經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折臨床效果及安全性研究

陳卓

[摘要] 目的 分析經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折的臨床效果及安全性。 方法 選取2011年1月～2016年3月本院收治胸腰椎骨折患者100例作為觀察對象，按照數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組各50例。觀察組患者采用經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療方案，對照組則采用傳統(tǒng)開放入路植入單節(jié)段椎弓根固定治療方案。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、切口內殘腔體積、術后引流量、傷椎Cobb角糾正率、術后VAS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標。 結果 除傷椎Cobb角糾正率外，觀察組在手術時間、術中出血量、切口內殘腔體積、術后引流量、術后VAS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折具有較好的應用價值，能夠有效縮短手術時間，減少術中出血量以及切口殘腔體積，降低患者術后疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率，能夠改善患者的預后情況，值得在臨床中推廣使用。

[關鍵詞] 肌間隙入路；單節(jié)段椎弓根固定；胸腰椎骨折；安全性

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）35-0051-04

The study of clinical effect and safety of single-segment pedicle screw fixation through muscle gap approach in the treatment of thoracolumbar fractures

CHEN Zhuo

Department of Bone and Joint Surgery， Jinhua City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Jinhua 321017， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect and safety of single segmental pedicle screw fixation via muscle gap approach in treatment of thoracolumbar fractures. Methods A total of 100 patients with thoracic and lumbar vertebral in our hospital from January 2011 to March 2016 were chosen as observed objects， and were randomly divided into observation group and control group according to the digital table method， with 50 cases in each group. The patients in the observation group were treated with single segmental pedicle screw fixation via muscle gap approach； while the control group was treated with conventional open single pedicle screw fixation. The operation time， intraoperative blood loss， volume of residual cavity in the incision， postoperative drainage volume， correction rate of vertebral Cobb angle， postoperative VAS scores and complication rate were compared between the two groups. Results The differences in the operation time， intraoperative blood loss， incision residual cavity volume， postoperative drainage， postoperative VAS score and the incidence of complications， except in the correction rate of vertebral Cobb angle， were statistically significant bewteen the observation group and the control group（P<0.05）. Conclusion The treatment of thoracic and lumbar vertebrae fractures with single segmental pedicle screw fixation through muscle gap approach has a good application value， which can effectively shorten the operation time， reduce the amount of bleeding and volume of residual cavity， and also reduce postoperative pain scores and the incidence of complications. And the treatment can also improve the prognosis of patients and is worthy of clinical use.

[Key words] Muscle gap approach； Single-segment pedicle screw fixation； Thoracolumbar fractures； Safety

隨著現代生活環(huán)境的不斷變化、墜落傷以及交通事故的不斷增多，脊柱骨折發(fā)生率不斷增長。相關研究指出，胸腰椎骨折是一種常見的脊柱骨折，且占脊柱骨折總數的80%～90%，其中以屈曲性壓縮性骨折最為常見[1]。胸腰段脊柱解剖結構的特殊性以及生物力學等因素使得該脊段容易受到損傷。保守治療容易出現肌肉萎縮、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥，對患者的生活質量造成嚴重影響[2]。隨著微創(chuàng)手術技術的不斷發(fā)展，經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療成為骨折內固定治療的首選方法，能夠有效恢復患者的骨性結構，同時減小對機體的創(chuàng)傷[3]。因此，本文主要針對經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折的臨床效果及安全性展開分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2016年3月本院收治胸腰椎骨折患者100例作為觀察對象，按照數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組各50例。觀察組50例患者中男26例、女24例；年齡23～61歲，平均（42.3±4.6）歲；損傷部位：T11 4例、T12 13例、L1 16例、L2 17例。對照組50例患者中男25例、女25例；年齡26～62歲，平均（44.6±5.2）歲；損傷部位：T11 6例、T12 14例、L1 15例、L2 15例。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審批。入選標準：①經X線片、胸部CT確診為胸腰椎骨折；②患者及家屬對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：①胸腰椎先天發(fā)育畸形；②骨質疏松；③胸腰椎手術史、神經肌肉疾病、內分泌疾病以及血液性疾病患者。兩組患者在性別、年齡、受損部位方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者采用經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療方案，具體措施為：全麻后幫助患者調整為俯臥位，常規(guī)消毒手術區(qū)域皮膚，使用C型臂X線機透視，觀察受損胸腰椎節(jié)段的位置，并在患者皮膚上分別標出受損節(jié)段及相鄰上下節(jié)段、雙側椎弓根位置。將皮膚上的椎弓根標記連成一條橫線，以便確定切口位置。消毒鋪巾后，根據治療方案于傷椎皮膚切口行一10 cm切口，并在皮膚和筋膜間找到多裂肌和最長肌的間隙，切開胸腰筋膜后，即可觀察到肌間隙。鈍性分離肌間隙直至暴露突關節(jié)。先進行骨折斷端復位，然后利用椎弓根釘棒系統(tǒng)進行內固定，固定完畢之后用吸引器將切口腔內的液體吸引干凈，撤除牽開器后盡快將肌肉進行復位處理。自創(chuàng)口底部向切口殘腔注入生理鹽水，直至生理鹽水達到筋膜平面，并記錄生理鹽水注入量，并以此評價殘腔大小。常規(guī)置留引流管，縫合肌肉間隙筋膜及皮膚。

對照組則采用傳統(tǒng)開放入路植入單節(jié)段椎弓根固定治療方案，具體措施為：麻醉、體位、定位同觀察組，行一10 cm切口，正中沿雙側骨性棘突和椎板旁剝離椎旁肌，橫向距離需達到突關節(jié)，內固定和評價切口殘腔方法與觀察組相同。常規(guī)置留引流管，縫合肌肉間隙筋膜及皮膚。

兩組患者術后均使用抗生素預防切口感染，并記錄引流量，術后1～2 d即可拔除引流管。觀察組臥床休息1周，期間可在床上進行腰背肌功能鍛煉，1周后即可在支具保護下進行下床活動。對照組臥床休息2周，期間可在床上進行腰背肌功能鍛煉，2周后即可在支具保護下進行下床活動。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、切口內殘腔體積、術后引流量、傷椎Cobb角糾正率、術后VAS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標。VAS評分總分值為10分，分數越大說明疼痛越明顯，見圖1。后凸Cobb角糾正率變化主要通過手術前后CT或胸腰X線片進行評價。

圖1 VAS評分量表

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間差異、組內差異采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、切口內殘腔體積、術后引流量等指標顯著優(yōu)于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組患者在Cobb角糾正率指標差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較（x±s）

2.2兩組患者術后VAS評分

兩組患者術后1周的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組術后3個月、術后6個月的VAS評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.0%和18.0%，觀察組顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

傳統(tǒng)入路途徑容易造成較多的并發(fā)癥，這主要是由于傳統(tǒng)入路途徑需要廣泛剝離椎旁肌肉，對脊柱軟組織造成的損傷較大，增加了術中出血量，影響患者的預后情況[4]。有研究指出，傳統(tǒng)開放入路胸腰椎手術患者的并發(fā)癥發(fā)生率可達5%～40%，與本次研究結果一致[5]。治療骨折的常用方法為手術治療和非手術治療，非手術治療的時間長且復位效果差，容易造成患者肌肉萎縮、褥瘡等并發(fā)癥，患者對此的耐受度較低；手術治療主要是通過內固定起到骨折斷端復位的效果，具有恢復快、復位效果好的優(yōu)勢，但傳統(tǒng)開放入路內固定手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響手術治療的效果。隨著研究的不斷深入，發(fā)現胸腰椎手術患者并發(fā)癥的出現與術中肌肉組織廣泛剝離和牽拉有一定的相關性[6]。有學者認為椎旁肌肉的牽拉和剝離導致肌肉出現神經源性及肌源性變化，導致胸腰椎手術患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著提升[7]。脊神經手術損傷也是造成患者術后腰背疼痛的主要原因。筆者認為牽開器對肌肉造成的牽拉以及牽開時間對椎旁肌肉損傷有直接影響，患者并發(fā)癥發(fā)生率會隨著肌肉牽引時間的延長而不斷增加。有學者通過研究證實牽開器加重椎旁肌肉缺血程度，導致肌肉損傷嚴重，為減少供血需求，肌肉會自主保持緊張狀態(tài)，使得肌肉容易出現損傷性炎癥[8]。此外，手術時間的長短對術后并發(fā)癥發(fā)生率有一定的影響，傳統(tǒng)開放手術的持續(xù)時間長，加重椎旁肌肉缺血癥狀，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，對患者的預后情況造成一定的影響。因此，需要通過創(chuàng)新手術方案，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促使患者早日康復。

經肌間隙入路手術方案最早是由學者威利特斯提出，能夠作為胸腰椎骨折手術的入路途徑[9]。本次研究觀察中，除了傷椎Cobb角糾正率外，觀察組在手術時間、術中出血量、切口內殘腔體積、術后引流量等方面顯著優(yōu)于對照組，提示雖然兩種手術方法的復位效果相同，但經肌間隙入路在胸腰椎骨折手術中具有較好的應用效果，能夠有效縮短手術時間、減少出血量、殘腔體積以及術后引流量?？s短手術時間能夠有效降低患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，從而減輕麻醉醫(yī)師的負擔[10]，此外，手術時間短意味著能夠縮短椎旁肌肉缺血時間，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組術后1周VAS評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義，但術后3個月和術后6個月的VAS評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），說明經肌間隙入路能夠有效減輕對患者機體造成的損傷，改善患者預后情況。

目前臨床醫(yī)學對于手術殘腔體積確定方法沒有統(tǒng)一標準，CT檢查增加輻射風險及經濟負擔，因此本次研究采用灌入生理鹽水確定殘腔體積，通過比較發(fā)現，觀察組生理鹽水量顯著低于對照組，說明觀察組殘腔體積顯著小于對照組（P<0.05）。雖然經肌間隙入路手術存在操作不夠精確、滲漏等問題，但傳統(tǒng)開放入路模式同樣存在肌肉牽拉幅度過大且手術時間長，使得牽開肌肉很難恢復到原有解剖位置的問題，容易導致殘腔體積過大[11]。而經肌間隙入路則能有效減少對肌肉造成的牽拉，從而減小手術殘腔，能夠減少術后感染以及胸腔積液的發(fā)生率。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率等方面與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明肌間隙入路對機體造成的損傷更小，能夠避免并發(fā)癥的發(fā)生。椎旁肌肉對脊柱具有重要作用，多裂肌損傷與術后并發(fā)癥的出現有密切的相關性，肌間隙入路能夠有效減少對多裂肌的損傷，同時能夠保留棘突上的多裂肌，術后愈合速度快，切口組織小[12]，最大程度保護肌肉不受損，減少肌肉神經源性和肌源性改變，并保障棘突等部位的完整性，保護椎旁肌肉正常的生理結構，從而有效避免術后并發(fā)癥發(fā)生。經肌間隙入路能夠直接達到固定點，無需牽開觀察術腔，避免牽拉對肌肉造成的損傷，同時能夠減少肌肉缺血時間。傳統(tǒng)入路途徑是將四個椎弓根螺釘置入受損椎段相鄰椎體，而不是直接對受損椎體及性能固定，容易出現螺釘松動、斷裂、復位失敗等并發(fā)癥[13]。近些年來隨著內固定手術的不斷發(fā)展，為改善傳統(tǒng)短節(jié)段內固定的效率，采用單節(jié)段椎弓根固定模式，并在臨床應用中取得較好的效果。有研究指出，經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定在胸腰椎骨折中具有較好的應用效果，與傳統(tǒng)入路途徑相比，能夠提升骨折斷端的生物力學穩(wěn)定性[14]。

筆者對經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療方案的優(yōu)勢進行總結：①固定效果好，能夠避免“懸掛效應”的影響，能夠顯著復位受損脊柱節(jié)段；②能夠有效避免對椎旁肌肉造成的牽拉，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。經肌間隙入路能夠無需暴露椎板部分，能夠適用于簡單胸腰椎骨折患者中，如壓縮性骨折、爆裂型骨折以及無需椎管減壓的患者[15，16]；③肌肉損傷?。河捎趶募￠g隙穿過，無需剝離棘突肌肉附著點，避免術后肌肉由于瘢痕發(fā)生肌源性改變，降低術后胸腰背疼發(fā)生率。此外，該入路路徑對患者造成的損傷小，觀察組僅需臥床休息1周即可，但對照組需臥床休息兩周，能夠促使患者早日愈合[17，18]；④術中出血量少：出血量的減少能夠有效降低由于輸血造成的風險。經肌間隙入路能夠減少對肌肉血管的損傷，減少肌肉缺血時間[19，20]。

綜上所述，經肌間隙入路單節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折具有較好的應用價值，能夠有效縮短手術時間，減少術中出血量以及切口殘腔體積，降低患者術后疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率，能夠改善患者的預后情況，值得在臨床中推廣使用。

[參考文獻]

[1] 林達生，郭林新，丁真奇，等. 椎旁肌間隙入路經傷椎椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折[J]. 中華外科雜志，2011，49（2）：125-129.

[2] 池永龍，徐華梓，林焱，等. 微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的初步探討[J]. 中華外科雜志，2004， 42（21）：1307-1311.

[3] 汪冉，楊永宏，樓肅亮，等. 后路經椎旁肌間隙椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，25（7）：609-610.

[4] 王海，賀小兵，王明貴，等. 經椎旁肌間隙入路治療52例胸腰椎骨折[J]. 重慶醫(yī)學，2014，23（13）：1557-1559.

[5] 胡慶豐，徐榮明，潘浩，等. 肌間隙入路結合傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2014，26（10）：898-901.

[6] 張兆川，馬超，吳德慧，等. 椎弓根螺釘椎旁肌間隙與后正中入路內固定修復胸腰椎骨折：穩(wěn)定性比較[J]. 中國組織工程研究，2014，18（40）：6451-6458.

[7] 姜睿，王潤森，程曉雷，等. 椎旁肌間隙入路在胸腰椎手術中的臨床應用[J]. 吉林大學學報（醫(yī)學版），2015，36（5）：975-978.

[8] 王詩成，黃必留，潘磊，等. 經肌間隙入路短節(jié)段椎弓根釘置入修復胸腰椎骨折：損傷節(jié)段Cobbs角變化[J]. 中國組織工程研究，2015，19（13）：2045-2050.

[9] 李玉偉，嚴曉云，王海蛟，等. 經椎旁肌間隙入路內固定結合傷椎椎體內植骨治療胸腰椎骨折[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013，23（11）：1040-1042.

[10] 胡正霞，李開南，何智勇，等. 改良多裂肌間隙與傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘置入修復胸腰椎骨折：傷椎穩(wěn)定性及相關指標比較[J]. 中國組織工程研究，2015，19（4）：543-547.

[11] 楊洪宇，歐云生，權正學，等. 比較經椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)開放入路置入椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的療效[J]. 中國現代醫(yī)學雜志，2015，21（27）：3421-3424.

[12] Oken F，Yildirim O，Oken O，et al. Short or long fusion after thoracolumbar burst fractures does not alter selected gait parameters：A preliminary study[J]. Journal of Ortho-paedic Research，2015，29（6）：915-918.

[13] Knop C，Fabian HF，Bastian L. Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpe-dicular bone grafting[J]. Spine，2014，26（1）：88-99.

[14] Li K-C，Yu S-W，Li A，et al. Subpedicle decompression and vertebral reconstruction for thoracolumbar magerl incomplete burst fractures via a minimally invasive method[J]. Spine，2014，39（5）：433-442.

[15] He D，Wu L，Chi Y，et al. Facet joint plus interspinous process graft fusion to prevent postoperative late correction loss in thoracolumbar fractures with disc damage：Finite element analysis and small clinical trials[J]. Clinical Biomechanics，2015，26（3）：229-237.

[16] 聶鋒鋒，張英華，黃壽國，等. 經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定與開放手術治療胸腰椎骨折：Cobbs角與椎體前緣高度恢復的比較[J]. 中國組織工程研究，2014，18（44）：7094-7099.

[17] 薛文，劉舒嬈，管曉鸝，等. 微創(chuàng)經皮與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘置入固定胸腰椎骨折的文獻薈萃[J]. 中國組織工程研究，2016，20（13）：1961-1969.

[18] 曾紅生，陳子華，陳建威，等. 經傷椎椎弓根螺釘置入內固定修復胸腰椎骨折：遠期效果及生物力學分析[J]. 中國組織工程研究，2016，20（4）：571-576.

[19] 胡海剛，譚倫，林旭，等. 經傷椎椎弓根植骨置釘后路復位內固定術治療胸腰椎骨折[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2011，21（8）：663-668.

[20] 丁浩，沈強，朱亮，等. 后路短節(jié)段椎弓根螺釘置入內固定并椎板植骨修復胸腰椎骨折：隨訪評價[J]. 中國組織工程研究，2015，19（9）：1365-1370.

（收稿日期：2016-10-06）