能譜CTA評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與急性缺血性腦卒中的關(guān)系

陳淦　吳金棉　嚴(yán)梓樂　高瓊珠　黃洲　汪學(xué)軍　楊水泉

【摘要】 目的 運(yùn)用能譜CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與急性缺血性腦卒中的關(guān)系。方法 60例急性缺血性腦卒中患者作為病例組， 45例非卒中患者作為對(duì)照組。入院后48 h內(nèi)使用能譜CT行頸動(dòng)脈CT血管成像檢查， 檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率、斑塊類型。結(jié)果 兩組患者危險(xiǎn)因素的比較， 結(jié)果顯示高血壓病、冠心病與急性缺血性腦卒中相關(guān)（P<0.05）。兩組患者共檢出144塊斑塊， 纖維斑塊71塊（49.3%）， 脂質(zhì)斑塊54塊（37.5%）， 斑塊內(nèi)出血19塊（13.2%）。三種斑塊的曲線斜率和有效原子序數(shù)大小關(guān)系呈現(xiàn)為纖維斑塊>斑塊內(nèi)出血>脂質(zhì)斑塊（P<0.05）。病例組52例（86.7%）患者檢出斑塊， 對(duì)照組11例（24.4%）檢出斑塊， 兩組患者檢出斑塊比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病例組頸動(dòng)脈狹窄例數(shù)比例高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病例組和對(duì)照組穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊差異顯著（P<0.05）。結(jié)論 能譜CTA檢查可獲取頸動(dòng)脈粥樣硬化清晰圖像、能譜曲線和高效原子序數(shù)， 準(zhǔn)確分析斑塊成分。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與急性缺血性腦卒中的關(guān)系密切。

【關(guān)鍵詞】 能譜CT冠脈造影成像；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；急性缺血性腦卒中

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.002

Evaluation by energy spectrum CTA of relationship between carotid atherosclerostic plaque and acute ischemic stroke CHEN Gan， WU Jin-mian， YAN Zi-le， et al. Department of Neurology， Guangdong Foshan City Sanshui District Peoples Hospital， Sanshui 528100， China

【Abstract】 Objective To evaluate relationship between carotid atherosclerostic plaque and acute ischemic stroke by applying energy spectrum CT coronary angiogram imaging （CTA）. Methods There were 60 patients with acute ischemic stroke as medical cases group and 45 patients without stroke as control group. They received energy spectrum CT coronary angiogram imaging examination within 48 h after admission for incidence of carotid atherosclerostic plaque and plaque types. Results Comparison of risk factors between the two groups showed hypertension and coronary heart disease were correlated with acute ischemic stroke （P<0.05）. There were totally 144 detected plaques in the two groups， with 71 fibrous plaques （49.3%）， 54 lipid plaques （37.5%） and 19 cases with intraplaque hemorrhage （13.2%）. Rate of curve and effective atomic number relationship in the three plaques were all shown as fibrous plaque > intraplaque hemorrhage > lipid plaque （P<0.05）. There were 52 cases （86.7%） with detected plaque in the medical cases group and 11 cases （24.4%） in the control group， and their difference of plaque detection rate had statistical significance （P<0.05）. The medical cases group had more cases with carotid artery stenosis than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The difference of stable plaque and unstable plaque between the medical cases group and the control group had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Energy spectrum CTA can provide clear image of carotid atherosclerosis， spectrum curve， effective atomic number， and accurate analysis of plaque components. Carotid atherosclerostic plaque is closely correlated with acute ischemic stroke.

【Key words】 Energy spectrum CT coronary angiogram imaging； Carotid atherosclerostic plaque； Acute ischemic stroke

急性缺血性腦血管事件是導(dǎo)致死亡的三大病因之一， 頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的斑塊脫落或血管閉塞是影響缺血性腦卒中的主要原因[1]。目前， 基于頸動(dòng)脈在≥70%狹窄的介入治療及內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的試驗(yàn)提示顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)， 頸動(dòng)脈管腔狹窄的程度被廣泛運(yùn)用于描述頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病[2]。然而， 即使在沒有顯著狹窄的頸動(dòng)脈易損斑塊患者中， 仍有不少患者具有患急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。能譜CT在分析斑塊的穩(wěn)定性方面， 準(zhǔn)確性和可信度更高， 與常規(guī)的CT比較具有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。因此， 本文選擇急性缺血性腦卒中和非卒中患者， 運(yùn)用能譜CTA評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與急性缺血性腦卒中的關(guān)系， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月1日～2016年5月1日佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性腦卒中患者60例， 其中腦梗死40例， 短暫性腦缺血20例， 作為病例組?；颊呓?jīng)顱腦CT或核磁共振成像（MRI）檢查確診， 符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床診斷明確， 超聲、MRI 或 CTA 檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚至少超過同層血管直徑的30%；無對(duì)比劑過敏， CTA 檢查順利， 圖像優(yōu)良。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性栓子引起的腦梗死、肝腎衰竭、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、原發(fā)感染性疾病、其他對(duì)研究產(chǎn)生影響的疾??；對(duì)造影劑過敏， 不能接受CTA檢查。選擇同期佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院非腦卒中患者45例作為對(duì)照組。

1. 2 方法 兩組患者均在入院后48 h內(nèi)進(jìn)行頸部血管能譜CTA檢查， 掃描范圍自主動(dòng)脈弓下至大腦動(dòng)脈環(huán)， 由足側(cè)向頭側(cè)掃描。對(duì)比劑采用碘海醇（300 mgI/ml）， 以高壓注射器經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑65 ml、生理鹽水30 ml， 流率3.5 ml/s；選升主動(dòng)脈中部為ROI， 設(shè)置閾值為100 HU， 達(dá)峰后延遲5 s， 采用0.6×0.625 mm GSI模式進(jìn)行掃描， 數(shù)據(jù)傳遞到AW4.6工作站， 進(jìn)行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等處理， 記錄斑塊發(fā)生位置。使用能譜成像瀏覽器觀察單能量圖像， 使用GSI viewer軟件對(duì)斑塊成分分析， 設(shè)定最小ROI行斑塊內(nèi)多位點(diǎn)分析， 將同樣大小ROI分別放置于同層面皮下脂肪、肌肉組織內(nèi)， 得到相應(yīng)區(qū)域的CT值衰減曲線。使用斜率表示能譜衰減曲線的斜率， 分別取40 keV和110 keV作為參考點(diǎn)， 斜率=（HU40keV-HU1100keV）/70。兩組患者由2名具備豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師閱片， 根據(jù)斑塊不同的CT值區(qū)分斑塊成分， 2名影像學(xué)醫(yī)師根據(jù)雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行判讀， 不同判定意見的影像學(xué)圖片， 通過協(xié)商后確定最終意見。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者危險(xiǎn)因素的比較 對(duì)急性缺血性腦卒中組和非卒中組年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)， 結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性分布， 對(duì)各變量進(jìn)行單因素分析， 結(jié)果顯示高血壓病、冠心病與急性缺血性腦卒中相關(guān)（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者斑塊檢出情況比較 病例組52例（86.7%）患者檢出130塊斑塊， 對(duì)照組11例（24.4%）檢出14塊斑塊， 兩組患者檢出斑塊比例比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病例組頸動(dòng)脈狹窄例數(shù)比例高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；病例組和對(duì)照組穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 斑塊成分分析 兩組患者共檢出144塊斑塊， 纖維斑塊71塊（49.3%）， 脂質(zhì)斑塊54塊（37.5%）， 斑塊內(nèi)出血19塊（13.2%）。三種斑塊的曲線斜率和有效原子序數(shù)大小關(guān)系呈現(xiàn)為纖維斑塊>斑塊內(nèi)出血>脂質(zhì)斑塊， 不同成分兩兩比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

頸動(dòng)脈斑塊是缺血性腦血管病的高危因素之一， 據(jù)報(bào)道， 20%～30%的缺血性腦卒中是由頸動(dòng)脈斑塊狹窄所致[5]， 斑塊脫落或血管閉塞是缺血性腦卒中的主要原因， 因此， 頸動(dòng)脈斑塊的檢查對(duì)缺血性腦血管病的防治具有重要意義。常用的對(duì)斑塊的檢查有頸動(dòng)脈彩超、CTA、磁共振血管造影（MRA）等， 超聲檢查便于發(fā)現(xiàn)斑塊， 而且方法簡(jiǎn)便易行， 可應(yīng)用于頸動(dòng)脈斑塊的篩查， MRA對(duì)頸動(dòng)脈分叉處常伴有渦流， 往往會(huì)夸大狹窄的程度， 不易準(zhǔn)確區(qū)分嚴(yán)重狹窄和閉塞[6]， 而CTA能清楚地顯示斑塊在頸動(dòng)脈內(nèi)的部位、大小及形態(tài)[7]， 能夠通過CT值對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分析。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素較多， 研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈性疾病是引起癥狀性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素[8]， 而本研究通過對(duì)各變量進(jìn)行單因素分析， 發(fā)現(xiàn)高血壓病及冠心病均是引起急性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。

目前， 對(duì)頸動(dòng)脈硬化斑塊的成分、性質(zhì)及具體形態(tài)的研究較少， 能譜CT能將傳統(tǒng)的 X 線混合能量分解為101個(gè)能量級(jí)， 可用進(jìn)行物質(zhì)分離， 其CT值更加精確， 在分析斑塊的穩(wěn)定性方面， 可信度更高， 與常規(guī)的CT比較具有一定的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)有應(yīng)用常CTA探討腦梗死患者與頸動(dòng)脈斑塊好發(fā)部位、狹窄程度的關(guān)系， 結(jié)果顯示頸動(dòng)脈斑塊形成與腦梗死關(guān)系密切[9]， 本研究顯示52例缺血性腦卒中患者存在經(jīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊， 兩組斑塊檢出數(shù)和不穩(wěn)定性斑塊數(shù)量比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 與Lansberg的研究一致[10]。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈單發(fā)斑塊的患者較多發(fā)斑塊的患者微栓子陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[11， 12]， 提示腦卒中發(fā)病機(jī)制主要與頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)密切相關(guān)， 與斑塊的數(shù)量無明顯相關(guān)性， 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊易脫落形成微栓子， 導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

頸動(dòng)脈斑塊是由于頸動(dòng)脈管壁受損， 血液有形成分容易聚集， 最終形成血栓， 導(dǎo)致缺血性腦卒中。有研究表明， 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊易形成栓子， 隨血流到達(dá)血管遠(yuǎn)端， 從而導(dǎo)致栓塞[13]。研究認(rèn)為纖維帽、斑塊內(nèi)出血等成分是影響斑塊穩(wěn)定性的主要原因， 并且評(píng)價(jià)斑塊的易損性[14-16]， 而能譜CT恰能運(yùn)用不同能量X線光子穿透不同物質(zhì)， 通過對(duì)物質(zhì)X射線衰減理論的分析， 能夠發(fā)現(xiàn)物質(zhì)的X線衰減曲線很大程度上取決于物質(zhì)的有效原子序數(shù)的大小， 依據(jù)這一特性， 可利用有效原子序數(shù)進(jìn)行物質(zhì)化學(xué)組成成分的分析， 尤其對(duì)那些看起來密度相似、CT值相近的物質(zhì)， 利用有效原子系數(shù)對(duì)其真實(shí)成分進(jìn)行準(zhǔn)確分析[17， 18]。本文將纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊、斑塊內(nèi)出血三個(gè)能譜曲線及有效原子序數(shù)分別同層皮下脂肪、肌肉和血液能譜曲線進(jìn)行定量對(duì)比， 比較三種斑塊的曲線斜率和有效原子序數(shù)， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 從而準(zhǔn)確的評(píng)估斑塊成分。

綜上所述， 能譜CTA檢查可獲取頸動(dòng)脈粥樣硬化能譜曲線和有效原子序數(shù)， 準(zhǔn)確分析斑塊成分；頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊與急性缺血性腦卒中的關(guān)系密切。今后可以運(yùn)用能譜CT更好的分析頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成分及穩(wěn)定性， 早期干預(yù)從而預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

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[收稿日期：2016-12-08]