴［31］。由于傳統(tǒng)脊柱融合術(shù)限制了運(yùn)動(dòng)，因此有學(xué)者研發(fā)出了一種新興有發(fā)展前景的前路胸腔鏡運(yùn)動(dòng)保留技術(shù)—椎體束縛術(shù)。Samdani 等［32］通過評估 11 名運(yùn)用此技術(shù)的胸椎段脊柱側(cè)彎患者，發(fā)現(xiàn)胸椎Cobb角從術(shù)前（44.2± 9.0）°減少為（20.3± 11.0）°，并在治療后2年過程中脊柱側(cè)彎趨勢逐漸改善。椎體束縛術(shù)是一種漸進(jìn)式生長矯正技術(shù)，利用AIS 患者的生長逐步矯正脊柱側(cè)彎，又可讓青少年保持運(yùn)動(dòng)范圍，優(yōu)勢較為突出，然而目前研究樣本量少，尚缺乏大樣本長期隨訪的臨床報(bào)道。

2.2 后路脊柱融合術(shù) PSF 是目前手術(shù)入路最廣泛的手術(shù)方法［28］。外科醫(yī)生通常使用ponte截骨術(shù)和去旋技術(shù)達(dá)到矯正目的。在PSF 治療選擇中，還可以選擇切除黃韌帶和椎間盤修補(bǔ)，以實(shí)現(xiàn)更好的脊柱矯正曲線。有1 970例參與者的薈萃分析表明，PSF可實(shí)現(xiàn)更佳的肺功能及更少的并發(fā)癥目標(biāo)［28］。對于胸椎畸形AIS 患者，通過增加植入物密度，PSF 可獲得與聯(lián)合入路相同的曲線矯正。但對于植入物并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，仍推薦采用聯(lián)合方法［33］。雖然PSF 有效性和安全性較高，但也應(yīng)意識(shí)到可能有椎間盤退變疾患等不可逆的并發(fā)癥，且術(shù)后殘疾量隨時(shí)間推移而增加［34］。

2.3 前后路聯(lián)合手術(shù) 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)若采用單一手術(shù)入路方式治療AIS，部分Cobb 角較大的患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的Cobb角變大、頂椎旋轉(zhuǎn)度增加的曲軸現(xiàn)象，尤其當(dāng)AIS 患者Cobb 角＞75°時(shí)出現(xiàn)概率更大。此時(shí)，前后路聯(lián)合手術(shù)治療矯正效果優(yōu)于單一手術(shù)入路方式。汪雷等［35］應(yīng)用腔鏡輔助前后路聯(lián)合手術(shù)治療AIS，發(fā)現(xiàn)腔鏡輔助前后路聯(lián)合手術(shù)具有恢復(fù)快、矢狀位畸形改善明顯、減少術(shù)后Cobb角丟失的優(yōu)點(diǎn)。牛雷等［36］發(fā)現(xiàn)，前后路聯(lián)合矯形效果穩(wěn)定，但二次入路出血量、恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本較單入路偏多。

3 結(jié) 語

綜上所述，AIS治療目標(biāo)是矯正脊柱側(cè)彎畸形，提高患者整體生活質(zhì)量。當(dāng)AIS 患者Cobb 角＜45°時(shí)，應(yīng)用中西醫(yī)保守治療能在很大程度上矯正脊柱側(cè)彎曲線，直至恢復(fù)脊柱正常生理曲度。保守治療有經(jīng)濟(jì)、簡單、易操作、痛苦小等優(yōu)勢，通常綜合療法療效優(yōu)于單一療法。中醫(yī)傳統(tǒng)療法優(yōu)勢突出，治療方式豐富，綜合應(yīng)用中醫(yī)療法治療AIS能顯著地矯正脊柱側(cè)彎曲線，重塑形體，提高患者整體生活質(zhì)量。當(dāng)AIS 患者Cobb角＞45°且側(cè)彎曲線在快速惡化時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者側(cè)彎分型、年齡等特征，優(yōu)先選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療應(yīng)審慎選擇最佳的手術(shù)方案。同時(shí)，新興的手術(shù)矯正技術(shù)也在不斷迭代，給AIS 患者提供了多樣化的治療選擇。

目前治療AIS 的文獻(xiàn)報(bào)道多為臨床研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，部分報(bào)道存在選擇性偏重，客觀性和嚴(yán)謹(jǐn)性缺乏，因此臨床中應(yīng)綜合評估后再選擇治療方式。此外，青少年養(yǎng)成健康的生活和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，家庭、學(xué)校和社會(huì)的協(xié)作監(jiān)督也是防治AIS的關(guān)鍵。