手術患者對麻醉復蘇體位護理評價的質(zhì)性研究

許多　劉盈盈　張麗青

[摘要] 目的 通過在某三甲醫(yī)院對手術患者運用訪談法進行調(diào)查，根據(jù)手術患者對麻醉恢復體位的需求，探討患者對半臥位等體位的接受程度，為優(yōu)化術后麻醉恢復期體位護理提供參考。 方法 選擇2015年12月～2016年2月符合納入標準的患者作為研究對象，采用半結(jié)構(gòu)式訪談方法深入了解訪談對象的自身感受，運用類屬分析法深度剖析并了解患者在麻醉恢復期間的體驗，獲取其對自身體位的評價。 結(jié)果 受訪者對自身術后體位理解較單一，對復蘇期的體位有個體需求；受訪者對護理人員的工作正性評價較高，對舒適度的感受不理想；影響手術患者評價的相關因素，在本研究中體現(xiàn)在術前對麻醉方式及術后體位的了解程度、麻醉恢復過程是否順利、手術患者自身的主觀感受這三個方面。 結(jié)論 根據(jù)對手術患者的調(diào)查研究，目前去枕平臥的復蘇體位未能完全滿足各種手術患者的各項需求。研究發(fā)現(xiàn)，半臥位及其它自由體位在復蘇期的實行存在較大的需求，護理人員應重視并拓展術后麻醉恢復時期的體位護理，提高圍術期護理質(zhì)量。

[關鍵詞] 體位；手術室護理；麻醉；質(zhì)性研究

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0150-04

Qualitative study on nursing evaluation of anesthesia recovery position in the patients receiving surgery

XU Duo LIU Yingying ZHANG Liqing

Operation Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate on the patients in an interview in a third-grade hospital， and to discuss the acceptability of patients with semi-recumbent posture according to the need of anesthesia recovery position， so as to provide references for optimizing the nursing of postopeative anesthesia recovery position. Methods The patients who were eligible in the admission to the study from December 2015 to February 2016 were selected in the study. Semi-structured interviews were applied to deeply understand the own feeling of the interviewees. Category analysis was applied to deeply analyze and understand the experiences of anesthesia recovery in the patients， and their evaluation on their own position was acquired. Results Subjects' understanding of their postoperative posture was not much， and they had individual needs of the posture during recovery； the subjects had a higher positive evaluation of the nursing staff， and the feeling of comfort was not satisfactory； the factors related to the evaluation of surgical patients were evaluated in three aspects： understanding degree of preoperative anesthesia and postoperative position， the success of anesthesia recovery， and the subjective feelings of the patients themselves. Conclusion According to the investigation of the surgical patients， the current supine pillow recovery position can not fully meet the needs of various surgical patients. The study has found that semi-recumbent position and other free positions in the implementation of the recovery period are in big demands. Nursing staff should pay attention to and expand the nursing of posture during postoperative anesthesia recovery， so as to improve the quality of perioperative care.

[Key words] Body position； Operation room nursing； Anesthesia； Qualitative study

圍術期護理安全的關鍵問題是麻醉恢復期的護理管理[1，2]。麻醉恢復期的手術體位管理尤其應該引起護理人員的重視。臨床手術中不管使用何種麻醉方式，術后麻醉復蘇期應立即給患者恢復合理體位，緩解軀體局部的疲勞癥狀，提高舒適度[3]。目前臨床上遵循外科護理學[4]指引，對術后全麻、腰麻等手術患者常規(guī)給予頭偏向一側(cè)平臥6 h，而較少采用半臥位。但近年來，國內(nèi)多家研究機構(gòu)對于麻醉復蘇期患者是否應采取半臥位或改良半臥位還是提出了不同的看法[5-9]。本研究通過對手術患者麻醉復蘇期體位體驗進行質(zhì)性研究，多角度分析不同體位護理質(zhì)量及效果，為優(yōu)化麻醉復蘇期體位護理，提高手術室護理安全性，為患者提供全方位的優(yōu)質(zhì)護理提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象

本研究于2015年12月～2016年2月選取我院符合納入標準的10例手術患者進行正式訪談。入選者均為手術后患者，認知及行為能力正常；自愿參與本次調(diào)查。其中男3例，女7例，年齡19～76歲，麻醉復蘇時間45～80 min，平均（62.4±9.5）min，手術時間44～265 min，平均（128.5±65.7）min；胃大部分切除+胃空腸吻合術1例，后腹腔鏡下右腎切除術1例，右輸尿管鏡碎石取石術1例，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術1例，鼻內(nèi)鏡手術2例，宮腔鏡檢查+腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管高壓洗滌術+雙側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術1例，腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)電凝剔除術1例，腹腔鏡手術下胃楔形切除術1例，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術+雙附件切除術1例。其中連硬+全身聯(lián)合麻醉3例，硬膜外麻醉2例，全身麻醉5例；為保護患者隱私，文中將以“個案01～10”代替訪談患者的姓名。

1.2 研究方法

本研究采用訪談法進行研究。訪談法是指研究者采取口頭交談的方式從調(diào)查對象處收集資料的方法?？捎糜谑占嘘P研究對象事實性、觀念性的信息，廣泛用于質(zhì)性研究[10]。為保證談話內(nèi)容中心突出，層次清晰，訪談者在研究開始前根據(jù)文獻查閱結(jié)果，結(jié)合臨床實際預先設計訪談提綱。具體綱要內(nèi)容如下：①您知道麻醉恢復期應采取什么體位嗎？②您知道麻醉恢復期為什么醫(yī)生要讓您采取特定的體位？③麻醉恢復期平臥位讓您覺得舒服嗎，為什么？④您覺得麻醉恢復期的平臥位讓您哪些地方覺得不舒服？⑤您希望麻醉恢復期采取什么樣的體位？ ⑥您覺得我們的護理質(zhì)量好嗎，有需要改進的地方嗎？圍繞此綱要，訪談者通過半結(jié)構(gòu)式訪談法結(jié)合類屬分析法深入剖析訪談對象的自身體驗及感受。

1.3資料收集

首先向研究對象進行自我介紹，表明訪談身份及訪談目的、內(nèi)容及方法，爭取研究對象的認可及信任；承諾在所有的訪談記錄及公開資料中用代碼代替受訪者姓名，承諾訪談資料記錄的嚴謹性，并簽訂保密協(xié)議。訪談場所定在醫(yī)院病房內(nèi)。訪談者為研究者本人，要求受訪者真實地表達其對其在術后麻醉恢復接受體位護理時的自身體會。訪談根據(jù)預先制定的提綱，采用半結(jié)構(gòu)式法，對訪談對象進行開放式提問。訪談過程中，為保證談話質(zhì)量，研究者可積極采取引導法適當追問，但切忌采用誘導性語言干擾訪談方向。此外，訪談者在記錄談話內(nèi)容的同時還應記錄訪談對象的表情及與語氣，以便綜合分析研究對象的心理動態(tài)。每次訪談進行20～30 min。

1.4資料分析

訪談結(jié)束，訪談者應及時記錄日期、地點、訪談時間及訪談者姓名；記錄所有的談話內(nèi)容及訪談過程中的每一個細節(jié)，包括訪談對象的語氣、情緒及表情等。每完成一例訪談，即做好相應的資料分析，并確定該例談話內(nèi)容的主題，并逐步總結(jié)主題類別，完成主題的提煉。資料整理完畢，訪談者應及時將提煉內(nèi)容反饋給受訪者，進行內(nèi)容真實性的驗證。當訪談資料顯示飽和，即未出現(xiàn)新的主題之后，訪談可不再進行，取樣結(jié)束。

1.5 研究結(jié)果的真實性

參與此次研究的訪談者為來自我院手術室的2名護士，職稱均為護師，具有相同的教育經(jīng)歷，均為護理本科專業(yè)畢業(yè)，工作年限均為4年。為保證訪談結(jié)果的真實性及一致性，研究開始前，研究團隊即對2名訪談者進行如下培訓：①邀請院內(nèi)具有豐富質(zhì)性研究經(jīng)驗的主任護師對2名訪談人員進行相關內(nèi)容的培訓，具體內(nèi)容包括質(zhì)性研究的目的、意義、方法及技巧等。②理論授課結(jié)束后，參與培訓的主任護師對2名訪談者進行考核，考核形式以筆試形式進行；考核合格后方可參與此次研究。③培訓師設計模擬主題，讓2名訪談人員參與該主題的質(zhì)性研究訪談；每次訪談時，培訓師均在現(xiàn)場，并要求參與人員做好錄音記錄。最后，培訓師根據(jù)訪談資料的整理情況，指出訪談人員記錄及整理過程中的不當之處如記錄結(jié)果有無偏離訪談對象的真正意愿等，并及時予以糾正。在達到上述培訓標準后，2名訪談者才可正式參與此次研究。

2 結(jié)果

2.1 主題1：受訪者對自身術后體位理解

手術患者對目前的術后麻醉恢復體位的了解較少，普遍認為不管哪種麻醉都需平臥位，在訪談中，大部分受訪者不明確術后體位的意義，選擇較單一。個案04患者因為遵循了醫(yī)護人員的意見而采取平臥位，但其本身并不了解平臥位的意義。個案08、10患者雖然聽取了醫(yī)生的意見而采取平臥位，但是，他們卻認為這種體位并不舒適：個案08患者主訴平臥位時，自覺局部皮膚溫度較高，非常不適。個案10患者主訴平臥位不夠舒適，但未能明確指出不適之處。

2.2 主題2：受訪者對復蘇時期體位的個體需求

患者在了解麻醉術后可取半臥位后，多數(shù)患者表示愿意選擇半臥位。由此體現(xiàn)了術后麻醉恢復時期開展半臥位護理干預的可行性。受訪者中大多數(shù)表示希望能有適合自己的體位，均表示出對半坐臥位及其他體位的期待，希望能獲取更多的信息。個案03患者認為在保障安全的前提下，他更能接受半臥位。個案05患者表示比起平臥位，半臥位時她的鼻腔舒適性會更好。個案06、08、09、10患者均希望能夠采取半臥位：個案06患者自訴半臥位視野開闊，呼吸也更通暢；個案08患者認為長時間平臥位比較容易疲勞，半臥位時，背部皮膚溫度不會太高；個案09患者認為半臥位時腹部疼痛感不那么強烈，呼吸也更通暢。

2.3 主題3：受訪者對護理人員的工作評價

接受訪談的10例手術患者對與自己接觸的護理人員的護理質(zhì)量滿意度較高，其中有3例表示“較好的”，語氣堅定；有4例直接表示“都很好”；有2例表示“還算滿意”；有1例稍微思考之后表示“還可以吧”。其中，個案02、04、07、09患者對恢復室護士的服務態(tài)度、人文關懷及護理質(zhì)量均表示非常滿意：個案02患者表示護理人員隔一段時間就會去關心他的病情，對此他很感激；個案04患者非常認可護理人員的服務態(tài)度；個案07患者對護理人員的整體表現(xiàn)均很滿意；個案09患者主訴在自己非常需要幫助的時候，護士為他蓋了一條被子，對此他非常感動。

2.4 主題4：受訪者對舒適度的感受

受訪者中有2例表示復蘇室的環(huán)境較壓抑，心理緊張；有7例受訪者表示麻醉恢復過程中有不舒適現(xiàn)象出現(xiàn)，但可耐受。個案03、05、07、09患者提出術后局部如頭部、口腔、胸部、心跳及呼吸等方面均感覺異常，甚至有疼痛等不適感，心理上會有一定的焦慮和不安。個案08患者認為術后手術切口處疼痛感較強烈，且醫(yī)護人員因未能在第一時間給予合適的治療及護理，讓其認為醫(yī)護人員對自己不夠關注，心理上有一定的失落。

2.5 主題5：影響患者術后評價的相關因素

本研究通過分析訪談資料，認為影響因素有手術前對麻醉方式及之后體位的了解程度、麻醉恢復過程是否順利、手術患者自身的主觀感受3個主要方面。個案03、07患者擔心術后腰部或胸部的不適感是否會與醫(yī)療操作有關，并提出了一些自己的看法。個案03患者質(zhì)疑自己術后腰部的不適是否由麻醉操所引起。個案07患者質(zhì)疑自己胸部疼痛是否由于全身麻醉時，呼吸機的運轉(zhuǎn)對其肺臟造成一定程度的損傷引起。個案04患者因術前曾向?qū)I(yè)人士了解過相關知識，故術后尚能接受平臥位。個案10患者非常贊賞麻醉醫(yī)生的治療技術，予以了高度評價。

3 討論

3.1 麻醉復蘇期傳統(tǒng)體位的效果評價

體位是患者根據(jù)治療需要或休息時采取的一種姿勢；正確的體位擺放與患者呼吸、循環(huán)乃至身體康復息息相關[11-13]。術后去枕平臥，頭偏向一側(cè)是目前臨床較為常用的麻醉術后體位。傳統(tǒng)的觀點認為，若術后過高抬高床頭，可導致患者頭部缺血缺氧進而引起一系列嘔吐頭暈等不適。但近年來，也有文獻指出，傳統(tǒng)去枕平臥位易引起頸肩、頸背酸痛，且不利于呼吸[14]。此外，還有研究稱全身麻醉手術患者因術中長時間被迫采取同一體位，極易造成局部血液循環(huán)不佳，易積累致痛物質(zhì)[15]。長時間的去枕平臥位擺放時間超過56.6 min時，會對人體產(chǎn)生一些負面影響[16]。而全身麻醉患者術后適當頭高位，可以減少局部出血，有利于引流管引流[17，18]。鄧曼麗等[5]通過對腹部手術全麻患者清醒后采取改良低半臥位后發(fā)現(xiàn)，新體位能有效降低術后不良反應，提高患者舒適度，效果滿意。本研究中，有5例患者表示長時間的平臥反而使其感覺不適，存在腰背痛的情況，7例患者希望能改變體位。由此可見，傳統(tǒng)麻醉復蘇期的平臥位，雖然在理論上符合安全護理的要求，但在臨床實踐中，其舒適度還是未能完全滿足患者的要求。而麻醉復蘇期的半臥位或改良半臥位，盡管與傳統(tǒng)理論有不符之處，但就目前的研究結(jié)果，其安全性及舒適度的探討有進一步研究的空間。

3.2 開展麻醉恢復期體位干預的可行性

麻醉恢復期體位干預是術后舒適化護理過程中不可或缺的部分。過去，很多研究是針對如何擺放術中體位，減少術中呼吸、循環(huán)及局部壓瘡等體位并發(fā)癥展開。而對于麻醉恢復期手術體位的干預研究未能引起護理人員的足夠重視。根據(jù)手術患者的反饋，傳統(tǒng)的去枕平臥，頭偏向一側(cè)體位，雖可以較好地避免術后嘔吐窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，但其舒適度卻不盡如人意；患者對于目前單一的復蘇期體位滿意度也并不佳。2011年，唐銳等[6]對術后患者回房6 h內(nèi)給予墊枕平臥位，生命體征平穩(wěn)后改為半坐臥位，取得滿意效果?；颊咝g后清醒，血壓、呼吸、脈搏正常，改為半臥位可減輕患者術后不適，預防頸肩痛和腰肌酸痛，緩解緊張情緒，增加患者舒適度，促進患者康復[19]。手術患者術中因手術需要而長時間采取被迫體位，極易影響局部血液循環(huán)，術后繼續(xù)去枕平臥，無疑會加重體位不適癥狀。本研究根據(jù)病情需要，在患者清醒后盡可能讓患者選擇感到舒適的體位，患者沒有因半臥位或頭部墊上軟枕等原因出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀。因此我們設想在麻醉復蘇期進行早期的體位干預，可提高患者舒適度，使患者獲得生理、心理方面的滿足感和安全感，減少復蘇期并發(fā)癥，保證患者安全，促進康復，增加患者滿意度[20]。半臥位等體位在術后麻醉恢復時期的實行存在較大的需求空間，護理人員應重視并拓展術后麻醉恢復時期的體位護理，提高護理質(zhì)量。

3.3 開展麻醉恢復期體位干預是手術室優(yōu)質(zhì)護理的體現(xiàn)

我國衛(wèi)生部提出的“優(yōu)質(zhì)護理服務”是指以患者為中心，全面深化護理內(nèi)涵，從而提升護理質(zhì)量。麻醉恢復期的護理工作是手術室護理工作的重要組成部分。因此，如何做好麻醉恢復期患者的病情、體位的管理，滿足患者術后基本需求，提高其術后舒適度是手術室護士目前亟待解決的問題。2004年，美國麻醉護士協(xié)會就已將舒適評估納入標準麻醉護理來執(zhí)行[21]?；颊呗樽砘謴推隗w位的舒適度不僅關系著患者術后病情的恢復，也關系著患者對于護理質(zhì)量的評價，故尤其應予以重視。此次質(zhì)性研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，麻醉恢復期的半臥位并沒有增加患者術后呼吸、循環(huán)等方面的并發(fā)癥，相反，受訪對象還肯定了該體位的舒適性。所以，開展麻醉恢復期體位干預既能滿足患者術后病情管理的需求，又能為患者帶來較好的生理心理體驗，緩解術后疼痛感及不適，是手術室優(yōu)質(zhì)護理精神的體現(xiàn)。

3.4 本研究獲得的啟示和展望

本研究中，患者對護理評價給予了較多的正性反饋也是對我們護理服務的一種肯定。但同時也是能看到一些負性反饋，這更要求著我們要提高自身的專業(yè)素質(zhì)，以提高整個護理隊伍的綜合素質(zhì)。根據(jù)手術患者的反饋，目前單一的麻醉恢復時期體位難以適應患者的需求，應根據(jù)具體情況，予以多角度的改進。半臥位在術后麻醉恢復時期的實行存在較大的需求空間，護理人員應重視并拓展術后麻醉恢復時期的體位發(fā)展，幫助患者取舒適體位，向患者及家屬解釋改良體位的目的及方法，讓他們深入了解并知曉改進后的體位的優(yōu)勢所在，積極尋求他們的信任及支持。但值得注意的是，短時間內(nèi)，患者因麻醉藥物尚未代謝完全，生理調(diào)節(jié)機制未能完全恢復正常，因此，體位改變的頻率和幅度不能過于頻繁，以免造成意外。

[參考文獻]

[1] Winter A，Steurer MP，Dullenkopf A. Postoperative delirium assessed by post anesthesia care unit staff utilizing the Nursing Delirium Screening Scale： A prospective observational study of 1000 patients in a single Swiss institution[J].BMC Anesthesiology，2015，15（1）：1.

[2] Price C，Golden B，Harrington M，et al. Reducing Boarding in a Post-Anesthesia Care Unit[J]. Production and Operations Management，2011，20（3）：431-441.

[3] 陳香. 探討新護理體位在胃切除術后的應用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（18）：2305.

[4] 李樂之，路潛. 外科護理學[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：48.

[5] 鄧曼麗，張偉麗，路曉霞，等. 全麻手術后患者最適宜體位的分析及護理[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（31）：3768-3770.

[6] 唐銳，姜媛. 外科術后體位改良的效果分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（6）：177-178.

[7] 張麗青，谷迪丹，許多，等. 自主復蘇體位對PACU全麻清醒患者舒適度的影響[J]. 醫(yī)院管理論壇，2016，33（4）：50-52.

[8] 李萍. 妊娠婦女心跳驟停的搶救配合護理體會[J]. 護士進修雜志，2016，31（12）：1141-1143.

[9] 黃玲，張愛桂，蒙麗英，等. 腹部手術病人全身麻醉復蘇期間半側(cè)臥位對康復效果的影響[J]. 護理研究，2016， 30（2B）：574-576.

[10] 姜麗萍，張愛華. 護理研究[M]. 江蘇：江蘇科學技術出版社，2013：1.

[11] Lee JM，Bae W，Lee YJ，et al. The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome：Updated study-levelmeta-analysis of 11 randomized controlled trials[J]. Crit Care Med，2014，42（5）：1252-1262.

[12] Dellamonica J，Lerolle N，Sargentini C，et al. Effect of different seated positions on lung volume and oxygenation in acute respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med，2013，39（6）：1121-1127.

[13] 張粉婷，牛曉麗，周美紅. 新型肢體約束帶在麻醉恢復室中的應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（31）：3816-3818.

[14] 王世端，李瑜，王士雷. 實用臨床疼痛診療學[M]. 青島：中國海洋大學出版社，2009：102.

[15] 張靜. 全身麻醉下行腹部手術后患者兩種體位的比較[J].中華護理雜志，2011，46（1）：83-84.

[16] 榮德明，張德遼，劉俐，等. 限制性和非限制性體位對術后病人康復的影響[J]. 護理學報，2010，17（12A）：47.

[17] 李艷，熊瑞錦. 老年耳鼻喉手術患者全麻術后臥位改良19例[J]. 中國老年學雜志，2012，32（22）：5058-5059.

[18] 黃莉，劉珍，羅惠源，等. 術前心理護理與術后不同體位對老年全麻患者腹部手術術后康復的研究[J]. 中外醫(yī)學研究，2012，10（31）：65-66.

[19] 李沂紅. 全身麻醉術后患者早期改良體位的研究[J]. 中國傷殘醫(yī)學，2013，21：12.

[20] 馮慧，鄭紅梅，趙曉云. 舒適護理在麻醉后監(jiān)測治療室患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2011，17：14.

[21] Dina AK，Linda W，Robin N. Clinical evaluation of the ASPAN pain and comfort clinical guideline[J]. Journal of Perianesthesia Nursing，2004，19（3）：150-159.

（收稿日期：2016-06-26）