電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的臨床應(yīng)用價值分析

陳夢君　　張麗燕　　曹成章　　羅鑫

[摘要] 目的 探討電視胸腔鏡在胸腔積液診斷與治療過程中的應(yīng)用價值。 方法 選取我院2014年6月～2016年6月間收治的行電視胸腔鏡手術(shù)的胸腔積液患者56例作為研究對象，所有患者經(jīng)氣管插管全麻后，在電視胸腔鏡的輔助下通過清除胸腔積液、活檢鉗鉗取胸膜組織，送病理檢查，結(jié)合其病理檢查結(jié)果，確定進(jìn)一步治療方案。 結(jié)果 56例不明原因胸腔積液的患者中，經(jīng)電視胸腔鏡診斷，確診53例，確診率為94.64%，引起胸腔積液的主要原因有肺部惡性腫瘤、肺部結(jié)核及一般的細(xì)菌感染，還有部分原因不明。經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療，所有炎性胸腔積液（包括結(jié)核性）患者均痊愈，且無復(fù)發(fā)；惡性腫瘤胸腔積液的患者化療后12例胸腔積液得以控制，仍有3例因患肺復(fù)張差需要長期留置胸腔引流管，隨訪期間的平均生存時間為（14.9±1.4）個月。 結(jié)論 采用電視胸腔鏡診斷胸腔積液的確診率高，并能在胸膜疾病的治療中發(fā)揮輔助作用，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 電視胸腔鏡；胸腔積液；診斷價值；治療方案

[中圖分類號] R561.305；R561.304 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）10-0039-03

Analaysis of the value of clinical application of video-assisted thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleural effusion

CHEN Mengjun ZHANG Liyan CAO Chengzhang LUO Xin

Department of Caridiothoracic Surgery， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

[Abstract] Objective To study the application value of video-assisted thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleural effusion. Methods A total of 56 patients with pleural effusion who were admitted to our hospital and were given video-assisted thoracoscopic surgery from June 2014 to June 2016 were selected as study subjects. All patients were given general anesthesia via tracheal intubation， the pleural tissue was collected by removal of pleural effusion and biopsy forceps， assisted by video-assisted thoracoscopy， and the tissue was sent for pathological examination. Combined with its pathological examination results， further treatment protocol was determined. Results Among 56 patients with pleural effusion of unknown reasons， 53 cases were diagnosed by video-assisted thoracoscopy， and the diagnosis rate was 94.64%. The main causes of pleural effusion were lung malignancy， pulmonary tuberculosis and general bacterial infection， with some unknown causes. All patients with inflammatory pleural effusion（including tuberculosis） were healed without any recurrence after video-assisted thoracoscopic surgery. After the patients with malignant pleural effusion were given chemotherapy， 12 cases of pleural effusion could be controlled， and there were still 3 cases in need of long-term indwelling of chest drainage tube due to pulmonary reexpansion. The mean survival time during follow-up was （14.9±1.4） months. Conclusion The diagnosis rate of video-assisted thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusion is high， and can play an assistive role in the treatment of pleural disease. It has the advantages of less trauma， less volume of bleeding， quick recovery and low incidence rate of complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Video-assisted thoracoscopy； Pleural effusion； Diagnostic value； Treatment protocol

胸腔積液是因創(chuàng)傷、感染、低蛋白血癥或者惡性腫瘤等多種因素引起的一種常見呼吸內(nèi)科疾病[1]。臨床上通過胸水檢查、液基細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢以及其他影像學(xué)手段可以對大多數(shù)患者的病因進(jìn)行明確判斷并制定治療措施。而部分臨床表現(xiàn)不典型，常規(guī)方法無法明確患病原因的患者很可能因治療延誤影響預(yù)后效果和生活質(zhì)量[2]。電視胸腔鏡作為一種微創(chuàng)診療技術(shù)，不僅可以在不明原因胸腔積液的診斷中發(fā)揮重要作用，而且能作為輔助手段應(yīng)用于患者的治療中。本文以我院2014年6月～2016年6月間收治的行電視胸腔鏡手術(shù)的胸腔積液患者56例作為研究對象，探討其對不明原因胸腔積液的診斷與治療作用。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年6月～2016年6月間收治的行電視胸腔鏡手術(shù)的胸腔積液患者56例作為研究對象，患者入院后經(jīng)胸腔穿刺抽液或其他影像學(xué)檢查證實，但通過常規(guī)胸水常規(guī)、細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、胸腔穿刺活檢等方法仍無法明確病因，且部分炎癥性胸腔積液炎癥情況通過內(nèi)科保守治療無法控制胸腔積液量及炎癥情況?；颊咧?，男37例，女19例，年齡32～83歲，平均（53.1±3.1）歲。其中，左側(cè)胸腔積液患者32例、右側(cè)胸腔積液患者21例、雙側(cè)胸腔積液患者3例?；颊卟〕?～85 d，平均（34.1±3.2）d，其中，大量積液患者9例，中量積液患者23例，少量積液患者7例，包裹性積液患者17例?；颊咭孕貝?、胸痛、咳嗽、氣促、發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)。

1.2方法

所有患者均采用電視胸腔鏡及其配套的非金屬軟性套管Trocar進(jìn)行胸腔積液的診斷與治療（其中，雙側(cè)胸腔積液選擇積液量較多側(cè)或已形成包裹積液側(cè)先行應(yīng)用電視胸腔鏡診治，對側(cè)應(yīng)用胸腔穿刺或閉式引流術(shù)治療）。術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能檢查，并行心臟彩超、心電圖檢查、血氣分析，保證其血液功能、心肺功能正常。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，鼓勵其進(jìn)行腹式呼吸，實現(xiàn)有效咳嗽和排痰，保持呼吸道通暢。結(jié)合持續(xù)低流量吸氧，減輕呼吸困難的癥狀。手術(shù)采取全身麻醉，雙腔氣管插管，患者取健側(cè)臥位，取腋中線第七肋間為腔鏡口，置入套管Trocar，吸凈觀察孔附近積液，根據(jù)胸腔內(nèi)情況、肺臟表面纖維板情況，決定行單純胸腔鏡手術(shù)或是輔助胸壁小切口。對肺表面無增厚纖維板的患者，可在胸腔鏡引導(dǎo)下于第四或者第五腋前線3 cm處為主操作口。炎癥性患者抽取胸腔積液行相關(guān)檢查，用吸引器吸干殘留的胸腔積液并分離粘連，辨清解剖結(jié)構(gòu)，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序?qū)π厍粌?nèi)的情況進(jìn)行觀察，重點觀察壁-臟層胸膜橫膈和縱隔。發(fā)現(xiàn)可疑病變時，在電視胸腔鏡的直視下取至少4～6塊組織送病理活檢。對肺表面纖維板有明顯增厚的患者，擴大切口，剝除纖維板，完成胸腔內(nèi)手術(shù)操作。根據(jù)患者的術(shù)中病理檢查結(jié)果，通過胸腔沖洗病灶滅活或者胸膜固定法對其進(jìn)行治療，炎性胸腔積液的患者可給予0.2%～0.3%的碘伏稀釋液及大量溫生理鹽水對胸腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，其中結(jié)核性胸腔積液可經(jīng)5%的碳酸氫鈉浸泡胸腔5 min后，給予抗結(jié)核治療；腫瘤性胸腔積液的患者可經(jīng)溫蒸餾水浸泡胸腔5 min后，將積液吸干凈，以60 mg順鉑行胸腔內(nèi)化療，并均勻噴撒滑石粉（2～4 g）消毒。出鏡前充分吸凈胸腔內(nèi)的液體和氣體，并在套管拔除之后，將胸腔引流管置入。術(shù)后合并明顯疼痛的患者可給予止痛處理。若連續(xù)3 d的引流量在100 mL以下，并經(jīng)胸片檢查證實肺復(fù)張，可以考慮拔管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用“n”“%”表示。

2 結(jié)果

56例不明原因胸腔積液的患者中，經(jīng)電視胸腔鏡診斷，確診53例，確診率為94.64%，引起胸腔積液的主要原因有肺部惡性腫瘤、肺部結(jié)核及一般的細(xì)菌感染，還有部分原因不明。其中肺炎旁積液所占比例最高，為41.07%（23/56）。見表1。經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療，所有炎性胸腔積液患者均痊愈，且經(jīng)門診隨訪未見復(fù)發(fā)情況；惡性腫瘤胸腔積液的患者化療后12例胸腔積液得以控制，仍有3例因患肺復(fù)張差需要長期留置胸腔引流管；且5例患者有發(fā)熱伴哮喘或者頭暈惡心等輕度不良反應(yīng)，考慮是滑石粉反應(yīng)，經(jīng)對癥治療后緩解，隨訪期間的平均生存時間為（14.9±1.4）個月。

3 討論

傳統(tǒng)胸腔積液診斷方法中，結(jié)核性胸膜炎因缺乏病原性依據(jù)確診比較困難，胸腔積液查找抗酸桿菌的陽性率一般低于20%，且結(jié)核菌的培養(yǎng)周期長，臨床應(yīng)用適用性不高；TB-DNA診斷則有較高的假陽性率[3]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，20%～30%的胸腔積液患者無法通過常規(guī)方法明確診斷[4]。電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展因其操作簡單、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟性好的優(yōu)點逐漸得到呼吸內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)可。

本文對56例不明原因的胸腔積液患者進(jìn)行電視胸腔鏡檢查后，94.64%患者確診，其優(yōu)勢在于診斷中可以達(dá)到閉式胸膜活檢無法到達(dá)的位置，對胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行更為有效的判斷。觀察電視胸腔鏡下胸腔積液的表現(xiàn)，可見惡性胸腔積液多以大小不一、分布不均的多發(fā)結(jié)節(jié)為主，大多表現(xiàn)為的結(jié)節(jié)，一般呈串珠狀或者菜花狀，有結(jié)節(jié)之間相互融合，粘連成團(tuán)塊的情況，也有部分患者表現(xiàn)為分布均勻的彌漫性小結(jié)節(jié)，外觀上與結(jié)核性胸膜炎接近，需要進(jìn)行鑒別[5]。除此之外，本文檢出的結(jié)核性胸膜炎積液、肺炎旁積液、非特異性炎癥性胸腔積液等都屬于炎性胸腔積液的范疇，結(jié)核性胸膜炎胸腔積液最為常見，其以胸膜腫脹、充血胸膜粘連為主要表現(xiàn)，在胸腔鏡下可以觀察到粟粒狀或者小結(jié)節(jié)狀的突起、干酪樣病變。非特異性炎癥引起的胸腔積液僅有1例，在鏡下可以觀察到較為光滑的胸膜，伴充血水腫表現(xiàn)，但未見結(jié)節(jié)和胸膜粘連情況[6]。有調(diào)查研究顯示，從胸水外觀等常規(guī)檢測項目對胸水性質(zhì)進(jìn)行判斷，46.5%的黃色胸水為良性，21%～30%的血性胸水為良性[7]，其根治的機會、效果較之惡性胸腔積液更高、更好。

電視胸腔鏡手術(shù)可以在直視下對胸膜腔的變化情況進(jìn)行觀察，并能對胸膜腔壁層進(jìn)行活檢，利用肺葉切除、胸壁纖維板剝脫、胸膜固定等技術(shù)對胸膜、肺膜疾病進(jìn)行診斷治療，效果顯著[8-9]。本文惡性胸腔積液患者行胸膜內(nèi)固定術(shù)治療后，惡性腫瘤患者惡病質(zhì)的發(fā)生得到顯著緩解，但整體效果差于炎性胸腔積液的患者，3例因患肺復(fù)張差需要長期留置胸腔引流管，且化療后的平均生存時間僅為（14.9±1.4）個月，炎性胸腔積液的患者經(jīng)治療后均痊愈且無復(fù)發(fā)。從術(shù)后不良反應(yīng)的角度進(jìn)行分析，惡性腫瘤胸腔積液的患者中有5例患者出現(xiàn)發(fā)熱伴哮喘或者頭暈惡心等輕度不良反應(yīng)，考慮是滑石粉反應(yīng)，有文獻(xiàn)報道，胸膜內(nèi)固定中滑石粉的應(yīng)用可能引起急性呼吸窘迫綜合征或者限制性肺通氣功能障礙，仇滔等[10]的研究中主張滑石粉的用量在2～5 g之間，與本文研究比較接近?？紤]惡性胸腔積液患者胸水產(chǎn)生迅速、控制困難的情況，長期抽液會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，惡病質(zhì)發(fā)生加速，電視胸腔鏡下精確診斷后，可以通過腫物電凝灼燒、化療藥物胸腔內(nèi)灌注與胸膜內(nèi)固定術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用控制胸腔積液[11-13]。王君等[14]、鄧修平等[15]的研究對治療后的患者進(jìn)行了為期1～19個月的隨訪，2例患者出現(xiàn)中少量包裹性胸腔積液，其余患者胸腔積液得到控制，也佐證了電視胸腔鏡手術(shù)對胸腔積液的治療效果。

綜上，采用電視胸腔鏡診斷胸腔積液的確診率高，并能在胸膜疾病的治療中發(fā)揮輔助作用，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-11）