自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層病因與誘因研究進(jìn)展

孫元隆　王肖龍　阮小芬

[摘要] 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管出血形成血管夾層，臨床較為少見，主要表現(xiàn)為急性冠脈綜合征和心源性猝死，其發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、激素水平變化、肌纖維發(fā)育不良、全身性炎性疾病和結(jié)締組織缺陷等因素相關(guān)，可累計(jì)單支、多支冠狀動(dòng)脈，可通過冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)成像技術(shù)等明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層；病因；病理生理；診斷

[中圖分類號] R543.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0067-04

[Abstract] Spontaneous coronary artery dissection is spontaneous coronary artery intimal tear or bleeding in the nutrient vessel with relatively low incidence. The main manifestations of spontaneous coronary artery dissection are acute coronary syndrome and sudden cardiac death caused by coronary atherosclerosis， hormone level change， fibromuscular dysplasia， systemic inflammatory disease， connective tissue disorders and other related factors， involving single coronary artery or multi-coronary arteries. It can be diagnosed by coronary angiography， intravascular unltrasound， etc.

[Key words] Spontaneous coronary artery dissection； Etiologies； Pathophysiology； Diagnosis

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指未經(jīng)人為干預(yù)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管出血形成血管夾層，影響血流或者造成血管閉塞，主要表現(xiàn)為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和心源性猝死，是導(dǎo)致心肌梗死的重要原因，特別是對于無冠心病危險(xiǎn)因素的年輕女性。近年來，隨著血管內(nèi)成像技術(shù)的發(fā)展，SCAD的檢出率雖有所提高，但在臨床上仍很少被檢出。而很多潛在的SCAD病例都因人們對SCAD產(chǎn)生的病因及誘因認(rèn)識(shí)的不足以及血管內(nèi)成像儀器的未普及而未被診出，從而失去及時(shí)治療的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)代研究越來越傾向于非冠狀動(dòng)脈硬化型SCAD，圍生期婦女SCAD的高檢出率使得人們對于激素水平變化有更多的研究，而對炎性疾病和結(jié)締組織缺陷等病因的研究使得通過治療原發(fā)病來改善SCAD成為了可能，肌纖維發(fā)育不良與SCAD的關(guān)聯(lián)是近幾年研究的關(guān)注點(diǎn)之一。本文歸納了SCAD的病因和誘因，并結(jié)合其機(jī)制作一綜述。

1 流行病學(xué)

SCAD臨床發(fā)病率低，但病死率高。第一例關(guān)于SCAD的病例發(fā)表于1931年[1]，SCAD過去主要在尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為是極為罕見的造成ACS的因素，在冠脈造影中的檢出率為0.1%～0.24%[2]。Nakashima等[3]報(bào)道的130例50歲以下女性急性心肌梗死病因35%為SCAD。近年來隨著冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）、血管內(nèi)超聲（intravascular unltrasound，IVUS）、光學(xué)相干斷層成像儀（optical coherence tomography，OCT）以及冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（cardiac computed tomography angiography，CCTA）等技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用、SCAD在臨床工作中的病例數(shù)及檢出率明顯增加，而迄今為止共約1500份SCAD病例報(bào)告中，約一半是在近5年間發(fā)表的[4]。因此，過去SCAD在ACS中的發(fā)生率是被低估的。隨著診治手段不斷提高，其病死率由最初的80%下降至近年的20%左右。

2 SCAD的發(fā)病機(jī)制

SCAD的夾層位置可以位于血管壁三層結(jié)構(gòu)的任意一層之中或兩層之間，一般是在內(nèi)層與中層之間或中層的外側(cè)，形成一個(gè)假腔，造成嚴(yán)重的真腔狹窄。目前有兩種SCAD發(fā)病機(jī)制的假說[5]，一種是內(nèi)膜自發(fā)撕裂，內(nèi)膜與管腔之間的裂口為血液進(jìn)入管壁形成壁內(nèi)血腫（intramural hematoma，IMH）提供通道，IMH逐漸累積導(dǎo)致壁層分離形成夾層；另一種是中膜滋養(yǎng)管過于密集產(chǎn)生破裂而致壁內(nèi)出血，造成IMH，形成夾層。第二種假說可伴有內(nèi)膜在IMH蓄積而產(chǎn)生的壓力下撕裂的情況。兩種機(jī)制中出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂的SCAD可在CAG下觀察到典型的表現(xiàn)，若內(nèi)膜沒有撕裂，則在CAG下的表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相似，通過IVUS或者OCT可以確診。有學(xué)者提出假設(shè)，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的SCAD，中膜的萎縮和瘢痕可以限制夾層的延展[6]，相反的，若動(dòng)脈疾病誘發(fā)因素使動(dòng)脈壁機(jī)構(gòu)變得脆弱，會(huì)加速相應(yīng)血管壁夾層的前后蔓延情況，血管內(nèi)影像觀察到夾層的平均長度>45 mm[7]。不同程度的假腔內(nèi)血液凝集都會(huì)導(dǎo)致假腔壓迫真腔，影響真腔內(nèi)血液流動(dòng)，從輕度到完全閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、梗死。真腔和假腔之中血栓也會(huì)導(dǎo)致管腔閉塞。Alfonso等[8]的研究顯示，100%的病例都發(fā)現(xiàn)了真腔或假腔內(nèi)血栓形成，因此血栓也需要作為IMH以外的導(dǎo)致SCAD發(fā)生ACS的因素。見圖1。

3 病因及誘發(fā)因素

Celik等[9]鑒于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的SCAD患者由于側(cè)支循環(huán)的建立而死亡率較低，將SCAD分為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型SCAD和非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型SCAD。大多數(shù)SCAD現(xiàn)代研究有排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型SCAD的傾向。

3.1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是非圍生期SCAD的主要原因[10]。Celik等[9]報(bào)道的9例SCAD均與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。Hering等[11]在42例SCAD患者中通過IVUS檢測到35例不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。國內(nèi)的一項(xiàng)回顧性研究[12]發(fā)現(xiàn)8例SCAD患者中有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化6例。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥削弱中膜并使其變薄，并在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后致血液流入中膜形成IMH造成夾層。另一種機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊使動(dòng)脈壁內(nèi)的新生滋養(yǎng)血管密度增加，易于破裂形成IMH，可能出現(xiàn)中膜或內(nèi)膜在IMH蓄積的壓力下破裂出血，或者由于血管痙攣及管腔對管壁方向的血液剪切力，從內(nèi)膜開始的破裂出血[13]。

3.2 肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）

Saw等[14]的168例非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型SCAD患者在CAG術(shù)中同時(shí)檢查腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腦血管或者腦動(dòng)脈瘤時(shí)觀察到72%～86%存在1處或多處非冠狀動(dòng)脈FMD。梅奧診所的一項(xiàng)研究[4]中，95例接受多處CTA的SCAD患者中，52%有FMD，其中頸動(dòng)脈（24%）、椎動(dòng)脈（6%）、腎動(dòng)脈（34%）、髂動(dòng)脈（22%）、顱內(nèi)動(dòng)脈（11%）存在FMD。FMD幾乎可以存在于任何中小動(dòng)脈中，影響動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為3層動(dòng)脈壁和彈性層中任意部分的發(fā)育不良和結(jié)構(gòu)紊亂，伴有平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和結(jié)締組織基質(zhì)的破壞，存在FMD的動(dòng)脈有發(fā)生夾層和動(dòng)脈瘤的傾向[4]。有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了SCAD伴發(fā)冠脈FMD[15-17]，提示SCAD的發(fā)生與冠脈FMD相關(guān)。另一項(xiàng)研究表明冠脈迂曲在SCAD中普遍存在[18]，這加強(qiáng)了與其相關(guān)的冠脈FMD與SCAD的聯(lián)系。利用血管造影術(shù)及血管內(nèi)成像來診斷FMD對明確SCAD與FMD之間的聯(lián)系和治療有積極的作用。

3.3 圍生期女性及激素

早期的研究顯示SCAD在圍生期女性中發(fā)病率較高，Shamloo等[19]的440例SCAD中，女性患者占70%，其中26%是妊娠期婦女，83. 8%發(fā)病于產(chǎn)后，最常累及前降支。妊娠相關(guān)的SCAD可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)后6周至2年內(nèi)[20]。圍生期雌、孕激素水平升高導(dǎo)致的血栓前狀態(tài)、彈性纖維紋路消失、網(wǎng)狀纖維斷裂、膠原蛋白變性和生產(chǎn)不足、平滑肌細(xì)胞肥大、酸性黏多糖減少會(huì)破壞中膜結(jié)構(gòu)，增加SCAD的風(fēng)險(xiǎn)[21]。嗜酸性粒細(xì)胞含量的改變，也被認(rèn)為與SCAD相關(guān)[22]。長期接觸外源性雌、孕激素會(huì)發(fā)生相似的冠脈結(jié)構(gòu)變化，是SCAD的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[13]。此外，妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)的改變，如增加的心輸出量、循環(huán)容量、活動(dòng)中腹腔內(nèi)增加的壓力以及分娩階段急劇增加50%～80%的心排血量使動(dòng)脈壁受到的剪切力增強(qiáng)，造成主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的微觀結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致內(nèi)膜在剪切力下破損，血液流入而形成夾層。經(jīng)產(chǎn)婦反復(fù)妊娠出現(xiàn)的激素水平波動(dòng)可使動(dòng)脈壁慢性損傷而影響其完整性[19]。

3.4 全身性炎癥、結(jié)締組織病變及特發(fā)性SCAD

全身性炎癥（8.9%）和結(jié)締組織病變（1%～2%）在SCAD的發(fā)病率較低[4]。全身性炎癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Churg-trauss綜合征、韋格納肉芽腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、川崎病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等可導(dǎo)致SCAD的發(fā)生[23]，其誘發(fā)夾層的機(jī)制可能是由于慢性血管炎。結(jié)締組織病變?nèi)珩R凡綜合征、Loeys-Dietz綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛綜合征Ⅳ型、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、多囊性腎臟病等可導(dǎo)致SCAD的發(fā)生。埃勒斯-當(dāng)洛綜合征Ⅳ型由COL3A1基因突變引起，并發(fā)癥可出現(xiàn)血管瘺、冠脈及其他動(dòng)脈夾層[24]、動(dòng)脈瘤或穿孔和中空器官破裂等[25]。馬凡綜合征由FBN1基因突變引起，表現(xiàn)為彈性纖維局灶性斷裂，中膜平滑肌細(xì)胞損失和黏多糖沉積增多形成的中層囊性壞死[26]。80%的馬凡綜合征會(huì)出現(xiàn)SCAD，多由主動(dòng)脈延伸至冠脈[27]。一些原因不明的特發(fā)性SCAD與結(jié)締組織病的關(guān)系密切[28]。

3.5 誘發(fā)因素

強(qiáng)烈的情緒變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、擬交感藥物、急性血壓升高、濫用可卡因、胸部外傷、大量吸煙可能導(dǎo)致SCAD，其主要機(jī)制可能與冠脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮承受的剪切力增大有關(guān)[29]。

4 癥狀

SCAD根據(jù)血管夾層影響血流、心肌缺血程度以及累及冠脈數(shù)量可以出現(xiàn)心肌酶升高和不同程度的ACS臨床表現(xiàn)；女性SCAD患者多發(fā)于左前降支，男性相對多發(fā)于右冠狀動(dòng)脈；累及單支冠脈（76%）、2支冠脈（15.2%）、3支冠脈（8.8%），單支冠脈SCAD男性較多見，多支冠脈SCAD女性較多見[4]。

5 診斷

早期SCAD都是通過尸檢確診的，之后CAG的出現(xiàn)成為SCAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CAG的主要表現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)薄而透亮的線狀影，該線狀影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形，假腔內(nèi)造影劑可排空延遲或滯留[4]。CAG的圖像由于沒有血管橫斷面影像，為診斷帶來許多限制。隨著血管內(nèi)成像技術(shù)的發(fā)展，IVUS和OCT漸漸投入臨床，成像的清晰度增加，包含血管橫截面，SCAD檢出率不斷提高[30]。IVUS不僅能對病變做管腔大小、管壁形態(tài)學(xué)改變等定性分析，還可以進(jìn)行精確的定量分析，便于確定夾層破口的定位，測量夾層長度、位置，可清晰地辨別內(nèi)膜片、真假腔、IMH、斑塊等，在PCI術(shù)中幫助準(zhǔn)確定位真腔，確保假腔閉合或IMH得到充分壓迫。OCT較IVUS成像更清晰，通過血管縱切面的圖像可觀察管腔直徑變化。CCTA作為一種無創(chuàng)的檢查手段，其圖像的清晰度較CAG低，在診斷SCAD上有局限性?？勺鳛樵\斷具有介入診治禁忌證或?qū)τ袆?chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)過于擔(dān)憂的患者以及作為代替CAG評估大動(dòng)脈近中段SCAD預(yù)后狀況的手段。

綜上所述，SCAD是ACS的一個(gè)少見因素，但是也不像之前認(rèn)為的那么少見，其極高的致死率和較高的復(fù)發(fā)率正受到越來越多的關(guān)注，特別是在年輕女性人群。目前對其病因及誘發(fā)因素的認(rèn)識(shí)正在不斷加深，尤其是FMD需要進(jìn)行更深入的研究。隨著冠脈造影、冠脈內(nèi)高分辨率影像技術(shù)的應(yīng)用，SCAD的診斷進(jìn)展迅速，越來越多的患者得以診斷、治療。但是還存在一些問題，例如：如何通過影像學(xué)技術(shù)預(yù)估出哪些SCAD患者經(jīng)過保守治療后夾層能夠自愈，哪些患者病情會(huì)加重，夾層會(huì)進(jìn)展，需要盡快手術(shù)干預(yù)。這些問題的解決還需要我們對影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行更加深入的研究。

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（收稿日期：2016-10-04 本文編輯：張瑜杰）