耳廓血管瘤的剝脫手術(shù)治療

余坤飛+袁佛良+王以平+張松

【摘要】 目的 探討耳廓血管瘤保留耳廓外形的手術(shù)治療方式。方法 回顧分析7例耳廓血管瘤患者的臨床資料， 病程1.5～7.0年， 均通過剝脫法手術(shù)治療。結(jié)果 隨訪1～4年， 5例愈合無復(fù)發(fā)， 2例局部病變復(fù)發(fā)， 再次剝脫術(shù)切除病變， 并局部注射博來霉素治療， 后續(xù)隨訪病變無復(fù)發(fā)， 耳廓復(fù)位皮膚由厚變薄， 外觀形態(tài)良好， 膚色接近正常。結(jié)論 剝脫法治療耳廓大型血管瘤， 可完整切除病變， 且保留耳廓外觀形態(tài)， 術(shù)式值得推廣；術(shù)前行供血動脈結(jié)扎或栓塞可有效減少術(shù)中出血。

【關(guān)鍵詞】 耳廓；血管瘤；手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.036

血管瘤可發(fā)生于全身各處， 發(fā)生于耳廓的血管瘤少見， 常常隨著時間逐漸增大， 不能自行消退， 可致耳廓畸形影響外觀， 甚至反復(fù)出血， 須予積極處理。本文回顧2011～2016年間本科收治的7例耳廓血管瘤手術(shù)治療的臨床資料， 分析剝脫方法手術(shù)治療耳廓血管瘤， 效果令人滿意。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012～2016年本科收治耳廓血管瘤患者共7例， 均為單耳發(fā)病， 其中男5例， 女2例， 年齡19～47歲， 平均年齡（27±7）歲；病程1.5～7.0年， 平均病程（3.5±1.3）年， 7例病變均侵犯達(dá)1/4～2/3耳廓， 5例侵犯耳廓周邊頭皮， 其中2例瘤體表面皮膚部分有破潰感染， 反復(fù)出血， 其余5例瘤體表面皮膚完整， 7例患者術(shù)前均無硬化劑、平陽霉素瘤內(nèi)注射、血管栓塞等治療史。臨床主要體征為耳廓局部增厚、不規(guī)則隆起， 顏色呈暗紫色， 表面可見迂曲增粗血管， 觸及局部皮膚溫度增高， 有與脈搏一致搏動感， 按壓顳淺動脈搏動感有減輕或消失。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)前輸液擴(kuò)血容量處理， 備血， 術(shù)中在耳廓后下部找到并結(jié)扎耳后動脈和枕動脈分支， 結(jié)扎顳淺動脈， 或直接結(jié)扎頸外動脈以減少術(shù)中出血[條件許可建議行數(shù)字減影血管造影（DSA）選擇性血管栓塞]， 結(jié)扎后均可見血管瘤體明顯萎縮；于耳廓上方病變組織外緣正常皮膚（肉眼觀）處切口， 邊切開邊結(jié)扎供血血管， 于顳肌筋膜淺面向下分離至耳廓， 或沿顳肌筋膜淺面和乳突骨膜表面向前分離至耳廓， 再沿耳廓軟骨膜表面分離， 保留耳廓軟骨及軟骨膜， 直至分離整個病變及病變周圍約1 cm， 將翻起的位于皮下的病變組織全部切除， 只保留薄層皮膚；再將皮膚適當(dāng)修剪大小后復(fù)位覆蓋耳廓軟骨及其余創(chuàng)面， 皮緣對位縫合。術(shù)后放置負(fù)壓引流3 d， 酒精棉紗壓迫并輕加壓包扎， 術(shù)后予預(yù)防感染、止血治療， 術(shù)后1周拆線。

2 結(jié)果

病理顯示 6例為海綿狀血管瘤， 1例蔓狀血管瘤。2例術(shù)后切口處皮膚對合欠佳， 邊緣少部分復(fù)位皮膚缺血壞死， 換藥處理后瘢痕修復(fù)愈合；通過隨訪， 5例一次手術(shù)恢復(fù)良好， 未見復(fù)發(fā)， 外觀形態(tài)良好， 2例術(shù)后9個月～1年時發(fā)現(xiàn)局部病變復(fù)發(fā)， 再次予剝脫術(shù)切除病變， 并局部注射博來霉素治療， 后續(xù)隨訪病變無復(fù)發(fā)， 耳廓復(fù)位皮膚由厚變薄， 外觀形態(tài)良好， 4例耳輪呈平板狀無卷曲形態(tài)， 膚色均基本正常。

3 討論

按照組織學(xué)結(jié)構(gòu)和臨床表現(xiàn)， 血管瘤可分為：毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤屬非真性血管瘤， 臨床上并不少見， 根據(jù)其特征性的表現(xiàn)， 診斷較容易。血管瘤常常隨著時間逐漸增大， 不能自行消退， 雖屬良性病變， 但其瘤體破潰易致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]， 瘤體增大致耳廓畸形影響外觀， 故需要予積極干預(yù)。

目前治療方法主要有觀察等待、冷凍治療、激光、藥物治療、手術(shù)治療等[2]， 藥物治療包括口服非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑， 如普萘洛爾；激素或平陽霉素瘤內(nèi)注射[3]， 主要適用于較局限小范圍的血管瘤；局部注射硬化劑治療， 但易致局部破潰感染。手術(shù)治療包括責(zé)任血管結(jié)扎或DSA栓塞治療， 瘤體直接切除治療。血管結(jié)扎、栓塞治療后側(cè)支循環(huán)可以很快建立， 易復(fù)發(fā)；總體來說， 瘤體手術(shù)切除或者切除病變后的綜合治療仍是目前主要選擇， 手術(shù)治療適用于各種類型的血管瘤， 尤其是對于較大范圍的蔓狀血管瘤和海綿狀血管瘤， 手術(shù)切除是最佳的選擇[4， 5]。對于較大范圍的耳廓血管瘤， 傳統(tǒng)方式可能是全或部分耳廓切除， 術(shù)后耳廓缺損或缺如， 大部分患者難以接受而耽誤治療， 以致本組內(nèi)病例發(fā)病時程均較長。

本組7例耳廓血管瘤均采用保留耳廓軟骨及軟骨膜的剝脫法手術(shù)切除[6]， 取得了良好的效果， 總結(jié)治療經(jīng)過， 有如下幾點體會：①術(shù)中應(yīng)全部剝離切除皮膚下的病變組織， 盡量去除與皮膚緊密相連的血管竇腔；②設(shè)計切口及修剪潰爛、多余皮膚時應(yīng)考慮遠(yuǎn)端血供情況：剝脫后皮瓣應(yīng)保證其有足夠?qū)挼牡俨浚?修剪潰爛及多余皮膚時， 盡量避免皮瓣中間狹小[7]；本例經(jīng)修剪潰爛皮膚后， 遠(yuǎn)端皮膚供血較差， 導(dǎo)致耳輪處小部分皮膚缺血壞死；③分離耳廓部分時， 應(yīng)保留軟骨膜；④縫合時組織要對位良好；⑤結(jié)扎或介入栓塞責(zé)任血管， 可以作為術(shù)前輔助治療， 以便安全順利完整切除病變， 縮短手術(shù)時間， 減少術(shù)中出血量[8-10]。

耳廓血管瘤手術(shù)尚無統(tǒng)一術(shù)式， 應(yīng)根據(jù)瘤體生長的不同階段、患者自身身體條件等靈活選擇， 建議耳廓較大范圍的血管瘤無大范圍皮膚糜爛、出血， 無耳廓軟骨感染壞死者， 應(yīng)選擇剝脫術(shù)切除病變， 該手術(shù)范圍可及整個病變區(qū)域， 能保留表面正常皮膚、耳廓軟骨支架情況下， 徹底剝離切除病變組織， 最大限度保留耳廓外觀形態(tài)， 避免耳廓缺損畸形或二次重建手術(shù)， 術(shù)后膚色接近周邊正常皮膚；術(shù)前結(jié)扎或栓塞責(zé)任血管或頸外動脈， 可有效減少術(shù)中出血。

4 附病例報告

患者男， 40歲， 因“左耳漸行性腫大6年余”就診， 病程中多次就診， 未行治療， 無糜爛出血， 隨著年齡增長耳廓紫紅色隆起愈加明顯， 范圍逐漸擴(kuò)大至耳廓上、后方頭皮， 曾到多家醫(yī)院就診， 均建議全耳廓切除而未接受治療。查體：左耳廓增大， 中上2/3呈紫紅色結(jié)節(jié)狀隆起， 質(zhì)地軟， 病變波及耳廓周圍組織， 耳輪腳前隆起， 可觸及與脈博一致的搏動， 按壓顳淺動脈搏動可減弱， 局部皮膚溫度增高， 小部分皮膚可見潰爛結(jié)痂、無出血；外耳道及鼓膜未見異常。一般情況良好， 既往無特殊病史?？紤]診斷左耳廓血管瘤。入院后檢查無貧血、低蛋白血癥等， 凝血功能無異常， 缺DSA檢查、治療。

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[收稿日期：2017-03-03]