超聲在診斷小兒急性闌尾炎中的應(yīng)用

夏濤　馮維靜　彭興俊

【摘要】 目的 分析小兒急性闌尾炎超聲診斷的直接、間接征象， 為臨床診斷提供參考。方法 回顧性分析63例小兒急性闌尾炎患兒的術(shù)前超聲診斷報(bào)告。結(jié)果 在63例急性闌尾炎患兒中， 有44例超聲檢查表現(xiàn)出明確的闌尾炎直接征象；13例超聲檢查有間接征象， 其中9例超聲提示右下腹有混合回聲包塊， 3例超聲提示右下腹腸壁水腫、腹腔積液， 1例超聲提示氣體多層反射回聲；還有6例超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。結(jié)論 小兒急性闌尾炎的超聲診斷中， 間接征象與直接征象同樣重要， 應(yīng)根據(jù)患兒的個(gè)體特征， 做到超聲直接征象與間接征象相結(jié)合進(jìn)行， 并注意總結(jié)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)， 以有效提高診斷率。

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎；小兒；超聲診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.046

Application of ultrasonic diagnosis in pediatric acute appendicitis XIA Tao， FENG Wei-jing， PENG Xing-jun. Department of Ultrasound， Yaan City Mingshan District Peoples Hospital， Yaan 625100， China

【Abstract】 Objective To analyze direct and indirect signs by ultrasonic diagnosis in pediatric acute appendicitis， and to provide reference for clinical diagnosis. Methods A retrospective analysis was made on preoperative ultrasonic diagnosis reports of 63 children patients with pediatric acute appendicitis. Results Among 63 acute appendicitis children， there were 44 cases with clear direct signs of appendicitis， 13 cases with indirect signs shown by ultrasonic examination， along with right lower quadrant mixed echo enclosed mass in 9 cases， right lower quadrant intestinal wall edema and seroperitoneum in 3 cases and gas multilayer reflection echo in 1 case， and 6 cases without obvious abnormality in ultrasonic examination. Conclusion In ultrasonic diagnosis of pediatric acute appendicitis， both direct and indirect signs contain importance. Combination of direct and indirect signs is necessary， in accordance with individual features of children patients. Summarization and accumulation of clinical experience are essential for improving diagnosis rate.

【Key words】 Acute appendicitis； Pediatric； Ultrasonic diagnosis

小兒急性闌尾炎是小兒外科最常見(jiàn)的急腹癥之一， 但由于患兒初期表現(xiàn)隱匿， 且不能準(zhǔn)確提供病史和病情表述， 臨床中的早期確診較為困難[1-3]。因此， 與成人急性闌尾炎相比較， 小兒急性闌尾炎發(fā)展快、病情重、穿孔率高、并發(fā)癥多， 更容易發(fā)生誤診、漏診， 且穿孔后可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀。隨著超聲檢測(cè)儀器、技術(shù)的不斷進(jìn)步， 超聲診斷以其特殊的聲像圖表現(xiàn)可以為小兒急性闌尾炎的確診提供有效的幫助， 并在臨床實(shí)踐中已成為小兒闌尾炎的重要檢查手段之一[4-6]。然而， 小兒急性闌尾炎的超聲診斷也存在誤診、漏診。那么， 小兒急性闌尾炎的具體超聲象征如何， 又有哪些因素導(dǎo)致了臨床實(shí)踐中的誤診、漏診， 有必要對(duì)此進(jìn)行深入研究。本文利用近年來(lái)雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院63例小兒急性闌尾炎的聲像圖， 與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析， 并著重區(qū)分了直接征象與間接征象， 以探究如何有效提高小兒急性闌尾炎的超聲診斷率， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院2010～2015年以急性闌尾炎診斷住院手術(shù)的63例患兒為研究樣本， 其中男38例、女25例， 年齡2～14歲， 其中以4～14歲者居多， 病程最短2 h、最長(zhǎng)8 d。

1. 2 檢查方法 在進(jìn)行超聲檢查前詢問(wèn)病史；患兒取仰臥位， 使用儀器為飛利浦HD15、西門(mén)子300彩色超聲診斷儀， 低頻探頭和高頻探頭交替使用（首先使用3.5 MHz探頭掃查， 然后改用7.5 MHz探頭）；采用麥?zhǔn)宵c(diǎn)任意掃查法、回盲瓣順時(shí)針轉(zhuǎn)向法和右側(cè)腹縱橫切升結(jié)腸盲腸法[5， 7]， 多種方法相結(jié)合。掃查闌尾先找升結(jié)腸， 后找回盲部， 再找闌尾。在回盲部后下方2 cm處是闌尾的連接處， 探頭不移動(dòng)， 順時(shí)針旋轉(zhuǎn)， 找到闌尾的出口及近端。找闌尾時(shí)采用多點(diǎn)加壓探頭， 確定壓痛點(diǎn)后， 由疼痛部位周邊向疼痛明顯處做多方位、多切面、多角度探查。闌尾多在髂血管周?chē)?髂血管也是一個(gè)重要尋找標(biāo)志。

2 結(jié)果

在63例急性闌尾炎患兒中， 有44例的超聲檢查表現(xiàn)出明確的闌尾炎直接征象；13例超聲檢查有間接征象， 其中9例超聲提示右下腹有混合回聲包塊， 3例超聲提示右下腹腸壁水腫、腹腔積液， 1例超聲提示氣體多層反射回聲；還有6例超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

對(duì)于聲像圖具有小兒急性闌尾炎直接征象的病例， 超聲診斷較容易；但是部分化膿、壞疽性闌尾炎的超聲檢查表現(xiàn)為各種各樣的間接征象。通過(guò)對(duì)63例病例進(jìn)行分析， 總結(jié)如下。①典型小兒急性闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)[8-10]：闌尾形態(tài)增粗、腫脹， 直徑>6 mm；管壁增厚水腫， 厚度>3 mm；闌尾管壁回聲連續(xù)完整， 黏膜回聲明顯增強(qiáng)， 腔內(nèi)回聲不均， 多為液體內(nèi)容物回聲， 當(dāng)闌尾腔有糞石時(shí)， 則呈大小不一的強(qiáng)回聲斑點(diǎn)， 后方伴聲影；可于根部、尖部見(jiàn)部分伴腸系膜淋巴結(jié)腫大[11]。②化膿、壞疽性闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)：闌尾腫大；呈“蚯蚓狀”或“臘腸樣”回聲， 部分呈“雙層”及多層回聲改變， 內(nèi)呈低回聲或不均勻低回聲；闌尾壁明顯增厚， 壁上血流信號(hào)豐富[12]。③闌尾炎早期病變的聲像圖表現(xiàn)：病變程度較輕， 管徑無(wú)明顯增粗， 管壁完整連續(xù)；僅表現(xiàn)為闌尾黏膜層回聲增強(qiáng)， 其周邊腸管內(nèi)大量積液， 腸蠕動(dòng)減慢。在6例超聲檢查未見(jiàn)明顯異常中， 有3例患兒術(shù)中所見(jiàn)闌尾管徑正常， 僅見(jiàn)闌尾充血、稍僵硬， 病理診斷為單純性闌尾炎。因此， 由于患兒闌尾大小存在較大的個(gè)體差異， 在進(jìn)行小兒超聲檢查時(shí)， 對(duì)于闌尾管徑正常的情況， 應(yīng)該特別注意觀察急性闌尾炎的各種間接象征。④闌尾周?chē)撃[聲像圖表現(xiàn)：小兒闌尾炎穿孔時(shí)， 由于小兒大網(wǎng)膜包裹或周?chē)c管粘連， 可探及不均質(zhì)低回聲包塊和周?chē)骨环e液[13]。部分超聲表現(xiàn)為闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清， 壁連續(xù)性中斷， 正常形態(tài)消失， 右下腹探及一形態(tài)不規(guī)則混合性回聲團(tuán)塊， 周邊回聲稍強(qiáng)， 包塊活動(dòng)度差， 周?chē)c管水腫， 腸蠕動(dòng)減慢， 腸系膜淋巴結(jié)腫大， 團(tuán)塊周?chē)郊柏S富血流信號(hào)。此聲像圖常見(jiàn)于化膿性闌尾炎， 在9例超聲提示右下腹低回聲包塊的樣本中， 有6例病理診斷為化膿性闌尾炎， 且患兒病程較長(zhǎng)， 達(dá)3～8 d。⑤右下腹組織結(jié)構(gòu)紊亂：闌尾形態(tài)不易顯示， 闌尾周邊可見(jiàn)大網(wǎng)膜和增厚的腸管包繞， 右下腹部聲像圖紊亂[14]。有3例超聲圖像表現(xiàn)為右下腹腸壁水腫， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下腹腸管水腫明顯、管壁增厚， 闌尾腫大、形態(tài)多樣， 闌尾被大網(wǎng)膜覆蓋、活動(dòng)度差， 并伴有腹腔少量積液。此聲像圖常見(jiàn)于壞疽性闌尾炎。⑥氣體多層反射回聲：在闌尾炎伴局限性腹膜炎的情況下， 由于炎癥引起腸腔嚴(yán)重積氣， 腸管內(nèi)氣體增多， 也可掩蓋病變闌尾征象[15]， 超聲檢查僅可見(jiàn)氣體多層反射回聲， 易于被忽視而導(dǎo)致漏診率較高。⑦腹腔積液：小兒急性闌尾炎的漿膜外反應(yīng)早， 滲出液較多， 年齡越小反應(yīng)越早， 但滲出液出現(xiàn)的早晚、多少與闌尾病理改變不一定呈正比。臨床上常見(jiàn)到闌尾改變輕微而滲出液較多的病例[16]。

63例研究樣本中， 有6例由于未直接觀察到病變闌尾而致漏診。主要原因如下：①小兒闌尾炎早期病變程度較輕， 管徑較細(xì)， 超聲檢查不易觀察到闌尾病變。②由于小兒大網(wǎng)膜短， 炎癥不易局限， 若闌尾已穿孔或擴(kuò)散， 則不能顯示闌尾聲像圖[17]， 進(jìn)而導(dǎo)致漏診。③個(gè)別小兒闌尾所處的位置特殊， 周?chē)心c管， 闌尾在超聲聲像圖中不易顯示。④由于闌尾發(fā)生炎癥會(huì)刺激周?chē)c管， 使其擴(kuò)張、積氣， 并可能掩蓋闌尾而造成誤診。⑤患兒身體肥胖， 導(dǎo)致其闌尾在超聲聲像圖中難以顯示。⑥操作人員疏忽， 對(duì)小兒急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足， 導(dǎo)致漏診。所以在診斷小兒急性闌尾炎時(shí)， 必須結(jié)合患兒的具體情況， 尤其應(yīng)對(duì)間接征象進(jìn)行認(rèn)真分析， 才能有效減少誤診和漏診。

在小兒急性闌尾炎的超聲檢查中， 對(duì)直接象征的觀察固然重要， 但間接征象也不能忽視。由于患兒的個(gè)體差異， 急性闌尾炎的直接象征并非一成不變， 間接象征更是多種多樣， 這無(wú)疑增加了正確診斷的難度。因此， 在臨床超聲檢查中要注意以下幾點(diǎn)：①要正確認(rèn)識(shí)和處理小兒急性闌尾炎直接征象與各種間接征象的關(guān)系， 并認(rèn)真總結(jié)和分析漏、誤診的原因， 不斷積累經(jīng)驗(yàn)；②針對(duì)每例病例， 都應(yīng)結(jié)合患兒的病史與其體征， 耐心細(xì)致地進(jìn)行分析， 采用多種方法相結(jié)合并注重鑒別診斷， 若有必要， 還應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

綜上所述， 在進(jìn)行小兒急性闌尾炎超聲診斷時(shí)， 把直接征象與間接征象結(jié)合起來(lái)進(jìn)行認(rèn)真分析， 能有效提高診斷率， 減少假陽(yáng)性、假陰性率；而這需要經(jīng)驗(yàn)的積累和細(xì)致的觀察。

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[收稿日期：2016-11-29]