新疆維吾爾族女性宮頸癌終身一次篩查適宜起始年齡研究

寇 飛，閆小龍，韋玉潔，劉明珠，井明霞

·論著·

新疆維吾爾族女性宮頸癌終身一次篩查適宜起始年齡研究

寇 飛，閆小龍，韋玉潔，劉明珠，井明霞*

背景 新疆維吾爾族女性宮頸癌發(fā)病率及死亡率高于全國(guó)平均水平，且有不同于漢族的發(fā)病特點(diǎn)，其發(fā)病年齡明顯早于漢族。在實(shí)施人乳頭瘤病毒(HPV)DNA篩查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分維吾爾族女性僅終身篩查一次的現(xiàn)狀。目的 對(duì)宮頸癌終身一次HPV DNA篩查的不同起始年齡篩查方案進(jìn)行研究，探討在新疆維吾爾族女性開展宮頸癌篩查的適宜起始年齡。方法 采用2013—2016年收集的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，模擬一個(gè)10萬(wàn)人的新疆維吾爾族女性隊(duì)列，基于Markov模型的基本原理，在自然史的基礎(chǔ)上結(jié)合宮頸癌篩查方案，構(gòu)建Markov模型。根據(jù)既往研究獲得相關(guān)參數(shù)，代入Markov模型，以1年為循環(huán)周期，通過(guò)多次循環(huán)運(yùn)算，預(yù)測(cè)以30、35、40、45歲為篩查起始年齡女性接受終身一次篩查的發(fā)病例數(shù)、死亡例數(shù)。結(jié)果 篩查起始年齡為30、35、40、45歲的篩查方案宮頸癌的發(fā)病例數(shù)分別為967、1 005、1 027、1 044例，死亡例數(shù)分別為9、11、13、10例，與自然人群比較，發(fā)病率分別降低70.66%、69.51%、68.84%、68.32%，死亡率分別降低70.00%、63.33%、56.67%、66.67%。敏感性分析結(jié)果顯示，HPV DNA靈敏度、覆蓋率取不同的參數(shù)時(shí)，最優(yōu)的篩查適宜起始年齡均為30歲，Markov模型具有較好的穩(wěn)定性。結(jié)論 以30歲為新疆維吾爾族女性宮頸癌終身一次HPV DNA篩查的起始年齡，可有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

宮頸腫瘤；篩查；年齡；Markov鏈；維吾爾族

寇飛，閆小龍，韋玉潔，等.新疆維吾爾族女性宮頸癌終身一次篩查適宜起始年齡研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(14)：1675-1679.[www.chinagp.net]

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宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一,在世界范圍女性惡性腫瘤中，其發(fā)病率居第3位，在發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)尤為常見，甚至居第1位[1-3]。中國(guó)2012年宮頸癌發(fā)病率為62/10萬(wàn)，死亡率為30/10萬(wàn)[4]。新疆宮頸癌的發(fā)病率和死亡率高于全國(guó)平均水平，而維吾爾族女性的發(fā)病率及死亡率遠(yuǎn)高于本地區(qū)漢族、哈薩克族、蒙古族[5]。人乳頭瘤病毒(HPV)DNA檢測(cè)因其高靈敏度，2014年在新疆澤普、塔城等10個(gè)試點(diǎn)地區(qū)對(duì)35～59歲女性開展HPV DNA篩查，結(jié)果為陰性者間隔3年或5年進(jìn)行復(fù)查，但維吾爾族女性有不同于漢族的發(fā)病特點(diǎn)，發(fā)病年齡明顯早于漢族[5]；且在篩查實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，篩查結(jié)果陽(yáng)性或可疑患者重復(fù)篩查比例較低，篩查結(jié)果陰性者再次篩查的比例同樣較低，從而造成部分覆蓋人群終身篩查一次的現(xiàn)狀，但不同起始篩查年齡接受終身一次篩查的遠(yuǎn)期效果仍缺乏科學(xué)依據(jù)。因此，本文從流行病學(xué)角度探討對(duì)新疆維吾爾族女性進(jìn)行終身一次HPV DNA篩查的適宜起始年齡，以期為新疆維吾爾族女性宮頸癌篩查方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 Markov模型的原理 Markov模型的原理是，針對(duì)所研究的疾病，按其發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程分為幾個(gè)不同的健康狀態(tài)，并根據(jù)在一定時(shí)間內(nèi)各狀態(tài)間相互轉(zhuǎn)換的概率，結(jié)合每個(gè)狀態(tài)上的資源消耗以及健康效用值，通過(guò)多次循環(huán)運(yùn)算，估計(jì)出疾病發(fā)展的健康結(jié)局及費(fèi)用[6-10]。

1.2 宮頸癌自然史模型 在無(wú)干預(yù)措施時(shí)，宮頸癌自然發(fā)展過(guò)程可依次經(jīng)歷6個(gè)狀態(tài)：健康、HPV感染、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)1級(jí)、CIN 2/3級(jí)/原位癌(CIS)、宮頸癌、死亡。

1.3 不同起始年齡篩查方案的設(shè)置 新疆維吾爾族女性宮頸癌平均發(fā)病年齡為44.1歲[5]，癌前病變?cè)?0歲開始明顯增加，張媛媛[11]和帕提曼·米吉提[12]分別發(fā)現(xiàn)和田巴楚縣女性從30歲開始CIN發(fā)病率已明顯增加，墨玉縣女性CIN 2+級(jí)在31～35歲達(dá)到高峰；另外，30歲之前女性HPV感染率較高，且多數(shù)是一過(guò)性感染，該部分女性免疫力較強(qiáng)，機(jī)體可自動(dòng)清除HPV；同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，與30歲女性相比，25歲女性HPV DNA檢測(cè)次數(shù)增加，且極大增加了陰道鏡轉(zhuǎn)診次數(shù)[13]；據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)預(yù)期壽命為76.2歲[14]。因此本文分別以30、35、40、45歲為篩查起始年齡，每5年為一個(gè)年齡組，75歲為觀察終點(diǎn)。在宮頸癌自然史的基礎(chǔ)上，模擬宮頸癌的篩查過(guò)程，宮頸癌的篩查流程參照2014年新疆維吾爾自治區(qū)新策略及WHO“即篩即治”策略[15]。

1.4 Markov模型構(gòu)建 采用2013—2016年收集的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，模擬一個(gè)10萬(wàn)人的新疆維吾爾族女性隊(duì)列，基于Markov模型的基本原理，在自然史的基礎(chǔ)上結(jié)合宮頸癌篩查方案，構(gòu)建Markov模型。

筆者假設(shè)：(1)對(duì)篩查年篩查出的CIN 1級(jí)患者加密篩查，即篩查年的次年再篩查1次；(2)篩查出的CIN 2/3級(jí)/CIS，假設(shè)治療比例為50.00%，若進(jìn)行了治療，治療成功率為100.00%，治療成功后全部轉(zhuǎn)移到健康狀態(tài)，不考慮患者因接受治療而導(dǎo)致的不良后果，宮頸癌治療后仍停留在當(dāng)前狀態(tài)。初始概率來(lái)自新疆伽師縣夏普桃勒鄉(xiāng)普查結(jié)果[16]；HPV及CIN的進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)和維持原狀的轉(zhuǎn)移概率來(lái)自課題組前期計(jì)算結(jié)果，宮頸癌轉(zhuǎn)移概率、死亡率來(lái)自2014年新疆腫瘤登記報(bào)告[17],篩查技術(shù)的靈敏度來(lái)自新疆巴楚縣篩查研究[11],具體參數(shù)詳見表1。將上述參數(shù)代入Markov模型，以1年為循環(huán)周期，通過(guò)多次循環(huán)運(yùn)算，預(yù)測(cè)不同篩查起始年齡女性接受終身一次篩查的流行病學(xué)結(jié)果。

表1 Markov模型中采用的主要參數(shù)和取值

注：HPV=人乳頭瘤病毒，CIN=宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIS=原位癌；a該數(shù)據(jù)為30歲女性初始概率，35、40、45歲女性初始概率由此模擬獲得

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo)為實(shí)施不同篩查起始年齡方案后，宮頸癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)，宮頸癌發(fā)病率、死亡率及其下降比例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用TreeAge Pro 2011 v1.0.12.1軟件進(jìn)行Markov模型構(gòu)建，采用Excel 2007對(duì)部分參數(shù)的不確定性進(jìn)行敏感性分析，以增強(qiáng)本研究評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性。通過(guò)改變假設(shè)條件或改變參數(shù)的取值，觀測(cè)對(duì)被選方案評(píng)價(jià)結(jié)果的影響程度：若改變參數(shù)取值后不能引起優(yōu)選方案的評(píng)判結(jié)果，說(shuō)明模型具有較好的穩(wěn)定性；若改變某參數(shù)取值會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，說(shuō)明模型對(duì)該參數(shù)敏感性強(qiáng)，需慎重考慮。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)結(jié)果 自然人群比較，篩查起始年齡為30、35、40、45歲時(shí)，宮頸癌發(fā)病率分別降低70.66%、69.51%、68.84%、68.32%，死亡率分別降低70.00%、63.33%、56.67%、66.67%。篩查起始年齡為30歲時(shí)，宮頸癌發(fā)病率、死亡率降低最高(見表2)。

表2 不同篩查起始年齡的效果

Table 2 Effects of using four regimens of once-in-a-lifetime HPV DNA test for cervical cancer screening varied with different starting ages

篩查起始年齡發(fā)病例數(shù)死亡例數(shù)發(fā)病率降低(%)死亡率降低(%)自然人群329630--30歲967970.6670.0035歲10051169.5163.3340歲10271368.8456.6745歲10441068.3266.67

注：-為無(wú)此數(shù)值

2.2 敏感性分析 HPV DNA靈敏度、覆蓋率取不同的值時(shí)，最優(yōu)的篩查起始年齡均為30歲，Markov模型具有較好的穩(wěn)定性(見表3、4)。

表3 HPV DNA靈敏度對(duì)新疆維吾爾族女性宮頸癌篩查發(fā)病例數(shù)影響的敏感性分析(例)

Table 3 Sensitivity analysis of HPV-DNA test on the number of cervical cancer cases found in Xinjiang Uygur women who started cervical cancer screening at different ages

HPVDNA靈敏度(%)30歲35歲40歲45歲41.18101810421055104550.00101110361051106160.0099910271044105670.0098610181037105180.0097310091031104790.00960100010241042

表4 覆蓋率對(duì)新疆維吾爾族女性宮頸癌篩查發(fā)病例數(shù)影響的敏感性分析(例)

Table 4 Sensitivity analysis of the screening coverage on the number of cervical cancer cases found in Xinjiang Uygur women who started cervical cancer screening at different ages

覆蓋率(%)30歲35歲40歲45歲10.0029630531131730.0088891493494950.00147915231557158270.00207021232180221690.002662274128032849

3 討論

Markov模型是近年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較多的方法，特別適用于慢性病的研究，與決策樹分析比較，Markov模型更接近疾病發(fā)展的真實(shí)情況[18-19]。使用Markov模型進(jìn)行模擬具有現(xiàn)場(chǎng)研究所欠缺的優(yōu)點(diǎn)：(1)能充分利用多種來(lái)源的資料，如來(lái)自現(xiàn)場(chǎng)研究、腫瘤登記、Meta分析等；(2)節(jié)省人力和物力，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是檢驗(yàn)臨床效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但一次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅能評(píng)價(jià)一種方案，要評(píng)價(jià)多種篩查方案的遠(yuǎn)期效果，花費(fèi)的人力、物力和時(shí)間是不可估量的，通過(guò)模擬能從多方面資料獲取信息，模擬大規(guī)模人群的各種篩查方案，從中選擇較優(yōu)方案，極大節(jié)省了人力、物力和時(shí)間；(3)目前國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)各種篩查方案多是采用靈敏度、特異度、約登指數(shù)以及符合率等指標(biāo)評(píng)價(jià)短期效果[11-12，20]，遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)鮮有報(bào)道，而通過(guò)模擬可以得到篩查的遠(yuǎn)期效果，為選擇更有效的篩查方案提供參考依據(jù)。

新疆維吾爾族地區(qū)醫(yī)療資源有限，因此建議使用巴氏涂片和肉眼觀察檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行宮頸癌篩查，2014年國(guó)家在新疆10個(gè)試點(diǎn)縣實(shí)施了HPV DNA篩查新策略，有研究表明，使用靈敏度高、篩查間隔期較長(zhǎng)的方法相對(duì)于使用靈敏度低、篩查間隔較短的方法更有效，且費(fèi)用較低，HPV DNA篩查間隔是3年或5年[21]，也有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)與HPV DNA篩查比較，反復(fù)的細(xì)胞學(xué)篩查效果差,且花費(fèi)更多[22]，同時(shí)，維吾爾族農(nóng)村女性因不知道定期篩查的意義、經(jīng)濟(jì)困難等因素造成篩查結(jié)果陰性者再次篩查的比例很低[23]，因此本文模擬HPV DNA終身篩查一次方案的效果。

本研究顯示，40歲開始進(jìn)行篩查的效果較差，但也降低了宮頸癌發(fā)病率和死亡率；在30歲進(jìn)行篩查的效果最好，且終身一次篩查能大幅降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率，與徐赫等[7]研究結(jié)果一致。新疆維吾爾族女性在適宜的年齡開展宮頸癌的篩查是必要的，能有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，考慮到30歲前HPV的感染率高，但多數(shù)是一過(guò)性的，大部分可自動(dòng)清除，而新疆維吾爾族女性教育水平低而對(duì)HPV感染認(rèn)識(shí)不足，以及經(jīng)濟(jì)水平低下，過(guò)早HPV DNA檢測(cè)不僅會(huì)造成心理的恐慌，而且會(huì)帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此本研究建議在30歲開始宮頸癌篩查，以便能獲得更好的篩查效果。

本文敏感性分析顯示，覆蓋率對(duì)結(jié)果影響較大，有研究發(fā)現(xiàn)各國(guó)宮頸癌發(fā)病率與該國(guó)的宮頸癌篩查人群覆蓋率呈負(fù)相關(guān)[24]。本研究采用澤普縣宮頸癌篩查專干的建議，將覆蓋率設(shè)置為33.30%，高于姜淑清等[25]采用細(xì)胞學(xué)方法對(duì)新疆策勒縣篩查的覆蓋率(26.13%)，可能由于HPV DNA檢測(cè)能經(jīng)由女性自行采集陰道標(biāo)本，可改善該項(xiàng)檢查的覆蓋率,石菊芳[26]將中國(guó)農(nóng)村終身一次篩查覆蓋率設(shè)置為70%，提示目前新疆維吾爾族宮頸癌篩查覆蓋率較低，提高篩查的覆蓋率能有效降低宮頸癌的發(fā)生。

本研究假設(shè)CIN 2/3級(jí)/CIS治療成功率為100.00%，治療成功后全部轉(zhuǎn)移到健康狀態(tài)，且不考慮患者因接受治療而導(dǎo)致的不良后果，可能導(dǎo)致對(duì)各篩查方案篩查效果的過(guò)高估計(jì)；但上述假設(shè)在各篩查起始年齡的方案間均存在，因此對(duì)方案間的比較無(wú)明顯影響。值得注意的是，在制定篩查防治方案的過(guò)程中，結(jié)合篩查費(fèi)用及效用值進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，并根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況綜合分析，能得出更適宜的篩查策略。

作者貢獻(xiàn)：寇飛、井明霞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，并撰寫論文；寇飛、閆小龍、韋玉潔、劉明珠進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；井明霞進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Optimal Starting Age for Xinjiang Uygur Women Undergoing Once-in-a-lifetime HPV DNA Test for Cervical Cancer Screening

KOUFei,YANXiao-long,WEIYu-jie,LIUMing-zhu,JINGMing-xia*

DepartmentofPreventiveMedicine,ShiheziUniversitySchoolofMedicine,Shihezi832002,China*Correspondingauthor：JINGMing-xia，Professor；E-mail：mxjing@shzu.edu.cn

Background The incidence and mortality rates of cervical cancer are higher in Xinjiang Uygur women compared with the national average.Furthermore,cervical cancer in Xinjiang Uygur women presents different characteristics with younger onset age compared with it in the Han women.It was found that some of the Uygur women only undergo the human papillomavirus (HPV) DNA test for screening cervical cancer once during the lifetime.Objective To estimate the effects of regimens about once-in-a-lifetime HPV DNA test for cervical cancer screening with different starting ages in Xinjiang Uygur women,so as to predict the optimal age for these women undergoing the screening.Methods We constructed a Markov model with a simulated cohort of 100 000 Xinjiang Uygur women based on the data obtained from field surveys and references between 2013 and 2016,in combination with basic principles to construct the Markov model,cervical cancer natural history and screening regimens.The parameters used in the Markov model were from the previous relative studies,and the cycle was determined as 1 year.By repeated cycle operations,the effects of using four regimens of once-in-a-lifetime HPV DNA test for cervical cancer screening which varied with different screening starting ages (30,35,40 and 45) were predicted and compared.Results The number of cervical cancer cases were 967,1 005,1 027,1 044 and the number of deaths were 9,11,13,10 respectively in the starting age of 30,35,40 and 45 for cervical cancer screening.Compared with the natural population,the incidence and mortality rates of cervical cancer were all lower in women underwent the screening,specifically,the incidence rate of cervical cancer dropped by 70.66%,69.51%,68.84%,68.32%,respectively and the mortality rate of cervical cancer fell 70.00%,63.33%,56.67%,66.67%,respectively,in the females who started to screen cervical cancer at the age of 30,35,40 and 45.Sensitivity analysis found that the optimal starting age for screening the cervical cancer was 30 despite different parameters were taken as the sensitivity of HPV DNA test and coverage rate,and these proved that the model has good stability.Conclusion Thirty is the optimal starting age for cervical cancer screening,which reduce the incidence and mortality rates of cervical cancer effectively.

Uterine cervical neoplasms；Screening；Age；Markov chains；Uygur nationality

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)博士基金專項(xiàng)(2013BB015)

R 737.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.005

2016-12-10；

2017-03-22)

832002新疆石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系

*通信作者：井明霞，教授；E-mail：mxjing@shzu.edu.cn