北京居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)問題研究

侯惠榮 高麗華 王 崢

我國人口老齡化的主要特征是老年人的規(guī)模迅速擴(kuò)大、高齡老年人的比例快速上升、失能和半失能老年人數(shù)量高速膨脹，導(dǎo)致居家養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和生活照料服務(wù)疊加的需求大幅度上升。而有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源以及彼此相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)體系，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的需要。為此，將醫(yī)療服務(wù)、生活照料服務(wù)、慢性病康復(fù)和臨終關(guān)懷等整合為一體化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，成為我國積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的戰(zhàn)略選擇。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”①“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)是指“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）+康復(fù)醫(yī)院+三甲醫(yī)院”等醫(yī)療資源與社區(qū)養(yǎng)老照料中心（養(yǎng)老驛站）養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源利用的最大化。其中，“醫(yī)”即指醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，包含醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等。而“養(yǎng)”包括生活照護(hù)服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動(dòng)服務(wù)等。的提出正是將老年人健康與醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)，其優(yōu)勢在于從根本上改善了醫(yī)療與養(yǎng)老體系長期割裂、不相對(duì)接的狀態(tài)。

北京市是我國人口老齡化較嚴(yán)重的城市之一。截至2016年底，北京市60歲及以上老年戶籍人口達(dá)329.2萬，占戶籍總?cè)丝诘?4.1%。預(yù)計(jì)到2030年，北京市老年戶籍人口占比將超過30%。在這樣一個(gè)人口老齡化與“經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌、現(xiàn)代化發(fā)展、城市化進(jìn)程并存”的各種矛盾交錯(cuò)、問題疊加的社會(huì)轉(zhuǎn)型期，要滿足龐大居家養(yǎng)老老年群體對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活照料等多方面的需求,構(gòu)建一個(gè)完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，不僅需要巨大的財(cái)政支持，還需要強(qiáng)有力的制度保障、政策支持和專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。政府很難在一個(gè)較短的時(shí)期內(nèi)集中財(cái)力、物力和人力來獨(dú)力承擔(dān)起老齡化社會(huì)問題的治理責(zé)任，致使居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給側(cè)存在高品質(zhì)服務(wù)產(chǎn)品供給不足、低品質(zhì)服務(wù)產(chǎn)品供給過剩，以及需求側(cè)的高品質(zhì)期許與供給側(cè)的低品質(zhì)供給之間落差明顯等亟待解決的問題。

本文基于共享經(jīng)濟(jì)勞務(wù)分享模式和眾籌分享模式的視角，從居家養(yǎng)老老人的實(shí)際需求出發(fā),研究如何在人工智能、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新一代信息的支持下,解決養(yǎng)老護(hù)理人才供給的可持續(xù)、養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的可持續(xù)以及社區(qū)養(yǎng)老照料中心（養(yǎng)老驛站）自主經(jīng)營可持續(xù)，這三個(gè)制約居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵問題。同時(shí)對(duì)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)迫切需要的5大基礎(chǔ)工程建設(shè)進(jìn)行了基本框架設(shè)計(jì)，進(jìn)而形成居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給側(cè)改革的思路。

一、北京市居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)狀分析

（一）北京市居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求分析

1．居家養(yǎng)老群體特征與消費(fèi)趨勢分析

在進(jìn)入深度老齡化的今天，我國正在遭遇居家養(yǎng)老照料難題。即那些1957年以前出生的低齡老年人，他們既是家庭養(yǎng)老的終結(jié)者，也是獨(dú)立養(yǎng)老的開創(chuàng)者?，F(xiàn)實(shí)中，他們作為贍養(yǎng)父輩的照護(hù)者，同時(shí)自己也正在步入老年行列，這一代低齡老年人迫切需要全方位的居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)服務(wù)的支持，這也是“老老照顧”的現(xiàn)實(shí)需要。

從其老年群體特征和消費(fèi)趨勢上看，表現(xiàn)出以下幾個(gè)特征：

一是擁有獨(dú)立的養(yǎng)老意識(shí)、獨(dú)立的住房、獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)來源。即這一代年輕老年人收入更高，觀念更新，有居家品質(zhì)養(yǎng)老的愿望與能力，是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)消費(fèi)的主力軍。同時(shí)，20世紀(jì)五六十年代出生的老年人擁有房產(chǎn)的比例也最高，整體的財(cái)富保有量最多（翟振武、陳佳鞠、李龍，2017）。根據(jù)《2016北京養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)藍(lán)皮書》調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，98%的老人擁有養(yǎng)老金，其中，39.3%的夫婦兩人養(yǎng)老金月收入在6000元至7999元。擁有自己房屋產(chǎn)權(quán)的老人比例達(dá)到81.8%（其中73.8%的老人有一套房產(chǎn)）。

二是呈現(xiàn)“三高”趨勢（高齡化、空巢率高、患慢病率高）。一項(xiàng)針對(duì)北京市1582個(gè)老舊小區(qū)（九十年代前建成）的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年人口中70歲及以上的比例高達(dá)70.5%，80歲及以上的為74.9%。其中，獨(dú)居老人占15.5%，夫婦同住的老人占56.0%，合計(jì)高達(dá)71.5%（康越，2015）。而根據(jù)《2016北京養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)藍(lán)皮書》的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，74.1%居家養(yǎng)老老人患有慢性病，且大多患有2-3種慢性病，導(dǎo)致其日常生活全部或者部分需要他人的照護(hù)，常年需要7*24小時(shí)的長期連續(xù)性的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”長期照護(hù)服務(wù)。

三是養(yǎng)老成本更低的居家養(yǎng)老服務(wù)更受歡迎。作者在實(shí)際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年人傾向于選擇居家或就近養(yǎng)老的方式。這一方式能使老年人在自己熟悉的家庭和社區(qū)環(huán)境中獲得與家人、鄰里更多的聯(lián)系和情感安撫，且相比于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的成本更低。如，2016年北京新開業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均收費(fèi)在6447元/月（床位費(fèi)+餐費(fèi)+最低護(hù)理費(fèi)），其中床位費(fèi)占總收費(fèi)的55%，餐費(fèi)占總收費(fèi)的20%，護(hù)理費(fèi)占總收費(fèi)的25%①朱平等，《2016年北京養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展調(diào)研白皮書》：http://blog．sina．com．cn/s/blog_8911461d0102 wmdj．html。。若按2位老人的空巢家庭計(jì)算，6447元/月則可以聘請(qǐng)1位家政服務(wù)員，提供一對(duì)一的養(yǎng)老服務(wù)，養(yǎng)老費(fèi)用僅是去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的50%。

2．老年群體居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求分析

《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》數(shù)據(jù)顯示，2015年慢性疾病已經(jīng)成為影響北京居民健康的主要問題。且老年人群中慢性病患病的比例更高，如65歲及以上老年人高血壓患病率為52.4%，糖尿病患病率為18.7%。按照現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)治療觀點(diǎn)，一旦患上慢性疾病，則需要終身服藥、治療。同時(shí)護(hù)理需求也大幅度增長，呈現(xiàn)出占用資源多、成本高、難度大、周期長等特點(diǎn)。在這一背景下,居家養(yǎng)老老人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢將越來越明顯。因此,如何在新一代信息技術(shù)的支撐下推進(jìn)社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)體系和社區(qū)長期照護(hù)體系跨界融合，創(chuàng)新老年群體健康照護(hù)模式，是居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)面臨的重大挑戰(zhàn)。

居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求具有多樣性、動(dòng)態(tài)性和可變性，即使同一年齡群體也會(huì)因身體、經(jīng)濟(jì)、家庭、職業(yè)等情況的不同，而對(duì)服務(wù)有著不同的要求。但其共性需求是退休后“全程生命周期”的健康管理，從“養(yǎng)已老”到“養(yǎng)未老”，從“身、心、靈”各方面，全面照護(hù)身體和心理健康的居家品質(zhì)養(yǎng)老。具體包括兩大類：

一是針對(duì)自理老人的以養(yǎng)老服務(wù)為主，配合基本醫(yī)療和保健功能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。這類服務(wù)適合那些由于年齡增長引發(fā)身體機(jī)能的老化和下降，導(dǎo)致不同程度自理不足的老年人。由于機(jī)能的下降往往伴隨著老年生理衰弱、慢性病發(fā)病率上升等，因此在解決老年人生活照料的同時(shí)，還需要加強(qiáng)疾病監(jiān)測、日常服藥管理、緊急醫(yī)療援助等。

二是針對(duì)不能自理老人的以醫(yī)療護(hù)理為主的,配合生活照護(hù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。這類服務(wù)適合同時(shí)伴有多種慢性疾病，自理能力下降，依賴程度增高，伴有照顧不足引起的疾病反復(fù)發(fā)作、頻繁住院的老年人，以及因疾病或年老能力下降導(dǎo)致的失去一定日常生活活動(dòng)能力的老年人。通過提供一整套的醫(yī)療健康支持、專業(yè)護(hù)理康復(fù)、生活照料及社會(huì)心理支持等服務(wù)，提升老人最大可能的獨(dú)立、自主、參與及人格尊嚴(yán)，改善生存質(zhì)量。

（二）北京市居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的做法

近五年來，北京市從四大方面快速擴(kuò)大居家養(yǎng)老服務(wù)供給，養(yǎng)老工作也從側(cè)重發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)，向事業(yè)保基本、產(chǎn)業(yè)滿足多樣需求轉(zhuǎn)變；從重機(jī)構(gòu)、輕社區(qū)居家，向三者融合發(fā)展轉(zhuǎn)變，切實(shí)為老年群體服務(wù)，基本建立了“三邊四級(jí)”①“三邊”是指圍繞在老年人身邊、床邊、周邊，“四級(jí)”是指市級(jí)、區(qū)級(jí)、街道、社區(qū)。的養(yǎng)老服務(wù)體系。多層次保障，多元化供給的居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系初步完成轉(zhuǎn)型升級(jí)，居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的運(yùn)作模式、服務(wù)內(nèi)容、操作規(guī)范等也在不斷探索創(chuàng)新。具體表現(xiàn)在：

一是建立350個(gè)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社區(qū)養(yǎng)老驛站。社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施是開展居家養(yǎng)老服務(wù)的重要基礎(chǔ)和依托。根據(jù)“政府無償提供設(shè)施、服務(wù)商低償運(yùn)營”的方式推動(dòng)養(yǎng)老驛站可持續(xù)發(fā)展的總體思路，2016年北京市建設(shè)150個(gè)社區(qū)養(yǎng)老驛站，2017年將200個(gè)養(yǎng)老驛站建設(shè)納入重要民生實(shí)事項(xiàng)目，目前350個(gè)驛站已建成運(yùn)營259個(gè)。“十三五”期間全市將建設(shè)1000個(gè)驛站。

二是建立居家養(yǎng)老助餐服務(wù)體系。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)老年分會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，北京15.8%的老人存在營養(yǎng)不良，31.4%的老人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（王琪鵬，2015）。為此，北京市在8個(gè)區(qū)開展養(yǎng)老助餐服務(wù)體系建設(shè)，重點(diǎn)培育養(yǎng)老助餐品牌服務(wù)商。鼓勵(lì)大型專業(yè)餐飲服務(wù)商（中央廚房）利用自身獨(dú)立的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、科技手段或智能設(shè)備，通過“餐飲服務(wù)商（中央廚房）+社區(qū)配送+老年人家庭”方式直接為老年人提供助餐服務(wù)。

其中，東城區(qū)采取“1+X”綜合助餐服務(wù)模式，“1”為中央廚房，“X”就是在每個(gè)社區(qū)建設(shè)助餐點(diǎn)。西城區(qū)以“老字號(hào)”餐飲企業(yè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和依托轄區(qū)內(nèi)單位食堂形成老年餐專供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)模式。朝陽區(qū)采取“1+43+N”居家養(yǎng)老助餐服務(wù)模式，“1”為朝陽區(qū)養(yǎng)老指導(dǎo)中心，“43”為全區(qū)43個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）老年餐服務(wù)中心，“N”為各類提供老年用餐服務(wù)的服務(wù)商。海淀區(qū)以“中央廚房+冷鏈運(yùn)輸+社區(qū)配餐”的服務(wù)模式，為老年人提供助餐服務(wù)。豐臺(tái)區(qū)依托餐飲連鎖企業(yè)和包括養(yǎng)老照料中心在內(nèi)的養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)助餐網(wǎng)點(diǎn)的服務(wù)模式。石景山區(qū)是“中央廚房+社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站”的服務(wù)模式。房山區(qū)由政府搭臺(tái)，企業(yè)市場化連鎖經(jīng)營，建設(shè)大型中央廚房，通過養(yǎng)老助餐車和社區(qū)配餐點(diǎn)，為老年人提供助餐服務(wù)。順義區(qū)是政府主導(dǎo)建設(shè)中央廚房配送，構(gòu)建“中央廚房+社區(qū)助餐點(diǎn)+義工送餐”的服務(wù)模式（金可，2016）。

三是建立居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。北京市超過90%以上的老人選擇居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，這部分老年人所享受的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要由“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）+康復(fù)醫(yī)院+護(hù)理院+三甲醫(yī)院”和社區(qū)日間照料中心（養(yǎng)老驛站）提供。目前居家養(yǎng)老老年群體需求最為迫切的慢性病管理、家庭病床、院后隨診等服務(wù)在頂層設(shè)計(jì)方面均有提及，支撐該服務(wù)的是包括270余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和39家三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的53個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，以及即將建立的面向全市醫(yī)聯(lián)體開放的1個(gè)多平臺(tái)的市級(jí)臨床會(huì)診中心和4個(gè)市級(jí)醫(yī)技會(huì)診中心（影像會(huì)診中心、血液檢測會(huì)診中心、病理診斷會(huì)診中心和心電診斷會(huì)診中心），還有規(guī)劃中的老年健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)共享平臺(tái)等（如圖1所示）。

四是為居家養(yǎng)老提供優(yōu)先便捷的醫(yī)療服務(wù)。北京市完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)用藥報(bào)銷政策和基層用藥制度，促進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品銜接，逐步通過“一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)”統(tǒng)一大醫(yī)院與社區(qū)的藥品采購目錄，將老年人常見病醫(yī)保范圍各類藥品納入社區(qū)藥品目錄，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品配備。以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四類慢性病為突破點(diǎn)，逐步讓居家養(yǎng)老老年慢性病患者在社區(qū)就能享受慢性疾病穩(wěn)定期常用藥品的長處方便利。在現(xiàn)有基本醫(yī)療健康服務(wù)的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為出行不便的失能、高齡老年人提供低風(fēng)險(xiǎn)上門醫(yī)療、護(hù)理、送藥及家庭病床等服務(wù)。

同時(shí)，北京市還將緊急救援服務(wù)延伸到家。北京市通過政府購買服務(wù)的方式，為有需求的失智老年人免費(fèi)配備防走失手環(huán)，保障失智老年人出行安全，2016年免費(fèi)配發(fā)1萬個(gè)。為符合條件的獨(dú)居老年人家庭免費(fèi)安裝緊急醫(yī)療救援呼叫器(連接到999急救中心或120急救中心提供醫(yī)療救助)和煙感報(bào)警器(用于火災(zāi)預(yù)警和緊急救援)等緊急救援服務(wù)設(shè)施5000個(gè)。

圖1：社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給圖

五是養(yǎng)老驛站專業(yè)化運(yùn)營工作進(jìn)入實(shí)施階段。2016年10月,北京首家養(yǎng)老驛站管理集團(tuán)(北京市國資公司下屬養(yǎng)老企業(yè)北京誠和敬投資有限公司)已經(jīng)開始運(yùn)營。該公司初步計(jì)劃在20余家養(yǎng)老驛站建設(shè)、運(yùn)營等方面投入2億元左右。

2017年7月，北京首家由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運(yùn)營的養(yǎng)老驛站正式投入運(yùn)營。北京朝陽區(qū)潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌建的松榆里社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，面積約400平方米，整體按照生活、娛樂、交流、養(yǎng)生、醫(yī)養(yǎng)等理念設(shè)計(jì)，涵蓋了文化娛樂、養(yǎng)生保健、中醫(yī)康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、日間照料、助餐助浴六大功能。

六是大數(shù)據(jù)平臺(tái)為居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)奠定基礎(chǔ)。2014年，北京市建設(shè)“北京通-養(yǎng)老助殘卡數(shù)據(jù)管理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老工作的“四統(tǒng)”（資金統(tǒng)發(fā)、數(shù)據(jù)統(tǒng)管、服務(wù)統(tǒng)籌、軌跡統(tǒng)鑒）和“三融合”（業(yè)務(wù)融合、技術(shù)融合、數(shù)據(jù)融合），實(shí)現(xiàn)了北京市居家養(yǎng)老服務(wù)管理科學(xué)化、信息化、精準(zhǔn)化。同時(shí)，該平臺(tái)的多維動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)為居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

截止2017年5月底，北京市已發(fā)放北京通-養(yǎng)老助殘卡230萬張，基本實(shí)現(xiàn)北京市65周歲及以上老年人的全覆蓋，累計(jì)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)單位1.5萬家，通過北京通-養(yǎng)老助殘卡發(fā)放居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼14億元，提供居家養(yǎng)老服務(wù)2800萬余次，消費(fèi)13億元。①西安市民政局，《關(guān)于“北京通-養(yǎng)老助殘卡”的情況調(diào)研》，2017年5月。

七是居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不斷創(chuàng)新探索。北京豐臺(tái)區(qū)提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“363”工程，支持“以醫(yī)辦養(yǎng)、以養(yǎng)辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)共辦”三種模式，制定了“整合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)編制、在獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配上增加權(quán)重、對(duì)家庭醫(yī)生上門服務(wù)給予補(bǔ)貼”等6項(xiàng)措施，以及未來3年內(nèi)，豐臺(tái)區(qū)將建成社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站96個(gè)。東城區(qū)多方聯(lián)動(dòng)和分類精準(zhǔn)供給模式，西城區(qū)失能老人居家照護(hù)服務(wù)制度，朝陽區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)驛站模式，石景山區(qū)打造“一刻鐘”社區(qū)居家融合式養(yǎng)老服務(wù)圈，房山區(qū)“中央廚房+老年餐車”進(jìn)社區(qū)建設(shè)，順義區(qū)“政府主導(dǎo)+專業(yè)運(yùn)作＋公益互助”居家養(yǎng)老服務(wù)孵化培育項(xiàng)目，大興區(qū)農(nóng)村幸福院等。

八是加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，推進(jìn)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。北京市落實(shí)國家部委關(guān)于開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)要求，開展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量專項(xiàng)檢查整治工作。加強(qiáng)居家養(yǎng)老服務(wù)單位監(jiān)督管理，對(duì)提供虛假材料、虛報(bào)冒領(lǐng)、以獎(jiǎng)代補(bǔ)資金的單位，取消其享受政策扶持的資格，并回收補(bǔ)貼資金，記入信用信息系統(tǒng)。委托專業(yè)機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)單位誠信建設(shè)研究，建立誠信評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

同時(shí)，委托專業(yè)機(jī)構(gòu)研究編制了通則、助餐、助醫(yī)、助潔、助浴、助急、康復(fù)7項(xiàng)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范，獲地方標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)，預(yù)計(jì)2018年發(fā)布實(shí)施，目前正在開展標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作。在此基礎(chǔ)上，初步確立了北京市居家養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系框架，包括基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、支撐標(biāo)準(zhǔn)共四大類52個(gè)子項(xiàng)目。

二、北京市居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的問題及其原因

（一）碎片化、活動(dòng)式服務(wù)無法滿足多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求

目前，北京市社區(qū)養(yǎng)老驛站的服務(wù)提供表現(xiàn)出以下幾個(gè)顯著特征：一是服務(wù)項(xiàng)目單一，多為家政、清潔、探訪等低水平、碎片化和活動(dòng)式的服務(wù)。二是服務(wù)的專業(yè)性不強(qiáng)，與市場上家政公司服務(wù)的提供具有很大的同質(zhì)性。三是服務(wù)對(duì)象主要是獨(dú)居、孤寡老人和低收入群體。因此，覆蓋率較低，覆蓋人口不足老年人群的5%。

服務(wù)的低水平無法滿足老年人的養(yǎng)老需求。《北京居家養(yǎng)老發(fā)展報(bào)告（2016）》②報(bào)告以北京市朝陽、石景山、東城、豐臺(tái)和海淀五個(gè)區(qū)的1000名50歲以上的中老年人作為問卷調(diào)查對(duì)象。調(diào)查結(jié)果顯示，居家養(yǎng)老老年人對(duì)養(yǎng)老驛站提供的小時(shí)工、陪同看病、幫助取藥、上門協(xié)助洗澡等20項(xiàng)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的知曉率、使用率和需求率都不高。服務(wù)項(xiàng)目的提供和實(shí)際使用率之間的差距也是社區(qū)養(yǎng)老驛站經(jīng)營舉步維艱的主要原因。

（二）體制不完善和理念落后是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)亟待突破的瓶頸

街道辦事處是北京最基層的政府派出機(jī)構(gòu)，在養(yǎng)老政策的貫徹落實(shí)和老齡工作的組織實(shí)施方面起著承上啟下、對(duì)接供需雙方的作用。街道(居委會(huì))居家養(yǎng)老服務(wù)工作的好壞,直接決定著居家養(yǎng)老老人的獲得感和幸福感。由于街道辦事處、居委會(huì)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等存在“管辦不分、政事不分”的體制弊端，沒有生存與發(fā)展壓力，因此也沒有動(dòng)力提升管理水平和服務(wù)水平。盡管社區(qū)養(yǎng)老驛站的數(shù)量在急劇攀升，但其提供的服務(wù)仍滿足于讓老年人有飯吃、有房住、有衣穿的傳統(tǒng)生活照料，即傳統(tǒng)收容性養(yǎng)老服務(wù)和維持老年人生存依然是居家養(yǎng)老服務(wù)的基本內(nèi)容和目標(biāo)取向（魏津生，2014）。與目前國際上把維護(hù)老年人尊嚴(yán)和提升老年人生活質(zhì)量放在現(xiàn)代老年社會(huì)政策的首位，并將該理念融入老年長期照護(hù)體系的構(gòu)建，使老人真實(shí)感受到體面的、有尊嚴(yán)的“老有所養(yǎng)”服務(wù)相距甚遠(yuǎn)。

（三）專業(yè)護(hù)理人才匱乏嚴(yán)重制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展

專業(yè)護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)是居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基礎(chǔ)。目前社區(qū)養(yǎng)老驛站提供的小時(shí)工、陪醫(yī)、取藥等服務(wù)基本由第三方家政公司完成。北京4000余家家政服務(wù)企業(yè)中,注冊(cè)資金在10萬元以上的僅800家左右。家政公司的服務(wù)非專業(yè)、非職業(yè)和非標(biāo)準(zhǔn)的“散亂差”情況已經(jīng)持續(xù)30年，其從業(yè)者基本來自城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員和農(nóng)村剩余勞動(dòng)力，文化程度不高，年齡偏大，大多沒有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，更沒有資格證、上崗證等。2017年5月，北京市政協(xié)通過10762份問卷對(duì)家政服務(wù)等進(jìn)行調(diào)研。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市民認(rèn)為家政服務(wù)業(yè)中存在的主要問題是缺乏統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、市場監(jiān)管不到位、服務(wù)價(jià)格混亂和服務(wù)質(zhì)量較差,持這些看法的調(diào)查對(duì)象分別占66%、62%、61%和57%。因此，依靠百姓最為詬病的家政服務(wù)人員來護(hù)理老人，尤其是高齡空巢老人，風(fēng)險(xiǎn)極大。目前北京登記在冊(cè)的養(yǎng)老服務(wù)人員有11000余人,養(yǎng)老床位約12萬張,按照1:4的配置比例,養(yǎng)老服務(wù)人員缺口超過兩萬（烏夢達(dá)、梁天韻，2017）。如果加上居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所需的護(hù)理人員，人員缺口應(yīng)該更大。這反映出北京養(yǎng)老護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后，現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)政策法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等制度供給與居家養(yǎng)老老人對(duì)品質(zhì)養(yǎng)老需求極不相稱。對(duì)此，北京市將通過進(jìn)一步開展養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)發(fā)展體系改革試點(diǎn),建立健全養(yǎng)老服務(wù)人才吸引培養(yǎng)、職級(jí)晉升、登記注冊(cè)、教育培訓(xùn)、薪酬待遇、激勵(lì)評(píng)價(jià)等制度，以及推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)院校和教材建設(shè)的方式改變。

（四）生存困難導(dǎo)致小微居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營不可持續(xù)

居家養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)（社會(huì)組織、民非、小微企業(yè)、社團(tuán)等）大多是小規(guī)模經(jīng)營，資金實(shí)力有限，管理也比較粗放，不僅營銷手段不足，服務(wù)隊(duì)伍的職業(yè)素養(yǎng)也不高，缺乏在養(yǎng)老服務(wù)市場競爭的能力。具體表現(xiàn)為：（1）難進(jìn)的社區(qū)。只有幾個(gè)與社區(qū)比較熟悉的社會(huì)組織（小微企業(yè)）才能參與象征性的養(yǎng)老服務(wù)招標(biāo)，事實(shí)上大多數(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)是無緣這些項(xiàng)目的，也就無法進(jìn)入社區(qū), 更談不上服務(wù)( 產(chǎn)品) 與用戶見面。（2）虧本或微利經(jīng)營。服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式是街道（居委會(huì)）事先已經(jīng)設(shè)計(jì)好的，被批準(zhǔn)進(jìn)入社區(qū)的社會(huì)組織（小微企業(yè)）嚴(yán)格按照項(xiàng)目書執(zhí)行服務(wù),或者說只能提供免費(fèi)服務(wù)，不得開展任何有償服務(wù)，包括低償公益服務(wù)和商業(yè)服務(wù)，致使這些入圍的企業(yè)只能微利經(jīng)營和虧本經(jīng)營，艱難度日。

三、居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的國際經(jīng)驗(yàn)

居家養(yǎng)老政策最早起源于20世紀(jì)60年代的法國、英國和新西蘭等國家，80年代后開始在發(fā)達(dá)國家盛行。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，美國95%的老人在家養(yǎng)老，荷蘭為91.4%，日本為96.9%。經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐，許多國家和地區(qū)已形成切實(shí)有效的各具特色的居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)服務(wù)體系（施巍巍，2014）。

但與發(fā)達(dá)國家在邊富邊老過程中逐漸建立并完善起來的老年福利保障制度不同，我國進(jìn)入人口老齡化只用了不到20年的時(shí)間，社會(huì)財(cái)富積累時(shí)間短、人均收入低、社會(huì)保障制度不健全。因此，需要以我國基本國情為基礎(chǔ)，理性地、有選擇性地借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建有中國特色的老年人居家養(yǎng)老服務(wù)模式。

（一）構(gòu)建政府、社會(huì)、個(gè)人共同參與的老年長期照護(hù)模式

政府、社會(huì)、個(gè)人多方協(xié)作的老年人群長期照護(hù)模式是將個(gè)人、家庭、社區(qū)、政府等各個(gè)方面力量聚集起來，建立分工明確、責(zé)任分擔(dān)的綜合性的老年人長期照料體系。這種模式以新加坡、中國香港、中國臺(tái)灣等為代表，既強(qiáng)調(diào)家庭養(yǎng)老的重要，也強(qiáng)調(diào)政府對(duì)老年人照顧的必要職責(zé)。如新加坡將老年人照料作為一個(gè)系統(tǒng)工程，將個(gè)人、家庭、社區(qū)、國家這四

個(gè)層面都納入老年人照料體系之中，要求個(gè)人必須負(fù)起責(zé)任規(guī)劃自己的晚年生活，家庭是提供照料的基礎(chǔ)，社區(qū)要協(xié)助和支持家庭擔(dān)負(fù)照顧老人的責(zé)任，國家提供基本框架，創(chuàng)造條件，幫助個(gè)人、家庭和社區(qū)各盡其責(zé)。

（二）建立多元高效的社會(huì)化長期照料服務(wù)體系

大多數(shù)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)都建立了多元、高效的社會(huì)化服務(wù)體系，具體表現(xiàn)在：一是服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)合理、數(shù)量充足。相關(guān)資料顯示，德國老年人長期照料服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)已達(dá)到20300個(gè)，包括10600個(gè)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及9700個(gè)長期照料服務(wù)專門機(jī)構(gòu)；韓國目前共有3832家長期療養(yǎng)設(shè)施；美國共有18000多個(gè)護(hù)理院、28000多家生活輔助設(shè)施、7000多個(gè)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、3300多個(gè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)以及4000多個(gè)日間照料服務(wù)中心；中國臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療型日間照護(hù)中心19家，社會(huì)型日間照護(hù)中心25家，

居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)195家，老人立案安養(yǎng)機(jī)構(gòu)50所、老人立案養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)33家以及護(hù)理之家62家。二是服務(wù)內(nèi)容多樣，個(gè)性化、專業(yè)化水平高。目前發(fā)達(dá)國家和地區(qū)提供的服務(wù)內(nèi)容包括個(gè)人照料、健康照料、社會(huì)心理服務(wù)、居住服務(wù)、看護(hù)服務(wù)、臨終關(guān)懷等。涉及失能群體的生理需求、情感需求、精神需求及社會(huì)活動(dòng)需求，在一定程度上能夠滿足失能老年人長期照料的個(gè)別化服務(wù)需求。三是服務(wù)對(duì)象覆蓋面廣。北歐一些國家老年人長期照護(hù)受益人口占65歲及以上人口的比例超過15%，德國覆蓋所有公民。

（三）積極研發(fā)養(yǎng)老護(hù)理技術(shù)，發(fā)展智慧養(yǎng)老

日本、加拿大等發(fā)達(dá)國家在養(yǎng)老照護(hù)技術(shù)上的探索和實(shí)踐表明，無論在養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)還是居家養(yǎng)老，智能化養(yǎng)老技術(shù)①包括老年照護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、綜合信息平臺(tái)、智能監(jiān)管與環(huán)境監(jiān)測、監(jiān)護(hù)與求助、生命體征監(jiān)測、智能化家居設(shè)備系統(tǒng)、智能化電氣控制系統(tǒng)、遠(yuǎn)程照看和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、智能化日常生活輔助技術(shù)等。都可以通過提供性價(jià)比較高的智能化輔助服務(wù)來緩解養(yǎng)老照護(hù)壓力。特別是養(yǎng)老照護(hù)機(jī)器人的開發(fā)和利用，如智能化的養(yǎng)老照護(hù)機(jī)器人可協(xié)助照護(hù)老人上下床、拍背、按摩、移動(dòng)至廁所或浴室，并能提供協(xié)助閱讀當(dāng)日新聞、報(bào)天氣狀況及溫度、支持吃藥等服務(wù)，甚至能和老人進(jìn)行語言交流，成為貼心的照護(hù)幫手。

（四）建立完善的養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管機(jī)制

國際經(jīng)驗(yàn)表明，在養(yǎng)老服務(wù)市場中引入市場競爭機(jī)制是發(fā)達(dá)國家的通用做法。同時(shí)，通過建立完善的監(jiān)管體系（包括準(zhǔn)入門檻、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量等）以保證市場的有序運(yùn)行。如德國由聯(lián)邦衛(wèi)生部、中央長期照料社會(huì)保險(xiǎn)基金聯(lián)合會(huì)和聯(lián)邦長期照料服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)作為主要的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)市場進(jìn)行監(jiān)管。日本則是由中央、縣、市分級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)管，其中，中央負(fù)責(zé)制定政策，并對(duì)地方項(xiàng)目開展監(jiān)督；縣政府為服務(wù)提供者發(fā)放許可證并進(jìn)行檢查；市政府負(fù)責(zé)計(jì)劃和管理與老年人有關(guān)的福利項(xiàng)目。美國是由政府制定標(biāo)準(zhǔn)，并與社會(huì)保障部門一起對(duì)服務(wù)提供商進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)設(shè)置長期護(hù)理監(jiān)察員和嚴(yán)格的年度檢查制度。

四、推進(jìn)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策建議

（一）“補(bǔ)短板”“促改革”兩手抓，探索居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展新模式

居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實(shí)是解決老人養(yǎng)老難題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對(duì)目前街道辦事處老齡工作目標(biāo)不明確,缺乏積極性以及中長期規(guī)劃的現(xiàn)狀，應(yīng)進(jìn)行以問題為導(dǎo)向的居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給側(cè)改革（黃石松、陳紅梅，2017），實(shí)施“補(bǔ)短板”“促改革”兩手抓戰(zhàn)略。具體來說，一是繼續(xù)加大社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)硬件設(shè)施建設(shè)。二是探索研究養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展新模式。由政府作為服務(wù)生產(chǎn)者或確定服務(wù)提供者，轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)場地提供者和服務(wù)監(jiān)管引導(dǎo)者。

此外，居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)還應(yīng)從高度依賴人工服務(wù)的傳統(tǒng)管理模式向依靠以信息技術(shù)為支撐的現(xiàn)代管理模式轉(zhuǎn)型，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理更加科學(xué)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)“讓每個(gè)老人都能在社區(qū)有尊嚴(yán)養(yǎng)老”的目標(biāo)。

（二）開展五大基礎(chǔ)工程建設(shè)，構(gòu)建覆蓋所有老年人的居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)服務(wù)體系

居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)化服務(wù)是指老年人居住在自己家中，活動(dòng)在熟悉的社區(qū)環(huán)境中，享受著社區(qū)日間照料中心（養(yǎng)老驛站）根據(jù)老人的需求所提供的共性化和個(gè)性化的養(yǎng)老服務(wù)模式，是家庭養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)?；⒁?guī)范化、專業(yè)化、市場化和商品化。居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給側(cè)改革，首先要補(bǔ)上居家養(yǎng)老服務(wù)這塊短板。要運(yùn)用市場的力量和科技的力量,建立養(yǎng)老護(hù)理人才動(dòng)態(tài)供給機(jī)制、養(yǎng)老照料中心（養(yǎng)老驛站）服務(wù)產(chǎn)品研發(fā)體系、老年遠(yuǎn)程健康照護(hù)體系、以老年用戶體驗(yàn)為中心的營銷體系、相應(yīng)的信息技術(shù)支撐體系五大基礎(chǔ)工程建設(shè)，以及建立居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的綜合監(jiān)督體系和相應(yīng)的政策支撐體系，進(jìn)而構(gòu)建居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)化服務(wù)體系建設(shè)（如圖2所示）。

圖2：社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)化服務(wù)體系總體框架圖

1． 構(gòu)建服務(wù)產(chǎn)品內(nèi)容研發(fā)體系，破解居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)品匱乏問題

居家養(yǎng)老的關(guān)鍵是提供完備的社會(huì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，即服務(wù)力量、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)管理、服務(wù)經(jīng)費(fèi)、服務(wù)設(shè)施等都要通過社會(huì)化的辦法來解決。但基于我國養(yǎng)老產(chǎn)品（服務(wù)）提供商規(guī)模小、資金實(shí)力有限、營銷手段不足以及缺乏市場競爭力的現(xiàn)狀，本文提出利用共享經(jīng)濟(jì)眾籌分享模式和相應(yīng)利益分配機(jī)制，把眾多養(yǎng)老產(chǎn)品（服務(wù)）匯集到一起，以居家養(yǎng)老老年群體的需求為導(dǎo)向，研發(fā)“院前急救+診后隨訪+視頻問診+健康動(dòng)態(tài)監(jiān)測+慢性病管理+就醫(yī)綠色通道……”等系列鏈?zhǔn)结t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)品，將養(yǎng)老服務(wù)、家政服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行無縫對(duì)接和轉(zhuǎn)介安排，鏈接好“生活照料+慢性病管理+突發(fā)疾病的緊急救助+康復(fù)護(hù)理+臨終關(guān)懷……”等服務(wù)鏈上的每一個(gè)環(huán)節(jié)，并根據(jù)不同老年人的物質(zhì)和精神的多樣化需求，設(shè)置不同層次的、個(gè)性化的服務(wù)實(shí)現(xiàn)把養(yǎng)老服務(wù)貫穿到老年生活的各個(gè)領(lǐng)域，關(guān)注老齡生命階段的全過程。在此基礎(chǔ)上構(gòu)建養(yǎng)老產(chǎn)品內(nèi)容研發(fā)體系（如圖3所示），為社區(qū)居家養(yǎng)老照料中心（養(yǎng)老驛站）源源不斷地提供新產(chǎn)品和新服務(wù)，以解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)品單一和服務(wù)內(nèi)容匱乏的問題。

圖3：共享經(jīng)濟(jì)眾籌分享模式下社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)品內(nèi)容研發(fā)體系

2． 引入網(wǎng)約車管理模式，破解養(yǎng)老護(hù)理人員“散、亂、差”難題

護(hù)理人員（家政服務(wù)）隊(duì)伍建設(shè)是居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給側(cè)改革的基礎(chǔ)。由于醫(yī)療資源的緊缺和床位周轉(zhuǎn)率的加快，老年人住院時(shí)間變短，除疾病急性期在醫(yī)院度過外，緩解期都會(huì)回歸家庭。這就導(dǎo)致居家養(yǎng)老老年人院外治療以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理服務(wù)需求的上升。但養(yǎng)老護(hù)理人員的短缺又是多年來的老大難問題，從根本上解決這一問題還是要靠市場力量。

網(wǎng)約車模式是中國共享經(jīng)濟(jì)勞務(wù)分享模式發(fā)展的成功典范，其利用互聯(lián)網(wǎng)及相關(guān)信息技術(shù)，在自愿交換的市場規(guī)則下，達(dá)到高效利用社會(huì)閑置資源的目的，體現(xiàn)了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。通過這種方式，不僅可以把社會(huì)中碎片化、閑置和沒有充分利用的勞務(wù)資源利用起來，還可以優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)。在護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量全程可追溯管理系統(tǒng)支持下（如圖4所示），從根本上保證居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)質(zhì)量安全，以改變已經(jīng)持續(xù)30年的家政業(yè)（護(hù)理業(yè)）“散、亂、差”的現(xiàn)狀。

具體來說，網(wǎng)約車管理模式中主要分為賣方（護(hù)理員）、買方（居家養(yǎng)老老年人）和養(yǎng)老護(hù)理人員服務(wù)平臺(tái)（社區(qū)養(yǎng)老驛站）三部分。物業(yè)公司的保安和保潔人員、年輕老年人等有愿意參與助老服務(wù)的人，均可通過平臺(tái)出售自己大量碎片化、閑置與沒有充分利用的勞務(wù)資源。居家養(yǎng)老老年人可以通過平臺(tái)（社區(qū)養(yǎng)老驛站）選擇自己心儀的護(hù)理員。每一次被服務(wù)老人會(huì)對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)分（五星制），這樣就可以迫使護(hù)理員提供更好的服務(wù)，同時(shí)也讓用戶獲得更好的體驗(yàn)，如果護(hù)理員的接單評(píng)分較差，將會(huì)影響后續(xù)的接單量，從而形成良好的激勵(lì)機(jī)制。

圖4：共享經(jīng)濟(jì)勞務(wù)分享模式下的社區(qū)居家養(yǎng)老護(hù)理人員服務(wù)體系

3． 構(gòu)建遠(yuǎn)程健康照護(hù)體系，解決高齡老人亟需優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給問題

目前，相對(duì)于擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三甲醫(yī)院等大醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)技術(shù)薄弱，具有全科知識(shí)和能力的醫(yī)生總量嚴(yán)重不足，駕馭多病種、多學(xué)科的領(lǐng)軍醫(yī)生和骨干醫(yī)生更是奇缺。而老年人群病情、病種復(fù)雜，隨著年齡的增加，高齡老人去醫(yī)院就診也就越來越不方便，“有病慌、看病難、治病亂”的現(xiàn)象頻頻發(fā)生，迫切需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療專家的診療。

因此，有必要建立以“中國女醫(yī)師健康公益服務(wù)平臺(tái)（醫(yī)療級(jí)）”為核心的居家養(yǎng)老遠(yuǎn)程健康照護(hù)體系，動(dòng)員三甲醫(yī)院醫(yī)療專家、中青年醫(yī)生等各方力量利用碎片化的時(shí)間參加健康助老，解決社區(qū)全科醫(yī)生人力資源匱乏和高齡老人就醫(yī)難的問題。并在此基礎(chǔ)上，尋求與北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)日間照料中心（養(yǎng)老驛站）合作，圍繞高齡老人日常健康管理開展工作，包括對(duì)患者及其家屬的心理援助、情緒問題的處理、提升患者的自助能力、幫助患者獲取社會(huì)資源、為患者安排康復(fù)計(jì)劃、提供出院轉(zhuǎn)介建議等服務(wù)，滿足高齡、患病、失能、空巢老人的醫(yī)療與康復(fù)護(hù)理的多重需求。

4． 構(gòu)建以老人體驗(yàn)為中心的營銷體系，破解養(yǎng)老驛站可持續(xù)經(jīng)營難題

當(dāng)前，一個(gè)普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為老年人有效需求不足，使得養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格居低難上，管理和服務(wù)人員收入難以提高，進(jìn)而導(dǎo)致老齡服務(wù)隊(duì)伍不穩(wěn)定、日間照料中心（養(yǎng)老驛站）運(yùn)營困難重重等問題。而本文認(rèn)為，服務(wù)理念和服務(wù)技術(shù)落后、服務(wù)產(chǎn)品單一等才是導(dǎo)致日間照料中心（養(yǎng)老驛站）經(jīng)營不可持續(xù)的主要因素。因此，應(yīng)采取居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)品研發(fā)與銷售相分離的策略，實(shí)現(xiàn)社區(qū)日間照料中心（養(yǎng)老驛站）的可持續(xù)經(jīng)營。

首先，日間照料中心（養(yǎng)老驛站）運(yùn)營需要引入大型品牌養(yǎng)老企業(yè)、具有豐富養(yǎng)老經(jīng)驗(yàn)的三甲醫(yī)院（例如復(fù)興醫(yī)院），以及極為重視用戶體驗(yàn)的大型IT企業(yè)連鎖經(jīng)營，大幅度提升居家養(yǎng)老的管理水平。但這些企業(yè)至少應(yīng)具有三大基本特征：一是承載著社會(huì)責(zé)任，創(chuàng)造社會(huì)福祉；二是不以盈利為目標(biāo)，兼顧社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益；三是公益性事業(yè)市場化運(yùn)作，具備自身造血功能。

其次，在日間照料中心（養(yǎng)老驛站）設(shè)立“養(yǎng)老管家”。養(yǎng)老管家接到老人的需求呼叫后,可以基于老人的預(yù)算、偏好、行為能力、位置、性格等因素匹配和推薦相應(yīng)的服務(wù)包。 例如,護(hù)理團(tuán)隊(duì)為慢性病老人制定了個(gè)性化的康復(fù)方案，通過一位養(yǎng)老管家連接主治醫(yī)師、健康管理師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科領(lǐng)域的專家協(xié)作照護(hù)。有了這個(gè)角色,可以增加老人對(duì)日間照料中心（養(yǎng)老驛站）的信任感、依賴感和歸宿感。

5． 構(gòu)建基于信息技術(shù)的現(xiàn)代化管理體系，助力居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提檔升級(jí)

對(duì)于居家養(yǎng)老的老人，特別是失能老人，持續(xù)性、綜合性以及一體化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)無疑是整個(gè)服務(wù)過程的關(guān)鍵。這就要求老人因健康狀況變化需在家庭、醫(yī)院、專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)等場域間轉(zhuǎn)移時(shí)，相應(yīng)的服務(wù)信息能夠在養(yǎng)老驛站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（家庭醫(yī)生）、三甲醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)共享。因此，建立居家養(yǎng)老老人的流轉(zhuǎn)機(jī)制和基于信息技術(shù)的現(xiàn)代管理體系，是解決當(dāng)前碎片化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不可或缺的基礎(chǔ)條件。

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同服務(wù)平臺(tái)可以使各社區(qū)衛(wèi)生中心（站）和社區(qū)日間照料中心（養(yǎng)老驛站）老年人的慢性病監(jiān)測、健康服務(wù)和生活服務(wù)等數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)老人需求信息迅速抓取、服務(wù)資源有效整合、服務(wù)供給迅捷匹配,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多樣化服務(wù)需求挖掘匹配、服務(wù)過程跟蹤、服務(wù)效果評(píng)估等,提供強(qiáng)有力的支撐。有利于實(shí)現(xiàn)老年人慢性病的連續(xù)性治療，節(jié)約醫(yī)護(hù)人員的看病時(shí)間，降低就醫(yī)成本。

居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)質(zhì)量全程追溯管理系統(tǒng)能夠根據(jù)每個(gè)老年人的狀況和需求下達(dá)不同的服務(wù)工單,及時(shí)有效地為居家養(yǎng)老的老年人提供匹配的健康管理和照護(hù)服務(wù), 使“人力做不到、人力做不好、人力不愿做”的多樣化服務(wù)和定制服務(wù)成為可能。

居家養(yǎng)老安全管理系統(tǒng)是以微電子、傳感器技術(shù)為代表的物聯(lián)網(wǎng)科技創(chuàng)新及應(yīng)用,可以實(shí)時(shí)監(jiān)控居家老年人各種體征數(shù)據(jù),遠(yuǎn)程跟蹤老年人的生活狀態(tài)，以保證老人的居家安全。

基于生理參數(shù)監(jiān)測設(shè)備和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程健康管理系統(tǒng),能夠提供及時(shí)的健康監(jiān)護(hù)和干預(yù),實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老老人的自我健康管理。

基于視訊和醫(yī)療傳感技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng),能夠有效增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的服務(wù)能力,實(shí)現(xiàn)老年人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng),有利于構(gòu)建覆蓋老人全生命周期的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

（三）建立第三方多元醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管機(jī)制

居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給側(cè)改革，是把覆蓋居家養(yǎng)老所有老年人的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)社會(huì)服務(wù)作為著力點(diǎn),整合和協(xié)調(diào)各種形式、各個(gè)層次的服務(wù)資源,實(shí)現(xiàn)供給與需求有效連接，進(jìn)而構(gòu)建居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)化服務(wù)體系。同時(shí)，政府應(yīng)建立以第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)為主的，多元評(píng)估主體共同參與的居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)估監(jiān)督體系，以滿足老年人日益多樣化、綜合化的長期照護(hù)服務(wù)需求。

1．建立居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的鑒定評(píng)估機(jī)制

制定統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),由第三方對(duì)老年人的生活狀況、身體狀況進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)估等級(jí)確立能否享受照護(hù)服務(wù)、照護(hù)等級(jí)或政府補(bǔ)貼額度。對(duì)于符合長期照護(hù)服務(wù)要求的老年人,制定一攬子照護(hù)計(jì)劃并提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。在服務(wù)方式上給予受照護(hù)者一定的選擇自由。建立“評(píng)估—配置—監(jiān)督—再評(píng)估”的動(dòng)態(tài)監(jiān)管制度。

2．建立居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)估制度

建立以第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)為主，多元評(píng)估主體共同參與的居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估監(jiān)督體系，利用統(tǒng)一的居家養(yǎng)老服務(wù)管理平臺(tái)，對(duì)服務(wù)企業(yè)和服務(wù)對(duì)象進(jìn)行全程跟蹤管理。從高度依賴人工服務(wù)與管理的傳統(tǒng)模式，轉(zhuǎn)換為依靠現(xiàn)代信息技術(shù)、智能技術(shù)、通信應(yīng)用技術(shù)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等高科技為支撐的現(xiàn)代化管理服務(wù)模式，確保居家養(yǎng)老服務(wù)管理更加科學(xué)、規(guī)范。

3． 建立居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的價(jià)格評(píng)估及監(jiān)管機(jī)制

養(yǎng)老服務(wù)事關(guān)多方主體利益，要遵循市場規(guī)律，形成服務(wù)價(jià)格的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，一方面要允許養(yǎng)老服務(wù)取得有償服務(wù)收益，獲得持續(xù)發(fā)展；另一方面要使有不同服務(wù)需求的老人可以選擇合理的服務(wù)層次，有可承受的價(jià)格的相應(yīng)項(xiàng)目。

4．推行基層政府（街道）養(yǎng)老服務(wù)績效評(píng)估制度

養(yǎng)老服務(wù)政策要增強(qiáng)執(zhí)行力，推行績效評(píng)估是一項(xiàng)必要措施。只有建立評(píng)估制度，才能在不同層級(jí)政府和職能部門之間傳遞壓力、激發(fā)動(dòng)力，也才能建立有效問責(zé)機(jī)制。在實(shí)踐中，養(yǎng)老服務(wù)績效評(píng)估還僅局限于個(gè)別地區(qū)，評(píng)估指標(biāo)和方法簡單粗放，評(píng)估主體和客體界限不清。下一步要從國家層面提出統(tǒng)一要求，將績效評(píng)估作為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的規(guī)定內(nèi)容，與各類政策、規(guī)劃的落實(shí)一并要求。

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