針刀聯(lián)合射頻、臭氧治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究

賈杰海 董妍含 丁宇

摘要 目的：探討針刀聯(lián)合射頻、臭氧治療神經(jīng)根型頸椎病的方法及臨床療效。方法：選取2014年7月至2015年12月海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科將50例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為觀察組（針刀+射頻+臭氧）25例和對照組（射頻+臭氧）25例，分別給予上述療法進(jìn)行治療，觀察治療后1個月、3個月VAS評分，并記錄手術(shù)并發(fā)癥，比較分析不同隨訪時間2組患者臨床癥狀改善情況，并統(tǒng)計分析。結(jié)果：2組患者治療后有效率分別為100.0%、92.0%，治療后2組VAS評分顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在射頻、臭氧治療神經(jīng)根型頸椎病的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刀治療能擴(kuò)大適應(yīng)癥，臨床療效更滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥，值得推廣。

關(guān)鍵詞 神經(jīng)根型頸椎??；針刀；射頻；臭氧

Abstract Objective：To evaluate the clinical efficacy of Acupuncture combined with Radiofrequency and Ozone treatment for cervical spondylotic radiculopathy.Methods：The 50 cases of cervical spondylotic radiculopathy patients were randomly divided into 25 cases of treatment group （RF+Acupuncture+Ozone） and control group （RF+Ozone） 25 cases，were treated with the above therapy treatment，observation and treatment 1 to 3 months，VAS score，and record the operation complications，analysis and comparison of different follow-up time two groups of patients with clinical curative effect and statistical analysis.Results：The two groups of patients after treatment were 100%、92%，respectively，after treatment，the VAS scores of two groups were significantly decreased，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In Radiofrequency thermocoagulation，Ozone ablation and Acupuncture treatment for cervical spondylotic radiculopathy can expand the indications，clinical curative effect more satisfactory.No serious complications，worthy of promotion.

Key Words Cervical spondylotic radiculopathy；Acupuncture；Radiofrequency；Ozone

中圖分類號：R245.31+9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.056

近年來，射頻熱凝治療技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于多種疾病的治療，如心律失常[1]、癌痛[2]等，經(jīng)皮穿刺射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療神經(jīng)根型頸椎病（Cervical Spondylosis Radiculopathy，CSR）亦成為臨床常用療法[3]，射頻熱凝對于因椎間盤突出導(dǎo)致的CSR臨床療效滿意，對部分因椎管外如肌肉勞損、神經(jīng)后支卡壓等因素導(dǎo)致的CSR臨床療效并不明確。因此，我們采用針刀松解椎管外軟組織病變聯(lián)合椎間盤、神經(jīng)根的射頻、臭氧綜合治療CSR，臨床療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年3月海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的CSR患者50例，頸椎間盤突出“靶點(diǎn)”節(jié)段：單節(jié)段病變34例，雙節(jié)段病變16例。研究采用隨機(jī)化方法，做50個標(biāo)簽，分別寫上1～50數(shù)字；將標(biāo)簽放在容器中搖勻，讓患者隨機(jī)抽取一個標(biāo)簽，抽到1～25分到觀察組，抽到26～50分到對照組。2組患者性別、年齡、病程、靶點(diǎn)節(jié)段等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會標(biāo)準(zhǔn)[4]：1）具有根性分布的麻木、疼痛和體征；2）椎間孔擠壓試驗和臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；3）臨床表現(xiàn)與影像學(xué)大致吻合；4）排除頸椎外病變?nèi)缤蠊芫C合征、肘管綜合征、肱二頭肌肌腱炎等所致的疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲，保守治療3個月效果差者；2）選取“靶點(diǎn)”節(jié)段為C4-5、C5-6、C6-7其中的單節(jié)段或雙節(jié)段病變患者；3）治療前1個月內(nèi)未針對CSR采用其他治療措施者；4）知情并自愿參加試驗，能積極完成臨床觀察者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)、多節(jié)段椎間盤突出癥患者及其他型頸椎病患者；2）脊髓高信號、頸椎前方骨質(zhì)增生、椎管骨性狹窄、椎間隙高度嚴(yán)重減低者等患者；3）甲狀腺腫或甲亢患著及合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；4）妊娠期及哺乳期婦女患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成試驗而中途退出；出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)；2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后未接受過本研究方案所規(guī)定的治療措施或使用其他療法或藥物治療而無法判定療效者。

1.6 治療方法

1.6.1 射頻+臭氧對照組（以C5-6節(jié)段右側(cè)病變?yōu)槔?取仰臥位，背部墊高使頸部后伸，予心電監(jiān)測、建立靜脈通道。C臂下定位C5-6椎間隙右側(cè)，記號筆標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪單后，術(shù)者用左食指和中指于穿刺點(diǎn)輕輕按壓，將氣管、食管推向內(nèi)側(cè)，頸動脈向外撥在指腹內(nèi)，此時指下有動脈博動感，指腹按壓不動，先行局部浸潤麻醉，麻醉結(jié)束時邊退針邊回抽觀察有無回血，麻醉成功后用射頻針套行C5-6右側(cè)椎間盤穿刺，將皮膚壓緊于椎體前緣，經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌與頸動脈鞘之間進(jìn)入達(dá)責(zé)任椎間盤右前緣，透視針尖在右側(cè)靶點(diǎn)位置，透視后證實穿刺成功后，連接射頻電極，行感覺、運(yùn)動電生理檢測，無異常反應(yīng)，給予射頻熱凝70 ℃、75 ℃、80 ℃各60 s后緩慢注入濃度為50 μg/mL臭氧5 mL，退出穿刺針，無菌紗布覆蓋傷口并加壓按住傷口2 min，治療結(jié)束后佩戴頸托平臥6 h。雙節(jié)段病變治法同上，一般右側(cè)穿刺進(jìn)針，靶點(diǎn)在左側(cè)時穿刺針從右側(cè)到達(dá)左側(cè)靶點(diǎn)，避免氣管、食管以及硬膜囊、脊髓的損傷。需注意：1）提高穿刺成功率避免反復(fù)穿刺；2）射頻熱凝溫度不宜太高；3）臭氧注射不宜過快、過猛，以免誘發(fā)椎間盤突出；4）加強(qiáng)患者及術(shù)者射線防護(hù)。

1.6.2 射頻+臭氧+針刀觀察組 患者俯臥位，暴露局部皮膚，定點(diǎn)予C5-6病變側(cè)小關(guān)節(jié)以及枕后三角區(qū)、肩背部、上肢尋找激痛點(diǎn)，消毒，每點(diǎn)用0.5%利多卡因2 mL局部麻醉，滿意后用0.4 mm×40 mm針刀縱疏橫剝，針下感松軟后拔出針刀，予無菌敷料敷貼，余治療同對照組。

1.7 觀察指標(biāo) 疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)：采用VAS評分法，以0～10數(shù)字標(biāo)尺表示疼痛強(qiáng)度，“0”表示無疼痛，“10”表示極度疼痛，所有患者在治療前治療結(jié)束后1個月、3個月分別標(biāo)出與自己疼痛相匹配的分?jǐn)?shù)。跟蹤隨訪治療結(jié)束后3個月，并統(tǒng)計療效。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5]》：痊愈：頸部、上肢疼痛、麻木均消失，頸部功能恢復(fù)正常，疼痛、麻木未再復(fù)發(fā)；顯效：頸部、上肢疼痛、麻木部分消失，功能基本恢復(fù)正常，不影響日常工作；好轉(zhuǎn)：疼痛、麻木減輕，體征未完全消失，勞累后加重；無效：癥狀、體征無變化?？傆行?（痊愈+有效）/例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對2組數(shù)值變量采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后臨床療效比較 治療1個月后2組患者總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.0，P=1.0>0.05）。見表2。治療3個月后2組患者總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.878，P=0.027<0.05）。見表3。

2.2 2組患者治療前和療程治療結(jié)束后VAS評分比較 2組患者治療前后VAS評分組內(nèi)和組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3 不良事件 術(shù)后癥狀緩解明顯，無椎間隙感染、神經(jīng)損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CSR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要認(rèn)為有化學(xué)性神經(jīng)根炎、機(jī)械性壓迫及免疫學(xué)說，主要表現(xiàn)為項部及（或）上肢的劇烈疼痛、麻木，長期的活動受限可伴有相應(yīng)的感覺減退、肌肉萎縮等表現(xiàn)，易誤診為“網(wǎng)球肘”“腕管綜合癥[6]”等疾病，常規(guī)保守治療癥狀緩解有限，常反復(fù)發(fā)作。

施杞教授認(rèn)為“動力失衡在先，靜力失衡為主”是頸椎間盤退變性疾病發(fā)生與發(fā)展的重要生物力學(xué)基礎(chǔ)[7]，頸椎的力平衡失衡就會導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，進(jìn)而出現(xiàn)功能障礙。因此，椎管內(nèi)外同治才是治療脊柱病變的根本。對于病理因素復(fù)雜的CSR，單靠射頻治療椎間盤或針刀松解椎管外軟組織療效有限，單一的治療方式也不能覆蓋多樣性的致病因素。因此我們提出，在射頻聯(lián)合臭氧治療CSR的基礎(chǔ)上使用針刀松解椎管外軟組織病變，椎管內(nèi)外病理因素同治。

射頻加熱將“靶點(diǎn)”部位的髓核變性、凝固，以減小突出椎間盤體積，椎間盤皺縮后，椎間盤內(nèi)壓力減低，緩解神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激，消除及緩解臨床癥狀[8]。其有效作用半徑為5 mm，其溫?zé)嵝?yīng)對損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用，相比使用類固醇激素，射頻熱凝療效更好[9]。在C臂引導(dǎo)下，安全可靠。而臭氧注入椎間盤后能將髓核中蛋白多糖氧化，降低髓核滲透壓，部分臭氧通過椎間隙后自行擴(kuò)散到椎間孔區(qū)、小關(guān)節(jié)周圍，對附近的神經(jīng)末梢起到消炎鎮(zhèn)痛作用，對增強(qiáng)鞏固射頻治療效果至關(guān)重要[10]。研究顯示，臭氧能促進(jìn)周圍神經(jīng)的再生[11]以及預(yù)防感染[12-13]，可謂“一舉多得”。

激痛點(diǎn)是骨骼肌纖維中可觸及的緊張性條索上高度局限和易激惹的點(diǎn)，也稱觸發(fā)點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)，是導(dǎo)致慢性疼痛的常見原因。研究顯示，骨骼肌肌腹是激痛點(diǎn)多發(fā)部位，肌腹、肌肉交界處以及筋膜附著于骨組織的部位也有，但較少，每塊骨骼肌的激痛點(diǎn)的個數(shù)并不一致。針刀對椎管外項背部肌肉、筋膜等軟組織激痛點(diǎn)（高應(yīng)力點(diǎn)）進(jìn)行切割、松解減壓，解除相應(yīng)痙攣肌群與拉應(yīng)力超負(fù)荷后損傷導(dǎo)致的肌肉粘連與結(jié)節(jié)[14]，緩解肌肉微損傷后發(fā)生持續(xù)性的纖維收縮，緩解神經(jīng)的卡壓，降低周圍高應(yīng)力點(diǎn)及組織靜水壓，恢復(fù)重建包括人體力學(xué)平衡-解剖平衡-代謝平衡，達(dá)到“通則不痛[15-16]”。

本研究顯示，針刀聯(lián)合射頻、臭氧治療后1個月臨床有效率與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義，但3個月后其有效率96%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明針刀松解神經(jīng)根行走路徑上的激痛點(diǎn)后有助于改善癥狀，能增強(qiáng)射頻、臭氧療效。1個月、3個月后治療組患者VAS評分下降顯著，說明單用射頻、臭氧治療椎間盤療效差于聯(lián)合針刀對椎管外軟組織的松解。因此，單一療法對于復(fù)雜的CSR療效并不令人滿意[17]。

人體關(guān)節(jié)活動依賴于肌肉、筋膜的牽拉，因此，損傷部位多發(fā)于肌肉、筋膜附著于骨組織的部位，筋膜通過激痛點(diǎn)在這些部位形成一個類似“漁網(wǎng)”的結(jié)構(gòu)，即肌筋膜鏈結(jié)構(gòu)。當(dāng)肌肉附著的一端損傷出現(xiàn)疼痛時，在肌肉的另一端即肌肉的起（止）點(diǎn)也會損傷出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。因此，在臨床診療CSR時，不能僅“以痛為腧”為治療理念，應(yīng)順著肌纖維或在肌肉的另一端尋找隱性激痛點(diǎn)。

針對CSR多種病理因素，進(jìn)行椎管內(nèi)外同治。射頻熱凝使椎間盤皺縮緩以解神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫及炎性刺激；臭氧具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，減少炎性因子聚集，增強(qiáng)射頻熱凝療效，再輔以針刀松解椎管外軟組織，緩解局部激痛點(diǎn)，改善局部微循環(huán)，突破了既往單純解除壓迫、炎性反應(yīng)等局部問題的思想。椎管內(nèi)外聯(lián)合治療，促進(jìn)椎管外軟組織病變的修復(fù)，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡，達(dá)到“1+1>2”的效應(yīng)，同時做好圍手術(shù)期的護(hù)理、術(shù)后患者康復(fù)功能鍛煉以及不良生活習(xí)慣的糾正，對鞏固療效至關(guān)重要。本研究結(jié)果表明，針刀聯(lián)合射頻熱凝、臭氧消融治療CSR 3個月內(nèi)疼痛緩解明顯，隨著時間推移效果也持久，由于其作用機(jī)制明確，效果確切，溫度可控、時間可控，無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在治療時值得選用。

參考文獻(xiàn)

[1]Konstantinos C.Siontis，John P.A.Ioannidis，George D.Katritsis，et al.Radiofrequency Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation ： Meta-Analysis of Quality of Life， Morbidity， and Mortality[J].Clinical Electrophysiology，2016（2）：170-180.

[2]Kaiyun C，Shuguang Z，Guoan X，et al.Ablation Effects of Noninvasive Radio-frequency Field-Induced Hyperthermia on Liver Cancer Cells[J].Saudi Pharmaceutical Journal，2016（4）：9.

[3]Li J， Yan DL， Zhang ZH.Percutaneous cervical nucleoplasty in the treatment of cervical disc herniation[J].Eur Spine J，2008，17（12）：1664-1669.

[4]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會.頸椎病診治與康復(fù)指南（2010版）[C].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會，2010：8.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1996：204-205.

[6]Wang R，Liu Z，Wang W，et al.Carpal tunnel syndrome with cervical spondylotic radiculopathy：a clinical and electrophysiological study[J].National Medical Journal of China|Natl Med J China，2015，95（35）：2846-2850.

[7]黃滿玉.施杞教授論治頸椎病的學(xué)術(shù)思想[J].中醫(yī)正骨，2012，24（1）：72-74.

[8]劉雄文，黎慶初，蔣寧茂，等.CT引導(dǎo)下射頻消融髓核成形術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病[J].脊柱外科雜志，2006，4（3）：172-173.

[9]Cánovas ML，Ordua VJ，Paramés ME，et al.Sacroiliac joint pain： Prospective，randomised，experimental and comparative study of thermal radiofrequency with sacroiliac joint block[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2016，63（5）：267-72.

[10]王建偉，郭安豐，李玉杰，等.射頻加臭氧治療神經(jīng)根型頸椎病的療效原因分析[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18（4）：101-102.

[11]Ozbay I，Ital I，Kucur C，et al.Effects of ozone therapy on facial nerve regeneration[J].Braz J Otorhinolaryngol，2017，83（2）：168-175.

[12]Daghighi MH，Pouriesa M，Maleki M，et al.Migration patterns of herniated disc fragments： a study on 1，020 patients with extruded lumbar disc herniation[J].Spine J，2014，14（9）：1970-1977.

[13]Zhang Y，Ma Y，Jiang J，et al.Treatment of the lumbar disc herniation with intradiscal and intraforaminal injection of oxygen-ozone[J].J Back Musculoskelet Rehabil， 2013，26（3）：317-322.

[14]付本升，喬晉琳，崔洪鵬，等.“立體微創(chuàng)”治療神經(jīng)根型頸椎病[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（6）：979-981，985.

[15]朱波，趙力，趙金巖.尺骨撞擊綜合征的關(guān)節(jié)鏡治療[J].中華骨科雜志，2016，36（15）：980-987.

[16]田彎彎，李開平，李敏，等.針刀對頸型頸椎病模型兔頸肌中SOD、MDA的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18（5）：136-138.

[17]丁宇，喬晉琳，付本升，等.退行性腰椎管狹窄癥的“立體微創(chuàng)”治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2014，8（13）：2452-2458.

（2016-10-24收稿 責(zé)任編輯：王明）