支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)在良性氣管狹窄治療中的應(yīng)用

張華根　羅紅輝　朱旭華　陳炎城　曾漢華　李佳

【摘要】 目的 探討纖維支氣管鏡（纖支鏡）介導(dǎo)下支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性支氣管狹窄的療效和安全性。方法 40例良性支氣管狹窄患者， 根據(jù)狹窄部位及長(zhǎng)度選擇不同型號(hào)的球囊導(dǎo)管實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)， 于術(shù)前和末次球囊擴(kuò)張術(shù)后當(dāng)天對(duì)狹窄段氣管內(nèi)徑、氣促評(píng)分、一秒用力呼氣容積（FEV1）值進(jìn)行評(píng)估測(cè)定， 并進(jìn)行隨訪， 對(duì)合并癥的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 40例患者擴(kuò)張后狹窄段氣管內(nèi)徑由擴(kuò)張前的（3.00±1.50）mm增加到（6.00±2.14）mm（P<0.01）， 近期療效達(dá)100%。氣促評(píng)分由術(shù)前的（1.68±0.54）分降到（0.68±0.37）分（P<0.01）。40例中36例于術(shù)前FEV1測(cè)定平均為（1.60±0.27）L，

低于術(shù)后的（2.06±0.31）L（P<0.01）。1例患者出現(xiàn)肺部大出血， 經(jīng)處理后出血停止；余無嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪8～36 個(gè)月， 遠(yuǎn)期療效達(dá)80%（32/40）。結(jié)論 纖支鏡介導(dǎo)的支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性支氣管狹窄安全簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、具有廣闊的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)；纖維支氣管鏡；氣管狹窄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.005

【Abstract】 Objective To investigate curative effect and safety by fiber bronchoscope-guided bronchial balloon dilatation in the treatment of benign tracheostenosis. Methods A total of 40 benign tracheostenosis patients received balloon dilatation with different size in accordance with different stenosis position and length. Evaluation was made on stenosis tracheal inner diameter， anhelation score and forced expiratory volume in 1 second （FEV1） before and after the last balloon dilatation， along with follow-up for curative effect and complications. Results All the 40 cases had increased stenosis tracheal inner diameter from （3.00±1.50） mm before dilatation to （6.00±2.14） mm after （P<0.01）， and the short-term curative effect was 100%. Their anhelation score reduce from （1.68±0.54） points before treatment to （0.68±0.37） points （P<0.01）. There were 36 cases among 40 cases had mean FEV1 as （1.60±0.27） L before operation， which was lower than （2.06±0.31） L after operation （P<0.01）. There was 1 case with massive pulmonary hemorrhage， which was stopped by treatment， and other cases had no severe complications. Follow-up for 8～36 months showed long-term curative effect as 80% （32/40）. Conclusion Fiber bronchoscope-guided bronchial balloon dilatation contains safety， convenience， small trauma， low cost and wide application prospects in treating benign tracheostenosis.

【Key words】 Bronchial balloon dilatation； Fiber bronchoscope； Tracheostenosis

成人良性氣管狹窄為臨床常見病， 而重度狹窄更是臨床急癥， 傳統(tǒng)療法為手術(shù)治療， 但患者不能耐受手術(shù)或手術(shù)后產(chǎn)生新的瘢痕等原因 ， 使其臨床應(yīng)用受到了很大限制， 支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療氣管狹窄應(yīng)用相對(duì)較晚， 90年代中期逐漸成熟發(fā)展， 使得治療良性氣管狹窄成為現(xiàn)實(shí)?；仡櫺苑治霰驹?0例良性氣管狹窄患者經(jīng)纖支鏡支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療后， 其結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1月～2015年1月確診的40例良性氣管或支氣管狹窄的住院和門診患者， 男11例， 女29例；年齡17～77歲， 平均年齡45歲。氣管良性狹窄病因：結(jié)核性氣管22例， 氣管切開和插管后氣管狹窄11例， 氣管異物增生3 例， 外傷性支氣管挫傷狹窄4例。狹窄部位：氣管9例， 右主支氣管4例， 右中間段3例， 左主支氣管12例， 左基底段4例、背段2例， 左上葉前段狹窄2例， 多部位狹窄（氣管和右主支氣管；右主支氣管和左內(nèi)基底段；左主支氣管和右上葉支氣管）4例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前檢查 確診為氣管良性氣管狹窄的患者行胸部影像學(xué)檢查， 了解狹窄部位和長(zhǎng)度， 遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)情況；肺功能檢查；電子纖支鏡檢查， 用活檢鉗進(jìn)行反復(fù)探索， 了解氣管狹窄的程度及遠(yuǎn)端支氣管情況。擴(kuò)張操作均采用Olympus公司生產(chǎn)的BF-1T260型電子支氣管鏡， 活檢操作孔道直徑為2.8 mm， 以便球囊導(dǎo)管能夠順利通過。根據(jù)病變的性質(zhì)、病變部位、程度及范圍， 選擇美國(guó)Boston Scientific公司的不同型號(hào)的球囊， 高壓槍泵選用美國(guó)Boston Scientific公司的5061型高壓槍泵。

1. 2. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①出、凝血功能檢查：球囊擴(kuò)張術(shù)有引起機(jī)械性氣管黏膜撕裂出血可能， 故術(shù)前要求查出凝血酶原時(shí)間、 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)， 停用任何抗凝或抗血小板藥物1周。②所有患者術(shù)前行胸部CT檢查和纖支鏡檢查， 評(píng)估狹窄長(zhǎng)度和部位、遠(yuǎn)端支氣管情況， 根據(jù)不同的情況選擇不同型號(hào)的球囊。③麻醉方法及術(shù)中監(jiān)測(cè)：一般選用局部麻醉（方法同常規(guī)支氣管鏡檢查相同）， 鼻導(dǎo)管吸氧；不能耐受氣管鏡操作或過度緊張的氣管狹窄患者采用無痛內(nèi)鏡操作技術(shù)， 本院采用喉罩代替氣管插管， 氣管腔內(nèi)的操作在機(jī)械通氣支持下操作。治療全過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心電、血壓、呼吸及血氧飽和度等并發(fā)癥情況。

1. 2. 3 操作方法及步驟 采用利多卡因作霧化局部麻醉或全身麻醉后， 經(jīng)鼻插入纖支鏡， 直視下將球囊導(dǎo)管經(jīng)纖支鏡的操作孔道送至狹窄段支氣管， 球囊近端必需超過狹窄部位， 根據(jù)氣管狹窄情況選擇3～5個(gè)大氣壓， 最高≤8個(gè)大氣壓， 通常由低向高依次遞增， 擴(kuò)張時(shí)間為1～3 min， 通常首次擴(kuò)張3～4個(gè)大氣壓為宜， 時(shí)間可適當(dāng)較短， 以30～60 s為宜， 如無明顯出血可重復(fù)注水?dāng)U張， 每次操作可重復(fù)3～5次， 充分抽吸球囊后退出球囊， 最后進(jìn)行支氣管鏡檢查， 氣管直徑明顯增加， 說明操作即時(shí)成功；如氣管直徑增大不明顯， 可在1～2周左右重復(fù)行球囊擴(kuò)張。每次球囊擴(kuò)張后用氣管鏡迅速清除血跡分泌物和壞死脫落的組織， 用1∶10000腎上腺素生理鹽水及冰生理鹽水稀釋液沖洗創(chuàng)面[1]。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于術(shù)前和末次術(shù)后當(dāng)天， 對(duì)氣促評(píng)分進(jìn)行評(píng)估并測(cè)定FEV1值及氣管內(nèi)徑。氣促癥狀的評(píng)分按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。觀察患者并發(fā)癥情況及合并癥治療效果和遠(yuǎn)期療效。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 肺功能改善情況 40例患者采用纖支鏡下支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)， 次數(shù)為1～9次， 平均次數(shù)為（3.08±1.97）次， 擴(kuò)張后狹窄段氣管內(nèi)徑均較前增大， 由擴(kuò)張前的（3.00±1.50）mm增加到（6.00±2.14）mm（P<0.01）。近期療效達(dá)100%， 氣促評(píng)分由術(shù)前的（1.68±0.54）分降到（0.68±0.37）分（P<0.01）， 其中5例治療無效， 減少1 級(jí)者22例， 減少2級(jí)者13例。40例中36例行分別于術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行FEV1測(cè)定， 術(shù)前平均（1.60±0.27）L， 低于術(shù)后的（2.06±0.31）L（P<0.01）。見表1。

注：與擴(kuò)張前比較， aP<0.01

2. 2 合并癥治療效果 12例阻塞性肺炎患者球囊擴(kuò)張后， 在支氣管重新通暢后加強(qiáng)分泌物引流及繼續(xù)使用抗生素治療， 感染2周內(nèi)治愈。

2. 3 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療過程中出現(xiàn)1例嚴(yán)重肺部大出血， 經(jīng)內(nèi)科藥物、氣管插管后鎮(zhèn)靜接呼吸機(jī)輔助通氣， 處理后出血停止， 術(shù)后6例患者在行球囊擴(kuò)張術(shù)后狹窄段支氣管創(chuàng)面有輕微出血， 采用 1：10000 的腎上腺素冰生理鹽水局部噴灑后， 出血即刻停止。有5例在術(shù)中或術(shù)后有輕微的胸骨后隱痛， 未行處理后自行消失。

2. 4 遠(yuǎn)期療效 40例患者術(shù)后隨訪8～36個(gè)月， 32例胸悶、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 隨訪期內(nèi)狹窄段遠(yuǎn)端的阻塞性肺炎均未再發(fā)生， 支氣管腔保持通暢狀態(tài)， 有效率達(dá)80%（32/40）。8例患者在隨訪過程中因肉芽組織的過度增生和管壁軟化接受高頻電刀及支架置入的聯(lián)合治療。

3 討論

引起氣管良性狹窄的原因有氣管支氣管結(jié)核、氣管內(nèi)插管、氣管切開、異物、創(chuàng)傷等。國(guó)內(nèi)報(bào)道支氣管結(jié)核為最常見原因[2]， 本組中結(jié)核性氣管狹窄占57.5%（23/40）， 其次為氣管插管及氣管切開占27.5%（11/40）， 可能與目前國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展、氣管插管及氣管切開的患者增多有關(guān)。

支氣管鏡下介入治療良性氣管狹窄方法有很多， 以前較多采用支架置入術(shù)、外科袖狀切除狹窄段支氣管。外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大， 難以在臨床上廣泛開展， 且有再次形成狹窄可能。支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)近期療效可達(dá)100%， 遠(yuǎn)期療效80%～90%[3]。與本研究基本一致。支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)具有技術(shù)簡(jiǎn)單、安全有效等特點(diǎn)， 絕大部分患者均可在局部麻醉下進(jìn)行， 易于被患者接受， 尤其是氣管重度狹窄， 患者隨時(shí)有窒息而死亡的可能， 能即刻緩解患者的呼吸困難、氣促等癥狀， 且肺不張?jiān)谇蚰覕U(kuò)張后， 從患側(cè)支氣管內(nèi)吸引出大量膿性分泌物， 遠(yuǎn)期療效亦較好， 缺點(diǎn)是患者需反復(fù)擴(kuò)張， 需忍受一定的痛苦。

總之， 纖支鏡下支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療支氣管狹窄操作簡(jiǎn)便， 創(chuàng)傷小， 費(fèi)用低， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 具有廣闊的應(yīng)用前景， 也可在基層醫(yī)院開展。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳正賢.介入性肺病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：174-183.

[2] 高愛忠， 費(fèi)忠亭， 陳震. 電子支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療肺結(jié)核并支氣管狹窄的臨床效果分析. 臨床肺科雜志， 2013， 18（4）： 751-752.

[3] 李強(qiáng)， 白沖， 董宇超， 等. 高壓球囊氣道成形治療良性近端氣道狹窄. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2002， 25（8）：481-484.

[收稿日期：2016-07-11]